1、第五章 四 诊 八 纲 第一节 四 诊四诊即望、闻、问、切四种诊察疾病的方法，是搜集临床资料的主要方法。第一节第一节 望望 诊诊 内容内容：望神、色、形态、头颈、五官、皮肤、排泄物与分泌物、小儿食指络脉一、望望 神神（有神、无神、假神）神，人体生命活动总的外在表现，（精神、意识及思维活动）n1、有神或得神：病人神志不乱，两眼灵活，明亮有神，语言清楚，声音宏亮，为“有神”或“得神”，表示正气未伤，脏腑功能未衰，疾病轻浅，预后好，多属实证、热证、阳证。n2、失神或无神：病人精神萎靡，目光晦暗，反应迟钝，语言无力，声音低微，表示正气已伤，病势较重，多属虚证、寒证、阴证。见于重病及慢性病。或见神志昏迷
2、、谵语、手足躁动，属阳证、热证、实证，但正气已伤，邪气过盛，病邪深入，预后不良。n3、假神：危重、久病患者精神突然好转的假象。戴阳证、除中。n4、少神n二、望望 色色（五色诊病）n正常人面色红黄隐隐，明润含蓄。n五色主病：五色主病：n青色青色：主寒证、痛证、瘀血、惊风。为气血不通，脉络阻滞所致。n赤色赤色：主热证。满面通红，多是实热；若两颧绯红，多为阴虚火旺之虚热。n黄色黄色：主虚证，湿证。多为脾虚而水湿不化，或皮肤缺少气血之充养。若面目鲜黄为阳黄，多属湿热；面目暗黄为阴黄，多属寒湿；面色淡黄、枯槁无泽为萎黄，多为脾胃虚弱，营血不足；面色黄胖多为气血虚而内有湿。n白色白色：主虚证，寒证，失血证
3、。若面色苍白而虚浮多气虚；面色苍白而枯槁多为血虚。n黑色黑色：主肾虚，寒证，水饮证，瘀血证。常为久病、重病、阳气虚n三、望形态n望形态 外形与五脏相应，一般地说，五脏强壮，外形也强壮；五脏衰弱的外形也衰弱。n 1.体形结实，肌肉充实，皮肤润泽，表示体格强壮，正气充盛；形体瘦弱，肌肉瘦削，皮肤枯燥，表示衰弱，正气不足。n 2.形体肥胖，气短无力，多为脾虚有痰湿。n 3.形体消瘦，多为阴虚有火。n 4.手足屈伸困难或肿胀，多为风寒湿痹。n 5.抽搐、痉挛、多是肝风。n 6.足膝软弱无力，行动不灵，多为痿证。n 7.一侧手足举动不遂，多为中风 n四、望头与五官n五、望皮肤n六、望 舌n一、舌与脏腑的
4、关系（看图）舌与脏腑的关系（看图）n二、舌诊的方法及注意事项（染苔）二、舌诊的方法及注意事项（染苔）n三、舌诊的内容三、舌诊的内容n1.舌质：是指舌的本体，主要观察其色，形，态三方面。n 正常舌质为色泽淡红，含蓄荣润，胖瘦老嫩适中，运动灵活自如，表示气血充足。见于健康人，也可见于外感初起或内伤病情轻浅者。n（1）舌色n 淡舌：舌色较正常浅淡，主虚证、寒证，多见于血虚，为阳气衰弱、气血不足象。色淡而胖嫩为虚寒；胖嫩而边有齿痕为气虚、阳虚。n 红舌：舌色较正常深，呈鲜红色，主热证，多为里热实证。舌尖红是心火上炎；舌边红为肝胆有热；红而干为热伤津液或阴虚火旺。n 绛舌：舌色深红，为热盛，多为邪热深入
5、营分、血分或阴虚火旺。n红、绛舌颜色越深，表明热邪越重。n 瘀斑舌：舌上有青紫色之瘀点或斑点，多为内有瘀血蓄积。n 青紫舌：全舌舌质呈现青紫，或为热极，或为寒证。舌质绛紫色深而干燥为热极，温热病者为病邪传入营分、血分；舌质淡黄紫或青紫而滑润者为阴寒证。n（2）舌形：观察舌质的老嫩、胖瘦、芒刺、裂纹等。n 老嫩：“老”即指舌质纹理粗糙，形色坚敛，多属实证、热证：“嫩”指舌质纹理细腻，形色浮嫩，多属虚证或虚寒证。n 胖瘦：“胖”指舌体胖大、肿胀，多与水湿停留有关。舌质淡而胖，舌边有齿痕者，多属脾虚或肾阳虚、水湿停留；舌质红而肿胀，多属湿热内蕴或热毒亢盛。“瘦”指舌体瘦小而薄，多属虚证。舌质淡而舌形
6、瘦者，多为气血不足；舌质红绛而舌形瘦者，多属阴虚内热。n 芒刺：舌乳头增生、肥大，突起如刺，多属热邪亢盛。热邪越重，芒刺越大、越多。临床上芒刺多见于舌尖与舌边，舌尖芒刺多属肝胆热盛。n 裂纹：舌体上有多种纵行或横行的裂沟或皱纹，多由于粘膜萎缩而形成。裂纹舌可见于少数正常人。舌质红绛而有裂纹者多属热盛；舌质淡而有裂纹者多属气阴不足。n（3）舌态：观察舌体有无震颤、歪斜、痿软、强硬等。n 震颤：舌体不自主地颤抖，多属气血两虚或肝风内动。n 歪斜：舌体偏歪于一侧，多为中风偏瘫或中风先兆。n 痿软：舌体伸卷无力，多因气血俱虚筋脉失养所致。n 强硬：舌体不柔和，屈伸不利，甚或不能转动，多属高热伤津，邪热
7、炽盛，或为中风的征兆。n 2.舌苔：舌苔是胃之生气所现。章虚谷曰：“舌苔由胃中生气以现，而胃气由心脾发生，故无病之人，常有薄苔，是胃中之生气，如地上之微草也，若不毛之地，则土无生气矣”。吴坤安说：“舌之有苔，犹地之有苔。地之苔，湿气上泛而生；舌之苔，胃蒸脾湿上潮而生，故曰苔。”现代医家认为舌苔的形成，主要为丝状乳头之分化。丝状乳头之末梢分化成角化树，在角化树分枝的空隙中，常填有脱落的角化上皮、唾液、细菌、食物碎屑及渗出的白细胞等，组成正常的舌苔。正常的舌苔为薄白一层，白苔嫩而不厚，干湿适中，不滑不燥。观察舌苔内容为苔的颜色、厚薄及润燥。n（1）苔色：有白苔、黄苔、灰苔、黑苔等。n 白苔 白苔是
8、临床上最常见的，其它颜色的苔可以认为是白苔基础上转化而形成的。白苔一般属肺，主表证、寒证，但临床上也有里证、热证而见白苔者。如薄白而润为风寒；薄白而燥为风热；寒湿之里证可见白而厚腻之苔。n 黄苔 有淡黄、嫩黄、深黄、焦黄等不同。一般说，黄苔的颜色越深，则热邪越重。淡黄为微热；嫩黄热较重；深黄热更重；焦黄则为热结；黄而干为热伤津；黄而腻则为湿热。n 灰黑苔 多主热证，亦有寒湿或虚寒证。舌苔灰黑而干，为热盛伤津；舌苔灰黑而湿润，多属阳虚寒盛。灰黑苔多见于疾病比较严重的阶段。n n（2）厚薄：有薄苔、厚苔、少苔、无苔。n薄苔多为疾病初起，病邪在表，病情较轻；厚苔多示病邪较盛，并已传里；或有胃肠积滞；
9、或有痰湿。苔愈厚表示邪越盛，病情愈重。但舌苔的形成，反映了胃气的有无，舌苔虽厚，说明胃气尚存的一面，而少苔常表示机体正气不足，无苔则是胃气大虚，缺乏生发之机。舌面上有不规则的舌苔剥脱，剥脱处光滑无苔，称为花剥苔，多属胃的气阴不足，若兼有腻苔则表示痰湿未化而正气已伤。n（3）润燥：反映体内津液的情况。正常舌苔不干不湿，无苔干燥为体内津液已耗，外感病多为燥热伤津，内伤病多为阴虚津液不足；舌苔湿润表明津液未伤，而苔面水份过多伸舌欲下滴，称为滑苔，则示体内有湿停留。n腻苔：苔质致密、细腻如一层混浊光滑的粘液覆盖于舌面，不易擦去，多属痰湿内盛。n腐苔：苔质疏松如豆腐渣，堆于舌面，易于擦去，多为实热蒸化胃
10、中食浊，为胃中宿食化腐的表现。n n（3）舌象变化的临床意义：n 舌象的变化能够反映疾病的轻重和进退：如舌质淡红，舌苔白、薄、润均为病情较轻；舌质红绛、青紫、舌苔黄厚，灰黑，或光滑无苔，均为病情较严重；淡白舌多属于慢性疾病，病情变化慢，病程较长，如贫血，蛋白质缺乏或肾上腺皮质机能不全等；红绛舌多见于发热，脱水，水液平衡失调等，如烧伤患者，创面越大，伤热越重，则舌质变红越快越明显，如并发败血症则舌质多红绛干枯，肝硬化病人若原为淡红舌，薄白苔或薄黄苔，一旦转为红绛光剥，常表示肝功能恶化；急性阑尾炎多见腻苔，在治疗过程中厚腻苔转为薄白苔，多是病情好转，但如疼痛减轻而腻苔不退，则表示病情未减，甚至可能
11、增剧。n 舌象的变化对某些疾病的诊断有一定的意义：绿脓杆菌性败血症，多见舌光剥无苔，而链球菌、葡萄球菌性败血症，则多黄苔；重症感染性疾病，恶性肿瘤，甲状腺机能亢进，严重的肺、肝、肾等实质脏器疾病，常见舌质红绛，舌体瘦小，舌干而有裂纹等阴虚舌象，有的舌苔光剥舌边尖有红刺，后期则舌面光滑如镜、重症肝炎患者，舌质多红绛，干枯少津，病情恶化时更明显，舌苔多厚腻或燥，色黄或黑，有时也可见光剥无苔；肿瘤患者晚期出现红而光亮的舌象。二、闻 诊n（一）闻声音n1.发声：发声重浊，声高而粗，多属实证；发声轻清，低微细弱，多属虚证。小儿阵发惊呼，发声尖锐多为惊风。n2.语音：声高有力，前轻后重，多为外感病；声音低
12、怯，前重后轻，多为内伤。说话多而声音有力，多属实热；说话少而声音低微，或说话断续不接，多属虚寒。说话声高有力，但语无伦次，神志不清，为“谵语”属实证；发音无力或不接续，语言重复，神疲不力，为郑“声”，属虚语；自言自语，见人便停目，为“独语”，属心力不足。语言塞涩多为中风。n3.呼吸：呼吸气粗或喘多属热属实，呼吸气微 n4.咳嗽：咳声重浊声粗，多属实证；咳声无力，多属虚证；干咳阵阵而无痰为燥咳；咳时痰声辘辘，多为痰湿咳嗽。n5.呃逆：呃声高而短，且响亮有力，多属实热；低而长，且微弱无力，多属虚寒。n（2）嗅气味n主要是嗅病人口气，汗气，痰涕及大、小便的气味等。口臭，多为肺胃有热，或有龋齿；或口腔
13、不洁；口出酸臭味，多是胃有宿食，消化不良；口出腐臭气，多是牙疳，或有内痈。咳吐浊痰脓血，有腥臭味，多是肺痈。n汗有臭秽气味，为瘟疫；汗有腥膻气味为风湿热久蕴于肌肤。n鼻出臭气，经常流浊涕为鼻渊证。大便酸臭，秽臭为肠中积热；气味腥臭多属寒。小便臊臭，多为湿热。三、问 诊n(1)问寒热：恶寒、发热常是某些疾病的主要表现，注意有无恶寒、发热、时间、发作特点和恶寒发热的关系及轻重。n恶寒发热同时并见，多为表证或半表半里证。n恶寒重，发热轻，多为表寒证；n发热重，恶寒轻，多为表热证；n恶寒与发热交替出现，称寒热往来，多为半表半里证。n发热不恶寒，多为里热证。n高热、口渴，尿赤，便秘，为里实热证；n久病潮
14、热，五心烦热，骨蒸劳热，多为阴虚内热证。n畏寒不发热，怕冷，手足发凉，体温低，为阳虚里寒证。n(2)问汗：注意有汗、无汗、出汗时间，发汗部位，出汗多少及特点。n外感病发热恶寒而有汗者，为表虚证；发热恶寒而无汗者为表实证。高热大汗出而不恶寒者为里热盛。n日间经常出汗，活动后更甚，汗后自觉发凉，气短乏力，称为自汗，多为气虚阳虚；入睡后出汗，醒来汗止，称盗汗，多属阴虚。n出汗局限于头部，可见于热不得外泄，郁蒸于上的湿热证；半身出汗、多属气血运行不周。n全身汗出，大汗淋漓不止并见身凉肢冷，属阳气欲绝的“亡阳证”。n(3)问饮食n注意询问是否口渴，饮水多少，食欲食量，喜冷喜热，以及口中异常味觉及气味等。
15、n口渴与饮水：n口渴多饮，且喜冷饮，属实热、n口不渴不喜饮，或喜热饮，多属虚寒证；n口渴不喜饮，多为湿热；n口干咽燥但饮水不多，多属阴虚内热。n食欲与进食：n食欲减退，久病多为脾胃虚弱，新病多为伤食、食滞、或外感夹湿而致脾胃气滞；n食欲亢进，多食善饥，属胃火亢盛；n饥而不食，多属胃阴不足。n病中能食是胃气未伤预后较好；病中食量渐增，为胃气渐复，病虽重也有转机。n口中异常味觉和气味：n口苦 多见于热证，特别常见于肝胆郁热；n口酸腐 多属胃肠积滞；n口淡无味 为脾虚湿盛；n口咸 多属肾虚；n口有臭味多属胃火炽盛。n（4）问大小便n大便：问排便次数，时间，粪便性状及伴随症状。n便秘：便次减少，排便困
16、难，粪便量少，干燥而坚硬。新病便秘，腹满胀痛，多属实证、热证；久病，老人或产妇便秘，大便难解，多属津亏血少或气阴两虚。n腹泻：便次多，粪便稀软不成形。多为脾胃虚寒。黎明即泻，多属脾肾阳虚；泄泻如水，为水湿下注；泄下如喷射状，肛门灼热，为湿热泻；大便脓血，里急后重，为痢疾，多属大肠湿热；大便色黑，为内有瘀血；便血鲜红，肛门肿痛，为血热；便色暗红，面黄乏力，为脾不统血。n小便：问小便色、量、次数和伴随症状。n小便短赤：小便量少，色黄而热，多属热证；小便短少，不热，可见于汗吐、下后或其它原因所致津液耗伤。n小便清长；小便量多而色清，多属虚寒证，也可见于消渴证。n小便频数不禁或遗尿；多属气虚或肾气不固
17、。n尿痛或尿频尿急：多属膀胱湿热，或伴尿血、砂石则为淋症。n排尿困难：点滴而出为癃证，小便闭寒不通无尿为闭证，突然发生癃闭，点滴外流，尿味臭，兼有小腹胀痛或发热，属实证；尿量逐渐减少，甚至无尿，伴腰酸肢冷。面色光白，属虚证。n（5）问疼痛及不适：n部位：头、身、胸、胁、腹、少腹、腰、关节等不同部位的疼痛或不适反应不同脏器的病变。n头痛，以后头部、枕部为重，连及项背，为太阳经病；前额疼痛连及眉棱骨为阳明经病颞侧头痛、偏头痛，为少阳经病，巅顶痛牵引头角，为厥阴经病。n身痛、全身酸痛，发热恶寒，多属外感，久病身痛，多属气血不足。n胸痛，伴发热咳喘，咳痰多为肺热；久病胸痛反复发作，多为胸阳不振，夹有气
18、血痰饮瘀阻。n胁痛，属少阳证，或为肝气郁结。n上腹（胃脘）疼痛，多为脾胃病或食滞。n腹痛 多为肠病、虫积、或大便秘结。n少腹疼痛，多为肝脉郁滞，或为疝气，肠痈，妇科疾病。n腰痛 多属肾虚。n关节疼痛 多为病邪阴于经脉。n性质与程度：n游走疼痛，多为病邪阻于经脉。n沉重、酸困、肿胀、多为湿证、n冷痛、怕凉，痛剧，多为寒证；n热痛，怕热，红肿，多为热证；n疼痛胀满，持续不解，多为实证；n隐痛、绵绵痛，时痛时止,多为虚证；n窜痛、胀痛、时重时轻，多属气滞；n刺痛、剧痛、痛有定处，持续痛，多属血瘀。n一般说，暴痛多实，久痛多虚。n疼痛拒按为实证；喜按为虚证。n喜温为寒证；喜凉为热证。n食后胀痛加重为实
19、证；食后疼痛缓解为虚证。n（7）问睡眠情况：询问睡眠多少，深浅及伴见症状。n难以入睡，睡而易醒以及多梦等，多属心阴不足，心阳不藏，或心肾不交；夜睡不安，心烦而易醒，口舌生疮，舌尖红赤为心火亢盛，梦中惊呼多为胆气虚或胃热。n睡意很浓，常不自主的入睡称为嗜唾，多为气虚、阳虚，或湿困于脾，清阳不升，重病患者的嗜唾多为危象；热性病患者的昏睡，多为热入心包。n（8）问妇女经带胎产：询问月经初潮年龄、停经年龄及周期。月经的量、质、色泽及行经的天数，月经时伴见有症状。已婚妇女询问胎产情况，末次月经日期。n月经推迟；经血色暗，有血块，伴痛经，多属血瘀或寒证；经量少，色淡，多为血虚；经量多而色淡，多为气虚。n月
20、经先后无定期：多伴有痛经、或经前乳房发胀，属肝郁气滞。n月经不来潮：先分别是有孕还是闭经。闭经可有血枯，血瘀，血痨及肝气郁结。如行经突然停止，应询问有无受寒或郁怒太过。n白带：询问白带的量、色和气味等。白带量多，清稀，色白，少臭或有腥味多属虚寒；白带量多，粘稠，色黄，臭秽，多属湿热。第四节 切 诊*按按 诊诊*脉脉 诊诊一、脉象形成的原理及其临床意义 1、与脏腑气血密切相关 2、判断疾病的病位、性质和邪正盛衰，推断疾病的进退与预后二、诊脉的部位及其方法 1、左寸候心、关肝、尺肾；右寸候肺、关脾、尺肾 2、切脉时让病人取坐位或仰卧位，伸出手臂置于心脏近于同一水平，手掌向上，前臂放平，以使血流通顺
21、。注意桡动脉解剖位置的差异。切脉时运用三种指力，“举”“寻”“按”。三、正常脉象（一息四至）:不浮不沉。不大不小，不强不弱，不快不慢，均匀和缓，节律整齐。注意内外因素对脉象的影响：如小儿脉较成人脉软而数，妇女数较男子脉细弱而略数，胖人脉较瘦人脉沉。夏天脉较洪大，冬天脉较沉小。剧烈运动后脉洪数，酒后脉数，精神刺激和某些药物也可引起脉象的暂时变化。四、常见病脉与主病 浮脉：轻取即得，重按反觉稍减。主表证、虚证 沉脉：轻取不显，重按始得。主里证 迟脉：一息不足四至。主寒证 数脉：一息六至以上。主热证 虚脉：举按均无力。主虚证 实脉：三部脉举按均有力。主实证 滑脉：脉来流利圆滑，如盘滚珠，主痰饮、食积
22、、实热。涩脉：脉来涩滞不畅，如刀刮竹，主精亏血少、气滞血瘀、夹食 夹痰 洪脉：脉形宽大，来盛去衰。主热盛 细脉：脉形细如线，脉形窄，波动小。主气血两虚、诸虚劳损、湿证 濡脉：浮小而软，举之有余，按之渐无。主虚证、湿证 弦脉：脉挺直而长，如按弓弦。主肝胆病、痰饮、痛证、疟疾 紧脉：脉来绷急，应指有力，如绳索绞转，脉的张力大，脉跳有力。主寒证，痛证及宿食。代脉：脉来一止，止有定数，良久复来 主风证痛证、惊恐、跌打损伤、脏气衰微 结脉：脉来缓慢，时而一止，止无定数 主阴盛气结、寒痰瘀血、积聚 促脉：脉来急数，时有一止，止无定数 阳盛实热、气血痰瘀宿食停滞、虚脱、肿痛五、相兼脉与主病第二节 八纲辨证n
23、一、表里n 表里是说明病变部位深浅和病情轻重的两纲。一般地说，皮毛、肌肤和浅表的经络属表；脏腑、血脉、骨髓及体内经络属里，表证，即病在肌表，病位浅而病情轻；里证即病在脏腑，病位深而病情重。n（一）表证n 一般为六淫外邪从皮毛、口鼻侵入机体后，邪留肌表，出现正气（卫气）拒邪的一系列症状，多为外感病初起阶段。表证具有起病急、病程短、病位浅和病情轻的特点。常见于外感热病的初期，如上呼吸道感染、急性传染病及其它感染性疾病的初起阶段。n 主证：以发热恶寒（或恶风），头痛，舌苔薄白，脉浮为基本证候，常兼见四肢关节及全身肌肉酸痛，鼻塞，咳嗽等症状。n 由于外邪有寒热之分，正气抗御外邪的能力有强弱不同，表证又
24、分为表寒、表热、表虚、表实证。1.表寒证主证：恶寒重，发热轻，头身疼痛明显，无汗，流清涕，口不渴。舌质淡红，苔薄白而润，脉浮紧。病机：寒邪束于肌表或腠理，正邪相争，故恶寒发热，邪气侵犯体表经络，致卫气营血运行不畅，故头身肢体酸痛。正邪相争于表，故脉浮。治则：辛温解表。常用方剂：麻黄汤 2.表热证 主证：发热重，恶寒轻，头痛，咽喉疼痛，有汗，流浊涕，口渴。舌质稍红，苔薄白不润，脉浮数。病机：邪正相争于表，故发热，恶寒。热邪犯卫，汗孔失司，则汗外泄。热伤津而口渴。热邪在表，故脉浮数。治则：辛凉解表。常用方剂：银翘散。3.表虚证 主证：表证而恶风，恶寒有汗。舌质淡，舌苔薄白，脉浮而无力。病机：体质素
25、虚，卫阳不固，故恶风，汗出，脉浮而无力。治则：调和营卫，解肌发表。常用方剂：桂枝汤。4.表实证n主证：发热、恶寒、身痛、无汗。舌质淡红，舌苔薄白，脉浮有力。n病机：邪盛正不衰、邪束肌表，正气抗邪，肌表汗孔固密，故发热恶寒而无汗，脉浮而有力。n治则：辛温解表。n常用方剂：麻黄汤。n（二）里证 n 里证是与表证相对而言，是病位深于内（脏腑、气血、骨髓等）的证候，n 里证的成因，大致有三种情况：一是表证进一步发展，表邪不解，内传入里，侵犯脏腑而成；二是外邪直接入侵内脏而发病，如腹部受凉或过食生冷等原因可致里寒证；三是内伤七情、劳倦、饮食等因素，直接引起脏腑机能障碍而成。n 辨别表证与里证，多依据病史
26、的询问，病证的寒热及舌苔、脉象的变化。一般地说，新病、病程短者，多见于表证；久病、病程长者，常见于里证。发热恶寒者，为表证；发热不恶寒或但寒不热者，均属里证。表证舌苔常无变化，或仅见于舌边尖红；里证常有舌苔的异常表现，脉浮者，为表证；脉沉者，为里证。n（三）半表半里证n主证：寒热往来，胸胁胀满，口苦咽干，心烦，欲呕，不思饮食，目眩。舌尖红，苔黄白相兼，脉眩。n病机：邪正相争于半表半里，互有胜负，故寒热往来。邪犯半表半里，胆经受病，故胸胁胀满，口苦。胆热而肝胃不和，故心烦，目眩，欲呕，不思饮食。n治则：和解表里。n常用方剂：小柴胡汤。n（四）表里同病（表里夹杂）n 表里同病是指表证和里证在同一个
27、时期出现，常见的有三种情况：一是初病即见表证又见里证。二是发病时仅有表证，以后由于病邪入里而见里证，但表证未解，也称为表里同病，三是本病未愈，又兼标病，如原有内伤，又感外邪，或先有外感，又伤饮食等，也属表里同病。治疗原则为表里双解。n二、寒热n 寒热是辨别疾病性质的两纲，是用以概括机体阴阳盛衰的两类证候。一般地说，寒证是机体阳气不足或感受寒邪所表现的证候，热证是机体阳气偏盛或感受热邪所表现的证候。所谓“阳盛则热，阴盛则寒”“阳虚则寒，阴虚则热”n（一）寒证n主证：畏寒、形寒肢冷，口不渴或喜热饮，面色白，咳白色痰，腹痛喜暖，大便稀溏，小便清长。舌质淡，苔白，脉沉迟。n病机：阳虚阴盛，病人寒化，故
28、畏寒肢冷，脾胃寒冷，故腹痛喜暖，阳气不振而脉沉迟。n治则：温中祛寒 常用方剂：附子理中汤n（二）热证n主证：发热，不恶寒，烦躁不安，口渴喜冷饮，面红目赤，咳痰黄稠，腹痛喜凉，大便燥结，小便短赤。舌质红，苔黄，脉数。n病机：阳热偏盛，故发热喜凉，热伤津液而口渴喜饮，小便短赤，大便燥结。热盛故见脉数。n治则：清热法。常用方剂：白虎汤等。n 辨别寒证与热证，不能孤立地根据某一症状或体征判断，应对疾病的全部表现综合观察，尤其是寒热、口渴不渴、面色、四肢温凉，二便、舌象、脉象等几方面更为重要。即畏寒喜热为寒，发热，怕热喜冷为热；口淡不渴为寒，口渴喜饮为热；面色红为热；手足厥冷多为寒，四肢烦热多为热；小便
29、清长、大便稀溏为寒，小便短赤、大便燥结为有热；舌淡苔白为寒，舌红苔黄为热等等。从寒证与热证的比较可以看出：寒证属阴盛，多与阳虚并见；热证属阳盛，常有阴液亏耗的表现。n（三）寒热真假n1“真寒假热”：如慢性消耗性疾病患者常见身热，两颧潮红，躁扰不宁，苔黑，脉浮大等，表面上看似有热象，但病人却喜热覆被，精神萎颓淡漠，蜷缩而卧，舌质淡白，苔黑而润，脉虽浮大但无力。为阴盛于内，格阳于外，其本质仍是寒证，故称“真寒假热”治疗上要用温里回阳，引火归元。n2“真热假寒”：即内有真热而外见假寒的证候，如热性病中毒较重时可见表情淡漠、困倦懒言、手足发凉、脉沉细等，粗看好似寒证，但又有口鼻气热，胸腹灼热，口渴喜冷
30、饮，大便秘结，小便短赤。舌红绛，苔黄干，脉虽沉细但数而有力。为阳热内郁不能外达，本质是热证，故称“真热假寒”，治疗上应清泻里热，疏达阳气。n三、虚实n 虚实是辨别人体的正气强弱和病邪盛衰的两纲。一般而言，虚指正气不足，虚证便是正气不足所表现的证候，而实指邪气过盛，实证便是由邪气过盛所表现的证候。素问通评虚实论说：“邪气盛则实，精气夺则虚”。若从正邪双方力量对比来看，虚证虽是正气不足，而邪气也不盛；实证虽是邪气过盛，但正气尚未衰，表正邪相争剧烈的证候。辩别虚实，是治疗是采用扶正（补虚）或攻邪（泻实）的依据，所谓“虚者补之，实者泻之”。n（一）实证n 实证的形成，或是由病人体质素壮，因外邪侵袭而暴
31、病，或是因脏腑气血机能障碍引起体内的某些病理产物，如气滞血瘀、痰饮水湿凝聚、虫积、食滞等。n临床表现由于病邪的性质及其侵犯的脏腑不同而呈现不同证候，其特点是邪气盛，正气衰，正邪相争处于激烈阶段。常见症状为高热，面红，烦躁，谵妄，声高气粗，腹胀满疼痛而拒按，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，或有瘀血肿块，水肿，食滞，虫积，舌苔厚腻，脉实有力等。n治则；泻实攻邪，所谓“实则泻之”。但泻火、通便、逐水、祛痰、理气、活血化瘀、消导和驱虫等不同的泻法用于不同病邪产生的各种实证 n（二）虚证n 虚证的形成，或因体质素弱（先天、后天不足），或因久病伤正，或因出血、失精、大汗，或因外邪侵袭损伤正气等原因而致“精气
32、夺则虚”。n 主证：面色白或萎黄，精神萎靡，身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷或五n 心烦热，自汗盗汗，大便溏泻，小便频数失禁，舌少苔或无苔，脉虚无力等。n1、气虚n临床表现：面色白或萎黄精神萎靡，身疲乏力，声低懒言，自汗，纳少，舌淡胖，脉无力 n治法：益气n 方剂：四君子汤等n 2、阳虚n临床表现：畏寒，形寒肢冷，小便清长，下利清谷，脉迟，气短，乏力动则气急等症明显，脉虚无力n治法：补阳n方剂：肾气丸、参茸丸等 3、血虚临床表现：面色苍白无华或萎黄，手足麻木，口唇指甲淡白，舌质淡，脉细弱无力。消瘦，头晕，目眩，失眠，心悸治法：养血方剂：四物汤等4、阴虚临床表现：低热或潮热，颧红，五心烦热，口干，咽
33、燥，盗汗，舌红绛，质瘦或有裂纹，无苔或少苔，脉细数治法：滋阴方剂：六味地黄丸等n 辨证虚证与实证可从下面几方面考虑：从发病时间上，新病、初病或病程短者多属实证，旧病、久病或病程长的多属虚证；从病因上，外感多属实证，内伤多属虚证；从体质上，年青体壮者多属实证，年老体弱者多属虚证；从临床症状与体征上。n四、阴阳n 阴阳是概括病证类别的两纲，是八纲的总纲，即将表里、寒热、虚实再加以总的概括。类经阴阳类说：“人之疾病，必有所本，或本于阴，或本于阳，病变虽多，其本则一”，指出了证候虽然复杂多变，但总不外阴阳两大类，而诊病之要也必须首先辨明其属阴属阳，因此阴阳是八纲的总纲，一般表、实、热证属于阳证，里、虚
34、、寒证属于阴证。临床上阴证多指里证的虚寒证，阳证多指里证的实热证。n（一）阴证n 阴证是体内阳气虚衰、阴偏盛的证候。一般而言阴证必见寒象，以身畏寒，不发热，肢冷，精神萎靡，脉沉无力或迟等为主证。由脏腑器官功能低下，机体反应衰减而形成，多见于年老体弱，或久病，呈现一派虚寒的表现。n（二）阳证n阳证是体内阳气亢盛，正气未衰的证候。一般而言阳证必见热象，以身发热，恶热，肢暖。烦躁口渴，脉数有力等为主证。由脏腑器官机能亢进而形成，多见于体壮者，新病，初病呈现一派实热的表现。n （三）亡阴与亡阳n 亡阴与亡阳，是疾病过程中两种危险证候，多在高热，大汗不止，剧烈吐泻，失血过多有阴液或阳气迅速亡失情况下出现
35、，常见于休克病人。亡阴亡阳虽属虚证范围，但因病情特殊且病势危笃，而又区别于一般虚证。n 亡阴与亡阳的临床表现，除原发疾病的各种危重症状外，均有不同程度的汗出。但亡阴之汗，汗出热而粘，兼见肌肤热，手足温，口渴喜饮，脉细数疾而按之无力等阴竭而阳极的证候；亡阳之汗，大汗淋漓，汗凉不粘、兼见畏寒倦卧，四肢厥冷，精神萎靡，脉微欲绝等阳脱而阴盛的证候。由于阴阳是互根的，阴液耗竭则阳气无所依附而散越，阳气衰竭则阴液无以化生而枯竭，所以亡阴与亡阳的临床表现，难于截然割裂，其间可迅速转化，相继出现，只是有先后主次的不同而已。n 亡阴者，应益气敛阴、救阴生津，大补元气以生阴液而免致亡阳，常用方有生脉散；亡阳者，应益气固脱、回阳救逆，常用方有独参汤、参附汤等。
