1、2022-8-101肺部侵袭性真菌感染影像学诊断 许军概述w近年来,随着人口老龄化、器官移植免疫抑制剂的使用,肿瘤放化疗,造血干细胞移植,超广谱抗生素和多种抗生素联合使用,皮质类固醇激素的应用以及各种导管介入治疗等,侵袭性真菌感染(invasive funga lin fect ion,IFI)的发病率逐年上升,其中又以侵袭性肺部真菌感染(invasive pulmonary fungal infection,IPFI)最常见,大约占50%60%。更由于肺部真菌感染临床表现常无特异性,早期诊断困难,病情易被原发病掩盖,造成误诊、漏诊,而延误治疗;未经及时治疗的肺部真菌感染患者的病死率可高达30
2、%80%。因此正确而及时的判断肺部真菌感染是当前临床上迫切需要解决的问题。w是目前肺部疾病诊断最常用的手段，具有高的密度分辨率并且能消除肺部组织的重叠，能很好的显示病灶与周边组织的关系，在肺部真菌感染性疾病中的应用，可以更好的显示病灶和肺部血管及气管之间的关系，对肺部真菌感染的具有高度的敏感性，有晕征、枝果征及空气新月征等肺部真菌感染的主要特征性征象。2肺部真菌感染2022-8-1034一个简单问题一个简单问题w您认为下列哪种真菌是肺部真菌感染最主要病原菌？A 念珠菌 B 隐球菌C 曲霉菌 D 毛霉菌E 其他5中文文献的答案中文文献的答案地区时间人群诊断标准病原谱念珠菌曲霉菌隐球菌毛霉菌重庆一
3、院 00.103.6COPD 3次痰95.45%2.3%02.3%重庆中山 00.1-04.12住院2次痰97%3%00PUMCH 86-96住院*3次痰/血/肺79.5%11.8%0.78%3.9%长春01.1-04.6脑卒中3次痰90.7%3.11%6.13%0郑州98.203.2住院3次痰86.3%6.8%06.8%湖北96.10-00.12 肺癌3次痰100%海口02.8-03.8住院3次痰97.5%2.5%*符合上述条件者共符合上述条件者共127 例例(血培养阳性血培养阳性3 例例,肺部组织学检查阳性肺部组织学检查阳性6 例例,BALF 阳性阳性1例例,痰菌丝孢子阳性者痰菌丝孢子阳性
4、者42 例次例次,痰培养痰培养3 次阳性者次阳性者94例次例次)2022-8-106中文文献解读中文文献解读w多以3次痰培养阳性作为肺部真菌感染的判定标准。w按照这样标准，念珠菌第一位，其次是曲霉菌。w但是，如果把血培养/肺组织作为诊断标准的补充（PUMCH），念珠菌比例下降（100%-78.9%)，曲霉菌比例上升（011.8%）。2022-8-107英文文献（英文文献（SCI文献）的答案文献）的答案w1988年1997年，回顾性研究w肺部真菌感染（140例）诊断标准：胸部影像学下列任一条w 1.肺组织病理或培养阳性w 2.胸水或血培养阳性，无肺外感染证据w肺部真菌感染种类：w 曲霉菌57%，
5、隐球菌21%，念珠菌14%。Chen，et al.Chest 2001，1202022-8-108不同研究结论不同：差异在哪儿？不同研究结论不同：差异在哪儿？w采用的肺部真菌感染诊断标准不同中文：痰培养（3次）SCI文献：肺组织病理或培养阳性2022-8-109国内有病理证据的文献结果国内有病理证据的文献结果w 北京协和医院：1953年1993年3447例尸检85例深部真菌感染，其中70%（60/85）为肺部真菌感染，霉菌（毛霉菌曲霉菌）占85%，类酵母菌（念珠菌隐球菌）占15。w中国人民解放军总医院：1954年1991年2780例尸检深部真菌感染75例曲霉菌感染率最高53.49，其次是念珠菌
6、33.27%，新型隐球菌和毛霉菌各占6.98%和5.81%。杜斌等。中华医学杂志杜斌等。中华医学杂志 19961996，76(5)76(5)：352-354352-354；曾木英等。北京医学曾木英等。北京医学 19941994，16(1)16(1)：47-48 47-48 2022-8-1010有没有肺部真菌感染的统一诊断标准？w欧洲癌症研究和治疗侵袭性真菌感染协作组（EORTC）以及美国变态反应和感染性疾病协会真菌病研究组（MSG）在2002年颁布了深部真菌感染的诊断标准Clin Infect Dis 2004;34:7-14 2005年版在年版在http:/www.doctorfungus
7、.org首页下载首页下载2007年版正在修订中（年版正在修订中（Dr.Donnelly教授演讲）教授演讲）w中华内科杂志2005年也发表了“血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准”（中华内科杂志。2005，44(7)：554-556）w侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案草案)（中华内科杂志。2006，45(8)：697）w中华医学会结核和呼吸分会正在拟定“肺部真菌感染标准”2022-8-1011w2002年，欧洲癌症研究和治疗侵袭性真菌感染协作组（EORTC）和美国真菌病研究组（MSG）对癌症及造血干细胞移植患者的IFIs定义达成共识。w2
8、008年5月5日CID在线发表，EORTC/MSG对 IFD定义的修订。Clin Infect Dis,2002,34:7-14 Clin Infect Dis,2008,46 on line 2022-8-1012目前肺部真菌感染诊断标准的共同点w确诊定义：肺组织组织病理和/或组织培养w如无法确诊，则采取分级诊断I.确诊（proven）II.临床诊断（probable）III.拟诊（possible）2022-8-1013不考虑宿主因素及临床表现病理发现侵袭性真菌感染证据自感染部位（无菌部位）分离出致病真菌。2022-8-1014临床诊断宿主因素临床特征病原学2022-8-10151.中性粒
9、细胞减少：计数38或36，且存在下列任何一种易感因素：I.60天内出现过长期中性粒细胞减少（10天）II.30天内，曾使用过或正在使用强效免疫抑制剂III.IFI病史IV.患者同时患有艾滋病4.存在移植物抗宿主病（GVHD）的症状和体征；5.60天内使用类固醇激素（3周）。2022-8-1016w中性粒细胞减少：计数3周；w90d内接受其他T细胞免疫抑制剂治疗（例如：环孢菌素A、TNF-阻滞剂、特异性单克隆抗体、核苷类似物）w先天性严重免疫缺陷2022-8-1017w主要标准：CT光晕征、新月体征、肺实变区域内空洞影w次要标准：下呼吸道感染症状（咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难）；胸膜摩擦音；不符合
10、主要标准的肺部阴影；胸腔积液。2022-8-10181.删除“次要标准”2.肺部真菌病：CT结节影伴/不伴光晕征 新月体征 空洞影3.增加了“气管支气管真菌感染”的定义：支气管镜下发现溃疡、结节、伪膜、色斑或血痂。2022-8-1019w痰或BALF丝状真菌培养阳性；w鼻窦吸出物丝状真菌镜检或培养阳性；w痰或BALF丝状真菌、隐球菌镜检阳性；w血或CSF中隐球菌乳胶凝集试验阳性；wBALF、CSF1次或至少2次外周血半乳甘露聚糖抗原（）。2022-8-1020w直接证据:病理、镜检或培养w间接证据：真菌抗原（GM，-D-葡聚糖检测）。强调检测方法的标准化，推荐FDA推荐的试剂盒。2022-8-
11、1021拟诊（possible）拟诊拟诊宿主宿主因素因素临床临床特征特征病原学病原学2022-8-1022“临床诊断”范围增加 “拟诊”范围缩小“临床特征”更加严格 “病原学”内容增加2002年和2008年定义比较 肺部侵袭性真菌感染影像学表现“同影异病、同病异影同影异病、同病异影”在胸部十分常见在胸部十分常见“影像诊断影像诊断”从经验医学步入循证医学从经验医学步入循证医学“基本征象基本征象”是构成胸部疾病重要的元素是构成胸部疾病重要的元素 由终末细支气管和肺泡腔内病变形成的小由终末细支气管和肺泡腔内病变形成的小结节影与分支细线影构成的酷似春天的树结节影与分支细线影构成的酷似春天的树枝发芽状，
12、称枝发芽状，称“树芽征树芽征”（tree-in-bud）末梢细支气管扩张形成粘液栓末梢细支气管扩张形成粘液栓酷似酷似“树芽征树芽征”末梢细支气管与肺泡结核灶及播散末梢细支气管与肺泡结核灶及播散酷似酷似“树芽征树芽征”弥漫性肺小叶中心炎症弥漫性肺小叶中心炎症HE小叶间隔及小叶支气管周围浸润小叶间隔及小叶支气管周围浸润 末梢细支气管感染末梢细支气管感染HRCT与与HE病理切片图显示病理切片图显示“树芽征树芽征”“树芽征树芽征”：活动性肺结核支气管播散；泛细支气管炎：活动性肺结核支气管播散；泛细支气管炎 1、2、（正常同级别的肺动脉直径稍大于伴行的支气管内径）（正常同级别的肺动脉直径稍大于伴行的支气
13、管内径）背侧背侧 完全型完全型GGO：恶性占：恶性占71.4%（其他可能为腺瘤样增生等）（其他可能为腺瘤样增生等）混合型混合型GGO：恶性占：恶性占93.3%G G O G G O G G O G G O 炎症炎症炎症炎症；G G OG G OG G OG G O SARSSARSSARSSARSG G O G G O G G O G G O 炎症炎症炎症炎症；G G OG G OG G OG G O SARSSARSSARSSARS GGO-GGO-炎症炎症 GGO-SARS GGO-SARS 小叶性肺实变与节段性肺实变小叶性肺实变与节段性肺实变-均为肺结核均为肺结核 大叶性肺实变与支气管气
14、像大叶性肺实变与支气管气像大叶肺炎大叶肺炎VSVS干酪肺炎干酪肺炎 大叶性肺实变：肺结核大叶性肺实变：肺结核大叶干酪肺炎大叶干酪肺炎-虫蚀空洞虫蚀空洞 大叶性肺实变：大叶性肺炎与干酪肺炎混合的鉴别大叶性肺实变：大叶性肺炎与干酪肺炎混合的鉴别 支气管肺泡癌支气管肺泡癌-“肺炎型肺炎型”肺肺癌癌 肺肺CT发现小结节一定要测量大小，很有意义！发现小结节一定要测量大小，很有意义！注意：结节良、恶性的普遍规律与特殊情况注意：结节良、恶性的普遍规律与特殊情况 空洞（空洞（cavity）是肺内病变坏死液化，经引流）是肺内病变坏死液化，经引流支气管排除及气体进入而形成的透亮区支气管排除及气体进入而形成的透亮区
15、。空腔（空腔（air containing spaceair containing space）是肺内正）是肺内正常生理腔隙的病理性扩大。常生理腔隙的病理性扩大。空洞（空洞（cavitycavity）分型）分型 虫蚀样空洞（无壁空洞）虫蚀样空洞（无壁空洞）薄壁空洞（薄壁空洞（3mm）厚壁空洞（厚壁空洞（3mm）疾病：大叶干酪性肺炎疾病：大叶干酪性肺炎 疾病：继发型肺结核疾病：继发型肺结核 空腔病变空腔病变 胸膜下线胸膜下线表现为：表现为：间质性肺水肿间质性肺水肿肺小叶间隔增厚肺小叶间隔增厚 两肺弥漫蜂窝影两肺弥漫蜂窝影-肺淋巴管肌瘤病，均为女性肺淋巴管肌瘤病，均为女性 肺内空洞或空腔内的球形病
16、灶与洞壁之间肺内空洞或空腔内的球形病灶与洞壁之间形成的新月形透亮影称为形成的新月形透亮影称为“空气新月征空气新月征”。仰卧与俯卧位仰卧与俯卧位CT扫描，霉菌球始终处于近低位，空气新月征位于上方扫描，霉菌球始终处于近低位，空气新月征位于上方 “空气新月征空气新月征”也可见于肺结核病例，常伴有钙化，多不随体位而变动也可见于肺结核病例，常伴有钙化，多不随体位而变动 同同 影影 异异 病：案病：案 例例 晕轮征（晕轮征（halo sign）：）：是指结节周围环绕是指结节周围环绕的类环形的磨玻璃样密度影。的类环形的磨玻璃样密度影。通常代表肺出通常代表肺出血与水肿。一般是侵袭性真菌病的早期征象；血与水肿。
17、一般是侵袭性真菌病的早期征象；也可见于炎症、肿瘤与结核病等疾病中也可见于炎症、肿瘤与结核病等疾病中。霉菌球周围晕征霉菌球周围晕征 肺泡癌周围晕征肺泡癌周围晕征 霉菌球周围晕征霉菌球周围晕征 侵袭性肺曲霉菌病侵袭性肺曲霉菌病侵袭性肺曲霉菌感染w侵袭性肺曲霉菌感染（Invasive pulmonary aspergillosis，IPA）在免疫缺陷患者中具有较高的发病率和死亡率，尤其是粒细胞性白血病、移植术后和长期使用激素的患者，预后差，病死率达50%以上。wIPA的常见表现形式为多发或单发结节，多发为主要表现形式，且常为不同类型的结节混合存在。病理基础为真菌菌丝浸润和阻塞小和/或中等大小的肺动脉
18、，导致肺组织梗死。实变代表着肺叶、肺段或亚段范围的梗死。77侵袭性肺曲霉菌感染w侵袭性肺曲霉菌感染CT 征象 IPA病变早期（7d）较为特征的表现是结节周围伴有的晕征，病变多发为常见形式；当肺的坏死组织被出血或炎症组织包绕可出现病变内低密度征。IPA病变晚期表现为较为特征性空气半月征和空洞。2022-8-1078男，61 岁，粒细胞性白血病，侵袭性曲霉菌感染2022-8-1079图4.双肺上叶可见多发大小不等的类三角形实变影和小结节影，周围肺野内可见磨玻璃密度改变。图5.显示更多的病变周围磨玻璃密度改变，左肺上叶前段的病灶内可见半弧形空气半月征。图6，7 左肺上叶病灶内可见类圆形低密度改变,其
19、外上方可见半弧形空气半月征，增强扫描后低密度改变显示更加清晰.2022-8-10802022-8-10812022-8-1082肺隐球菌感染w肺隐球菌病(pulm onary cryptococco sis)是由新生隐球菌感染所引起的亚急性或慢性深部真菌病。近年来,由于广谱抗生素的大量使用、HIV感染、肿瘤的放疗和化疗、器官移植、糖皮质激素和免疫抑制剂使用的增加等使得真菌感染呈上升趋势。其中隐球菌病的发生率越来越高,近年国内外研究显示肺隐球菌感染仅次于曲霉菌感染。在国外己成为AIDS最常见并发症之一,也是AIDS患者死亡的首要原因。w临床表现:肺隐球菌病属于散发病,无明显地区和种族差异,成年男
20、性发病率较女性略高,儿童很少发病。肺隐球菌病的高危人群有:(1)A IDS患者(6%10%);(2)长期使用肾上腺皮质激素者;(3)器官移植者;(4)恶性肿瘤患者;(5)糖尿病患者;(6)结节病患者;(7)慢性肺部疾病者,如肺泡蛋白沉积症患者和慢性阻塞性肺疾病(COPD)等.83w根据临床表现的轻重缓急可以分为下列3种情况:(1)无症状:对于正常宿主,绝大多数的病例是在接受胸部X 线透视时偶然发现的,这些患者中大部分没有任何的临床症状。(2)慢性型:常为隐匿性起病,表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、夜间盗汗、气急、体重减轻、全身乏力和咯血。查体一般无阳性发现。(3)急性型:隐球菌性肺炎偶尔可表现为
21、急性的严重下呼吸道感染,导致急性呼吸衰竭(ARF),这种情况尤其多见于A IDS 患者,临床上表现为高热、显著的气促和低氧血症。与肺孢子菌性肺炎(PCP)十分相似。w肺隐球菌病CT征象：肺隐球菌病患者影像学表现多样,主要表现为:(1)单发或多发性结节;(2)肺实质浸润;(3)空洞改变;(4)弥漫混合性病变;(5)少数患者可表现为弥漫性粟粒状阴影.8491例PC患者肺部影像学病灶类型2022-8-108591例PC患者在胸部CT上的伴随征象情况2022-8-1086单发结节肿块2022-8-1087斑片浸润实变2022-8-1088混合病灶（大片渗出实变+结节）2022-8-1089多发空洞20
22、22-8-1090w镜检病理:肺隐球菌病可见局部肺泡结构消失，可见单核细胞、上皮样细胞和多核巨细胞组成的多个肉芽肿结构，在部分单核和多核巨细胞见吞噬隐球菌的菌体，隐球菌呈淡红色，卵圆形、球形、壁厚、荚膜不明显，部分聚集成堆。2022-8-10912022-8-1092肺隐球菌病:肺组织结构破坏，CT 检查右上肺近胸膜圆形实变病灶(A),HE 切片(B)、PAS 染色(C)和Grott 银染(D)均见巨噬细胞内和多核巨细胞内隐球菌孢子肺部念珠菌感染w发病机制：肺念珠菌病主要致病菌是白色念珠菌，常寄生于健康人体口腔、咽喉、上呼吸道及消化道。白色念珠菌属于条件致病菌，念珠菌感染与宿主免疫功能状态有明
23、显相关性。正常机体具有限制和消除念珠菌感染的防御功能，而免疫缺陷、长期大量使用激素及抗肿瘤药物导致免疫功能减退、滥用抗菌素导致菌群失调等，均可发生念珠菌感染。w病理特点:。肺念珠菌感染的基本病理变化为肺实质的化脓性炎症。病变特点初期是多核白细胞为主的炎细胞浸润，后期则以巨噬细胞反应为主，病灶内常见组织坏死、液化。由于病原菌的扩散和繁殖因适当的炎症反应而被局限在小叶范围内，可累及多个小叶，故常见支气管周围性灶状肺炎。部分免疫力极度低下者，由于自细胞的吞噬及游走功能抑制，肺内念珠菌生长旺盛，炎症反应轻微，肺组织破坏严重。w影像学表现：根据患者的影像学表现将其分为三种类型：肺炎型，支气管炎型和血行播
24、散型。CT 表现缺乏特异性，主要表现为肺叶或肺段的磨玻璃样改变或实变影，多分布在两肺，伴随有支气管壁增厚、“树芽征”及两下肺结节影等影像改变。其中磨玻璃与实变影最常见，主要病理改变是支气管肺炎，与杆菌及病毒感染引起的改变很难鉴别。2022-8-1094图1两下肺纹理增多、增粗、模糊间有斑点状影。图2两上肺实变影，右上肺实变灶内见多发囊样影。图3两肺内均可见小片状影，同时见肺纹理改变。图4与图3为同一病例，纵隔窗见肺内病变伴胸膜改变。2022-8-10952022-8-1096图2 男,41岁,活体原位肝移植术后10 d肺部 白色念珠菌感染,CT示两肺上叶多发斑片样磨玻璃影(2A),两肺下叶实变
25、影,内见支气管充气征(2B)。图3 男,49岁,原位肝移植术后3个月肺部白色念珠菌感染,CT表现为两肺弥漫性粟粒性小结节影及散在斑片样磨玻璃影2022-8-1097图5 小叶实变型组织学(HE 100)示肺泡内炎性液体渗出。图6 叶段实变型组织学(HE 100)示肺内大片梗死灶 图7 结节型组织学(HE100)示肉芽肿形成 图8 磨玻璃型组织学(HE 100)示肺泡内炎性液体渗出,肺泡壁炎性细胞增生 图9 12 依次为上述类型(PAS 400)显示的念珠菌孢子及菌丝肺组织胞浆菌感染w组织胞浆菌病（histoplasmsois,PH)是夹膜组织胞浆菌所引起的深部真菌感染。主要流行于温带地区,经呼
26、吸道感染,而禽类则是该病的主要传染源,人通过接触禽类的排泄物而致病。夹膜组织胞浆菌的分生抱子及菌丝体片段被吸入后,多数被机体非特异防御机制消灭;少数未能消灭,转化为酵母型并大量繁殖致病。本病好发于免疫功能低下者,在人类免疫缺陷病毒(HW)感染者中,合并肺HP 尤为多见。w镜下病理：病理常表现为多种多样的肉芽肿性炎症，可见肺组织内纤维组织增生其间伴淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润，肺泡腔内易见组织细胞，呈泡沫样，组织细胞胞体肥大，胞质内可见大小不一的体积较小的微小球状物。无症状者常表现为孤立结节，也可为多发结节，数月后可钙化，常伴肺门和纵隔淋巴结钙化。982022-8-109938 岁男性患者右
27、下肺肿块周围可见毛刺状影(A)，切除肺门淋巴结内可见坏死组织，未见多核巨细胞形成，巨噬细胞内见大量小圆形红染组织胞浆菌孢子(B)，PAS(C)与Grott 银染色(D)见巨细胞内孢子呈阳性反应wH P 分型较多,可分为美洲型和非洲型;也可分为无症状型、急性肺型、播散型和慢性肺型;或分为原发肺型、播散型、局灶型、慢性肺型、纵隔肉芽肿和纤维化型及非洲型;但通常分为局限性(原发性)和播散性两大类。播散性系其中较危重的一型,除有急性症状外,尚出现口咽、鼻咽及喉部粘膜溃疡、全身淋巴结肿大、进行性肝脾肿大、骨髓功能受抑制、胃肠道溃疡、出血、穿孔、吸收不良等。该型以儿童多见,若治疗不及时,死亡率较高。wHP
28、影像学特征：本病在胸部X 线平片上多表现为两肺多发性散在病灶,大小不一,或呈边缘模糊的肺炎改变,或呈边缘较清的结节状,有时呈现团块状的组织胞浆菌瘤。病灶内可见斑点状或环状钙化,中心坏死区可形成空洞。肺门淋巴结可累及增大。部分病人有胸腔积液。晚期可呈典型的均一粟粒性钙化表现。CT表现：1、病灶可单发或多发,多位于两肺的中上叶。2、病灶可呈肺炎样或结节状,并可混合存在。即使是结节状病灶,其周围有时也可见磨玻璃晕圈。产生此征的原因可能是病变仍处于活动期,肺泡内有出血。因为在钙化灶内,组织胞浆菌酵母型可潜伏存活10年之久。所以即使是钙化也必须随访半年以上。3、钙化多见。4、增强后强化不明显。女，63岁 术前诊断:右下肺占位2022-8-10101A.肺窗示团块状高密度影，见分叶，边缘见毛刺B.纵隔窗示稍高密度影，密度不均，内见空洞C.镜下见肉芽肿结构，另见大量多核巨细胞，胞浆内见大小较一致，空泡状改变（400）2022-8-10102图4A-C，患者，男，47岁，术前诊断右肺肺炎，A,肺窗示团块状高密度影及片状渗出影B.纵隔窗示高密度影，密度不均C.增强扫描强化不明显。图5A-C，患者，女，52岁，术前诊断，左下肺癌A.肺窗示团块状高密度影，见分叶，边缘见毛刺B.纵隔窗示稍高密度影，密度不均，其内见空气支气管征C.镜下见大量多核巨细胞等组成的肉芽肿结构（400）
