1、第三章 康复医学评定 康复评定(rehabilitation evaluation）是指应用各种检测评估手段及方法来了解伤病后机体的器官、心理、个体生活以及参与社会活动的功能状况，评定功能障碍的性质、范围、程度及可能的变化趋势，藉以制订合理的康复医疗方案，选择适当的康复疗法，同时也用来判定康复治疗的效果。康复评定与临床诊断的区别康复评定与临床诊断的区别对象：残疾者及其功能障碍对象：残疾者及其功能障碍目的：最大限度地复原其功能目的：最大限度地复原其功能内容：功能障碍的性质、部位、范围、严重程度、内容：功能障碍的性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归，为康复治疗计划发展趋势、预后和转归，
2、为康复治疗计划 打下牢固的科学基础。打下牢固的科学基础。方法：仪器或量表方法：仪器或量表次数：至少次数：至少3次次康复评定的内容 一、运动功能评定 二、言语与吞咽功能评定 三、心理与认知功能评定 四、电诊断 五、活动能力与生存质量评定 运动功能评定 一、肌张力评定一、肌张力评定 二、肌力评定二、肌力评定 三、关节活动范围测定三、关节活动范围测定 四、步态分析四、步态分析 五、平衡与协调功能评定五、平衡与协调功能评定 六、感觉功能评定六、感觉功能评定 七、心肺运动试验七、心肺运动试验一、肌张力评定（一）定义：肌张力（一）定义：肌张力(muscular tension)是是指肌肉组织在松弛状态下的
3、紧张度，这种指肌肉组织在松弛状态下的紧张度，这种紧张度来自于肌肉组织静息状态下非随意、紧张度来自于肌肉组织静息状态下非随意、持续、微小的收缩。它是维持身体各种姿持续、微小的收缩。它是维持身体各种姿势以及正常活动的基础。势以及正常活动的基础。（二）异常肌张力（二）异常肌张力 1.肌张力增高肌张力增高 2.肌张力降低肌张力降低 3.肌张力障碍肌张力障碍1.肌张力增高肌张力增高：是指肌张力高于正常静息水平，肌肉：是指肌张力高于正常静息水平，肌肉较硬，屈伸其肢体时阻力增加。分为较硬，屈伸其肢体时阻力增加。分为:痉挛痉挛-被动屈伸肢体时，开始阻力较大，终末突然被动屈伸肢体时，开始阻力较大，终末突然阻力减
4、弱，又称折刀现象，为锥体束损害现象。阻力减弱，又称折刀现象，为锥体束损害现象。强直强直-被动屈伸肢体时，阻力始终增加且均匀一致，被动屈伸肢体时，阻力始终增加且均匀一致，又称为又称为铅管样强直铅管样强直。若伴有震颤者，出现规律而断。若伴有震颤者，出现规律而断续的阻力降低或续的阻力降低或 消失，称为消失，称为齿轮现象齿轮现象，为锥体外系损害现象。为锥体外系损害现象。2.肌张力降低肌张力降低：是指肌张力低于正常静息水平，肌肉：是指肌张力低于正常静息水平，肌肉松软，屈伸其肢体时阻力降低，关节运动范围扩大，松软，屈伸其肢体时阻力降低，关节运动范围扩大，见于脑卒中软瘫期、周围神经病变、小脑病变等。见于脑卒
5、中软瘫期、周围神经病变、小脑病变等。3.肌张力障碍肌张力障碍：是一种因持续的肌肉收缩导致扭曲和：是一种因持续的肌肉收缩导致扭曲和重复运动及异常姿势的神经性运动障碍重复运动及异常姿势的神经性运动障碍，如扭转痉，如扭转痉挛、痉挛性斜颈和手足徐动症等。可由遗传因素、挛、痉挛性斜颈和手足徐动症等。可由遗传因素、外伤、感染、中毒及代谢异常等因素所致外伤、感染、中毒及代谢异常等因素所致。（三）肌张力的检查方法（三）肌张力的检查方法 病史病史 视诊视诊 触诊触诊：触摸肌肉硬度触摸肌肉硬度 反射反射 被动运动被动运动：被动屈伸肢体时感知阻力，是最常：被动屈伸肢体时感知阻力，是最常用的检查方法用的检查方法 摆动
6、检查摆动检查 其他检查方法其他检查方法 痉挛的评定 修订的修订的Ashworth 痉挛评定量表痉挛评定量表 等级等级 评定标准评定标准 0级 无肌张力增加，被动活动患侧肢体在整个运动范围（ROM)内均无阻力1级 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力1+级 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2的ROM中有轻 微的“卡住”感觉，后1/2的ROM中有轻微的阻力2级 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻 力，但仍可以活动 3级 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难4级 肌张力高度增加，患者肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分 困难 二
7、、肌力评定 肌力肌力(muscle strength)是指肌肉收缩时产是指肌肉收缩时产生的最大力量。肌力评定在肌肉、骨骼、神经系生的最大力量。肌力评定在肌肉、骨骼、神经系统，尤其是周围神经系统的病变中尤为重要。统，尤其是周围神经系统的病变中尤为重要。常用的肌力测定方法：常用的肌力测定方法：1.徒手肌力测试徒手肌力测试 2.等长肌力测试等长肌力测试 3.等张肌力测试等张肌力测试 4.等速肌力测试等速肌力测试 （一）徒手肌力测试（MMT）徒手肌力检查（徒手肌力检查（manual muscle testing，MMT）检查时要求受试者在特定）检查时要求受试者在特定的体位下，完成标准动作。测试者同时通
8、的体位下，完成标准动作。测试者同时通过触摸肌腹、观察肌肉的运动情况及克服过触摸肌腹、观察肌肉的运动情况及克服阻力的能力，来决定肌力的大小。阻力的能力，来决定肌力的大小。MMTMMT肌力分级标准肌力分级标准 级别 名称 标准 相当于正常肌力的 百分比（%）0级 零 无可测知的肌肉收缩 0 1级 微弱 有微弱肌肉收缩，但没有关节活动 10 2级 差 在去重力条件下，能完成关节全范围运动 25 3级 尚可 能抗重力完成关节全范围运动，不能 抗阻力 50 4级 良好 能抗重力及轻度阻力完成关节全范围运动 75 5级 正常 能抗重力及最大阻力完成关节全范围运动 100 肩前屈肌力3级肩前屈检查4-5级M
9、MT检查的注意事项 测试时健侧与患侧应进行对比。采取正确的测试姿势，肢体运动时，被检查肌肉附着的近段肢体应得到充分的固定，注意避免某些肌肉对受试的无力肌肉的替代动作。施加阻力时，要注意阻力的方向与肌肉或肌群牵拉力方向相反。选择合适的测试时机，疲劳时、运动后或饱餐后不宜进行。（二）等长肌力测试 1.握力测试握力测试 2.捏力测试捏力测试 3.背肌力测试背肌力测试 4.四肢肌群的肌力测试四肢肌群的肌力测试（三）等速肌力测试 1.原理：原理：等速运动是在整个运动过程中运动速度（角速度）保持不变的一种运动方式。等速肌力测试需等速测试仪，目前市场上有多种型号。等速肌力测试仪是为等速运动训练和测定设计的，
10、等速仪器内部有特制的机构使运动的角速度保持恒定。（三）等速肌力测试2.方法：方法：测定时先规定运动的角速度，然后将肢体或其他被测部分固定在仪器的传动杆或机构上，肢体运动时，带动传动杆绕轴运动，可以测定肌力、肌肉作功量、肌肉爆发力和耐力等多种参数。三、关节活动范围测定（一）定义：关节活动范围（range of motion，ROM）是指关节活动时可达到的最大弧度，是衡量一个关节运动量的尺度，常以度数表示，亦称关节活动度。主动关节活动范围(AROM)：是指通过人体自身的主动随意运动而产生的运动弧。被动关节活动范围(PROM)：是指由外力使关节运动时所通过的运动弧。ROM异常的常见原因：关节、软组织
11、、骨骼病损所致的疼痛与肌肉痉挛、制动、瘢痕、粘连、关节炎、滑膜炎、关节畸形、肌无力等。（二）ROM测定的目的及意义：发现关节活动范围障碍的程度；大致分析可能的原因；为选择治疗方法提供参考；作为治疗过程中评定效果的手段。通用量角器检查法 通用量角器由一把半圆形或全原形的量角器加一通用量角器由一把半圆形或全原形的量角器加一条固定臂及一条移动臂构成，使用时在标准的测条固定臂及一条移动臂构成，使用时在标准的测量姿势体位下，使待测关节按待测方向运动到最量姿势体位下，使待测关节按待测方向运动到最大限度，把量角器的中心点放置到关节的运动轴大限度，把量角器的中心点放置到关节的运动轴中心，将量角器的两臂分别放到
12、两端肢体的长轴，中心，将量角器的两臂分别放到两端肢体的长轴，然后读出关节所处角度。然后读出关节所处角度。注意：量角器放置的轴心，固定臂、移动臂的正注意：量角器放置的轴心，固定臂、移动臂的正确选择。掌握关节的正常活动范围。确选择。掌握关节的正常活动范围。1.人体的解剖学姿势 2.人体的轴和面 3.关节的运动：（1）屈和伸 （2）内收和外展 （3）内旋和外旋上肢ROM测量法肩关节屈0180伸050外展0180内、外旋 090上肢ROM测量法肘关节肘关节屈0150伸0旋前旋后各090上肢ROM测量法腕关节屈090伸070桡偏025尺偏055下肢ROM测量法髋关节屈0125伸015内收、外展 各045
13、内旋、外旋 各045下肢ROM测量法膝关节屈0150伸0下肢ROM测量法踝关节背屈020跖屈045内翻035外翻025测量的注意事项：1）采取正确的测试姿势体位，防止临近关节的替代动作。2）固定好量角器，其轴心应对准关节中心或规定的标志点，关节活动时要防止其固定臂移动。3）通常先测量关节的主动活动范围，后查被动活动范围。4）避免在按摩、运动及其他康复治疗后立即进行检查。5）应与健侧（对侧）相应关节测量进行比较。四、步态分析（一）定义：（一）定义：.步行步行 是指通过双脚的交互动作移行机体的人类特征性活动。.步态步态 是人类步行的行为特征。.步态分析步态分析 是研究步行规律的检查方法，旨在通过生
14、物力学、运动学和肌肉电生理学等手段，揭示步态异常的关键环节和影响因素，从而指导康复评估和治疗，也有助于临床诊断、疗效评估、机理研究等。a（二）（二）步态周期步态周期(gait cycle)指一侧下肢完成从足落地到再次落地的时间过程，根据下肢在步行时的位置分为支撑相和摆动相。支撑相支撑相（stance phase）指下肢接触地面和承受重力的时间，占步行周期的60%。支撑相大部分时间是单足支撑。步行障碍首先表现为双足支撑相时间延长，以增加步行稳定性。摆动相摆动相（swing phase）指足离开地面向前迈步到再次落地的时间，占步行周期的40%。步行周期示意图步行周期示意图支撑相：（1）支撑相早期：
15、1）首次触地：是指足跟接触地面的瞬间。2）承重反应：是指首次触地之后重心由足跟向全足转移的过程。（2）支撑相中期：支撑足全部着地，对侧足处于摆动相。（3）支撑相末期：指下肢主动加速蹬离地面的瞬间，开始于足跟抬起，结束于足趾离地。摆动相：（1）摆动相早期：主要的动作为足廓清地面和屈髋带动屈膝。廓清机制：摆动相下肢适当抬离地面，以保证肢体向前行进。（2）摆动相中期：足廓清，踝关节背屈。（3）摆动相末期：主要动作是下肢前向运动减速，准备足着地的姿势。（三）步态周期中的肌肉活动（三）步态周期中的肌肉活动肌 肉步行周期腓肠肌和比目鱼肌支撑相中期至蹬离，首次触地臀大肌摆动相末期，首次触地至支撑相中期月国
16、绳肌摆动相中期和末期，首次触地至承重反应结束骼腰肌和股内收肌足离地至摆动相早期股四头肌摆动相末期，首次触地至支撑相中期足离地至摆动相早期胫前肌首次触地至承重反应结束足离地至再次首次触地（四）临床步态分析（四）临床步态分析:1、步态观察、步态观察:一般采用自然步态，即最省力的步行姿态。观察包括前面、侧面和后面。需要步行节律、稳定性、流畅性、对称性、重心转换、手臂摆动、各个关节的姿态与角度、患者神态与表情、辅助装置（矫形器、助行器）的作用等。在自然步态观察的基础上，可以要求患者加快步速或慢速步行，使异常步态表现得更明显。临床步态观察要点步态内容 观 察 要 点步行周期 时机是否合理 左右是否对称
17、行进是否稳定流畅步行节律 节奏是否匀称 速率是否合理 时机是否流畅疼痛 是否干扰步行 部位、性质与程 发作时间与步行障 度与步行障碍的 碍的关系 关系肩、臂 塌陷或抬高 前后退缩 肩活动过度或不足躯干 前屈或侧屈 扭转 摆动过度或不足骨盆 前、后倾斜 左、右抬高 旋转或扭转膝关节 摆动相是否可屈曲支撑相是否可伸直 关节是否稳定踝关节 摆动相是否可背是否足下垂、足内 关节是否稳定 屈或跖屈翻或足外翻足 是否为足跟着地是否为足趾离地 是否稳定足接触面足是否全部着地两足间距是否合理 是否稳定2、引起步态障碍的因素 骨关节因素：运动损伤、骨关节病、先天畸形、截肢、手术导致躯干、骨盆、髋、膝、足畸形、两
18、下肢长度不一、疼痛和关节松弛等。神经肌肉因素：中枢神经损伤，包括脑卒中、脑外伤、脊髓损伤，脑瘫等；肌张力异常、肌肉痉挛、肌肉萎缩等。（五）定量分析法（五）定量分析法三维步态分析：三维步态分析：1、运动学分析、运动学分析 2、动力学分析、动力学分析 3、动态肌电图、动态肌电图1、运动学分析：、运动学分析：是研究步行时肢体运动的时间和空间变化规律的科学方法。主要包括：人体重心分析、廓清机制、步行时间-空间测定和肢体节段性运动测定。（1）人体重心（center of gravity）：人体重心位于第二骶骨前缘，两髋关节中央。直线运动时该中心是身体摆动最小的部位，步行时减少重心摆动是降低能耗的关键。（
19、2）廓清机制：廓清指步行摆动相下肢适当离开地面，以保证肢体向前行进。包括摆动相早期-中期髋关节屈曲、膝关节屈曲、摆动相中期-末期踝关节背屈。骨盆的稳定性参与廓清机制。（3）时间）时间-空间参数测定：空间参数测定：传统的测定方法为足印法，即在足底涂上墨汁，在步行通道（一般为不少于6米）铺上白纸，用秒表记录步行时间，并通过足迹测量步行空间。主要测定的参数包括：主要测定的参数包括：1）步长：指一足着地至对侧足着地的平均距离。2）步幅：指一足着地至同一足再次着地的距离。3）步宽：指两脚跟中心点或重力点之间的水平距离。4）足偏角：指足中心线与同侧步行直线之间的夹角。5）步长时间：指一足着地至对侧足着地的
20、平均时间。6）平均步幅时间：相当于支撑相与摆动相之和。7）步速：指单位时间 内行走的距离。单位以 m/min表示。8）步频：指每分钟的 平均步数。（4）节段性运动测定：节段性运动测定是指步行时关节活动角度的动态变化及其与时相之间的关系。常用的方式为三维数字化分析。三维步态分析系统示意图矢状面矢状面冠状面冠状面上下台阶动作的测量上下台阶动作的测量2、动力学分析：、动力学分析：动力学分析是对步行时作用力和反作用力的强度、方向和时间的研究方法。3、动态肌电图：、动态肌电图：肌肉活动是步行动力的基础因素，步态异常与肌肉活动的异常通常有密切联系，因此动态肌电图或表面肌电图是步态分析不可缺少的组成。通常在行走过程中进行测定。（六）中枢神经系统疾病常见的异常步态：（六）中枢神经系统疾病常见的异常步态：1.偏瘫步态：脑卒中患者表现为上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛，走路时呈划圈步态。2.截瘫步态：截瘫患者如果损伤平面在L3以下，有可能独立步行，但是由于小腿肌肉无力，足下垂，行走时通过屈髋来克服，称为跨槛步态。3.脑瘫步态：由于髋关节内收肌痉挛，行走时双下肢向前内侧迈出，双膝内侧常互相摩擦，足尖着地，呈剪刀步态。4.帕金森步态：帕金森病以普遍性肌张力异常增高为特征，表现为步行启动困难、躯干前倾、步幅缩短、步频加快以保持平衡，表现为慌张步态。
