1、一例系统性红斑狼疮伴脓毒症患者的病例讨论第三军医大学附属第三医院第三军医大学附属第三医院患者，女，18岁身高：158cm、体重55kg、体重指数22.04 Kg/M2入科时间：2015年5月7日转出时间：2015年5月22日治疗共计15天。基本情况基本情况病例介绍病例介绍l 主诉：头昏半月，发热1周，四肢抽搐5天。l 现病史：患者于半月前无明显诱因出现阵发性头昏，伴有肢体乏力、活动后气促，未行处理。1周前患者出现发热，最高体温不详，同时伴有头昏、乏力，家人考虑中暑或感冒，予以感冒药（具体药物不详）服用，体温可降至正常。次日晨起后仍感头昏、乏力，家人遂送入外院就诊，检查发现血常规示“白细胞、血小
2、板减少”，自身抗体示“ANA、dsDNA、ACA、核小体等阳性”，以“系统性红斑狼疮”入住风湿免疫科。l 现病史：5天前患者自诉腹痛、呕吐伴头痛，之后突发四肢抽搐、意识丧失，双目向额部凝视，四肢伸直，牙关紧闭，持续约1-2分钟，予以安定、甘露醇等治疗，之后仍反复抽搐，诊断为“狼疮危象、狼疮脑病、癫痫持续状态”，予以脱水减轻脑水肿、解痉镇静、营养神经、抗感染、甲泼尼龙1g+丙种球蛋白20g/天抑制免疫反应等综合治疗后患者血小板仍低，且合并全身出血倾向。为求进一步诊治转入我院。l病例介绍病例介绍既往史、既往用药史既往史、既往用药史l 既往史：既往史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压、冠
3、心病、糖尿病”等病史。l 既往用药史：既往用药史：甲泼尼龙琥珀酸钠1g、丙种球蛋白20g/天，冲击治疗5天。亚胺培南西司他丁、地西泮注射液、甘露醇注射液、醒脑静、鼠神经生长因子、兰索拉唑（具体用法用量不详）。过敏史、家族史、个人史、婚育史过敏史、家族史、个人史、婚育史l 药物过敏史：药物过敏史：否认药物过敏史l 家族史：家族史：否认家族中传染病及遗传病史l 个人史：个人史：出生于原籍，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无烟酒嗜好。l 婚育史：未婚育史：未婚。月经史：14岁 4-5天/28-30天 既往月经量及经期规律。入院查体入院查体l T 37.8，R 20次/分
4、，P 119次/分，BP 180/112mmHg，呈昏睡-浅昏迷状，呼之不应，疼痛刺激有反应。l 颜面部轻度浮肿，双侧面颊可见蝶形红斑，双掌可见块状红斑，皮肤穿刺处可见周围大片瘀斑，余皮肤未见黄染及出血点。双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射迟钝，颈阻(+)。双肺呼吸音粗糙，双下肺呼吸音低，可闻及少量湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音。留置胃管可见引流出暗红色血性胃液。四肢可见自主活动，以左侧肢体为主，肌张力减弱，双侧腱反射（+）。双下肢轻度凹陷性水肿。双侧病理征（+）。辅助检查辅助检查l 血常规：白细胞10.41109/L、红细胞2.631012/L、血红蛋白82g/L、红细胞压积23.5
5、%、血小板计数12109/L、淋巴细胞百分数8.0%、中性粒细胞百分数87.0%、网织红细胞比率2.36%l 血乳酸2.67mmol/L，血沉34.0mm/hl 肝功、生化、肾功：钠127.9mmol/L、氯98.5mmol/L、尿素17.86mmol/L、肌酐145.30umol/L、钙1.89mmol/L、总蛋白64.7g/L、白蛋白29.8g/L、白/球比值0.85、总胆红素41.6umol/L、直接胆红素10.2umol/L、间接胆红素31.4umol/L、天门冬酸氨基转移酶51.5U/L、丙氨酰氨基转移酶31.5U/L。辅助检查辅助检查l 尿常规：颜色黄带红、蛋白质+、潜血+、红细胞
6、计数5557.80个/ul、白细胞计数42.90个/ul、镜检RBC定量5482.00个/ul、镜检WBC定量38.00个/ull 胃液：颜色黑带褐、隐血阳性、酸碱度4.5、镜检RBC+个/HPFl G试验、尿培养无异常l 颅脑MRI提示：双侧尾状核头、壳核、侧脑室旁及双侧大脑半球、小脑多发异常信号影，结合临床病变，考虑狼疮脑病可能。l 肺部CT提示：1、双侧胸腔积液伴双下肺部分受压不张；2、胸壁及所见颈部软组织肿胀，请结合临床；3、双侧腋窝多发淋巴结。入院诊断入院诊断出院诊断出院诊断l1、系统性红斑狼疮；、系统性红斑狼疮；1.1、系统性红斑狼疮脑病；、系统性红斑狼疮脑病；1.2、系统性红斑狼
7、疮危象；、系统性红斑狼疮危象；l2、症状性癫痫；、症状性癫痫；l3、上消化道出血；、上消化道出血；l1、系统性红斑狼疮；、系统性红斑狼疮；1.1、系统性红斑狼疮脑病；、系统性红斑狼疮脑病；1.2、系统性红斑狼疮危象；、系统性红斑狼疮危象；l2、症状性癫痫；、症状性癫痫；l3、上消化道出血；、上消化道出血；l4、狼疮性肾炎；、狼疮性肾炎；l5、脓毒血症；、脓毒血症；初始治疗方案初始治疗方案l用药目的l用法用量l用药时间l控制狼疮脑病l甲氨喋呤注射液0.01g地塞米松磷酸钠10mg鞘内注射l2015/5/8-2015/5/10l免疫抑制l甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉推注l2015/5/7-2015
8、/5/22行腰椎穿刺术，除外中枢神经系统感染 2015年年5月月8日（日（d2）l 患者间断发热，体温达38.8，意识呈浅昏迷，疼痛刺激有反应。l 查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，脉搏：87次/分，呼吸：16次/分，双肺呼吸音粗糙，双下肺呼吸音低，可闻及少量湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音。l 辅助检查：血常规：白细胞9.03109/L、血小板计数14109/L、中性粒细胞百分数83.2%、C-反应蛋白11.7mg/L、降钙素原0.47ng/ml；生化肾功：钾3.87mmol/L、钠139.6mmol/L、尿素23.51mmol/L、肌酐180.10umol/L、钙1.88
9、mmol/L；l 脑脊液常规：细胞总数0.489109/L、白细胞计数0.001109/L；脑脊液生化：氯132.2mmol/L、葡萄糖5.46mmol/L、总蛋白0.45g/L；脑脊液涂片：未查见细菌；2015年年5月月11日（日（d4）l 患者病情相对稳定，神志清楚，精神可；全天无明显发热。l 查体：双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射灵敏；脉搏：93次/分，呼吸：22次/分，血压维持在152/111mmHg左右；l 辅助检查：血常规：白细胞5.84109/L、血小板计数13109/L、中性粒细胞百分数89.0%、C-反应蛋白74.0mg/L、降钙素原0.13ng/ml；肝肾功、生化：
10、白蛋白26.2g/L、总胆红素204.6umol/L、直接胆红素127.7umol/L、间接胆红素76.9umol/L、天门冬酸氨基转移酶50.0U/L、丙氨酸氨基转移酶32.9U/L、前白蛋白211.0mg/L、钾4.83mmol/L、尿素31.55mmol/L、肌酐268.10umol/L。治疗药物调整给药途径给药频次时间丁二磺酸腺苷蛋氨酸1g ivgttqd2015/5/11-2015/5/222015年年5月月13日（日（d6）l 患者神志清楚，精神差；昨日间断发热，最高体温38.3，伴寒战。l 查体：双眼球结膜出血；颜面、颈部浮肿较前减轻，全身可见散在瘀点，皮肤穿刺处可见周围大片瘀斑
11、；双侧巩膜及皮肤轻度黄染；双下肺呼吸音低，可闻及少量湿罗音。l 辅助检查：血常规：白细胞8.53109/L、血小板计数7109/L、中性粒细胞百分数89.8%；肝功：天门冬酸氨基转移酶63.9U/L、丙氨酸氨基转移酶31.4U/L、总胆红素137.6umol/L、直接胆红素68.1umol/L、间接胆红素69.5umol/L、白蛋白25.1g/L；生化、肾功：钾4.11mmol/L、尿素38.36mmol/L、肌酐316.10umol/L；治疗药物调整给药途径给药频次时间 美罗培南0.5g ivgtttid2015/5/13-2015/5/142015年年5月月14日（日（d7）l 患者神志清
12、楚，精神差；昨日间断高热，最高体温38.6，伴寒战。血压150/80mmHg，双眼球结膜出血；双侧巩膜及皮肤轻度黄染；双下肺呼吸音低，可闻及少量湿罗音；l 辅助检查：血常规：白细胞9.69109/L、血红蛋白67g/L、血小板计数6109/L、C-反应蛋白208.2mg/L；降钙素原4.88ng/ml；l 生化、肾功：钾5.00mmol/L、钠131.4mmol/L、氯107.3mmol/L、钙1.70mmol/L、镁0.74mmol/L、尿素49.06mmol/L、肌酐434.60umol/L；l 5月13日外周及导管血培养提示：G+球菌生长。l 处置：行血液滤过治疗治疗药物调整给药途径给药
13、频次时间万古霉素0.5g 首剂加倍ivgttbid2015/5/14-2015/5/222015年年5月月16日（日（d9）l 患者全天无明显发热；神志清楚，精神稍差；期间病情相对稳定；l 查体：脉搏：102次/分，呼吸：19次/分，血压160/90mmHg左右。颜面、颈部浮肿较前减轻，全身可见散在瘀点；双侧巩膜及皮肤轻度黄染；双下肺可闻及少许湿罗音；l 辅助检查：血常规：白细胞4.47109/L、中性粒细胞百分数70.4%；生化：钾4.30mmol/L、钠134.7mmol/L、氯93.7mmol/L、尿素51.29mmol/L、肌酐414.20umol/L、钙2.05mmol/L、白蛋白2
14、2.2g/L、总胆红素139.7umol/L、间接胆红素48.8umol/L、直接胆红素90.9umol/L；l 5月13日血培养提示：多重耐药金黄色葡萄球菌生长(导管报阳时间12小时、外周血报阳时间14小时)治疗药物调整给药途径给药频次时间 环磷酰胺注射液0.5givgttqd 2015/5/162015年年5月月19日（日（d12）l 患者生命体征相对平稳；l 查体：体温：37.1，脉搏：114次/分，呼吸：20次/分，血压168/105mmHg左右；双下肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音；l 辅助检查：血常规：白细胞3.89109/L、血红蛋白92g/L、血小板计数17109/L、中性粒细胞百
15、分数62.5%；生化肾功、胆红素：钾4.65mmol/L、钠136.2mmol/L、氯104.0mmol/L、钙1.56mmol/L、尿素68.61mmol/L、肌酐455.00umol/L、总胆红素138.2umol/L、间接胆红素52.6umol/L、直接胆红素75.6umol/L。治疗药物调整给药途径给药频次时间 硝苯地平控释片60mg口服qd2015/5/19-2015/5/222015年年5月月22日（日（d15）l 患者神志清楚，精神可；l 查体：血压135/75mmHg左右；颜面、颈部无浮肿，全身可见散在瘀点，皮肤穿刺处可见周围瘀斑；双侧巩膜及皮肤轻度黄染；双下肺呼吸音粗，未闻及
16、湿罗音；l 辅助检查：血常规：白细胞6.49109/L、血红蛋白85g/L、血小板计数66109/L、中性粒细胞百分数90.2%；生化：总胆红素107.6umol/L、直接胆红素68.1umol/L、间接胆红素39.5umol/L、尿素24.26mmol/L、肌酐268.00umol/L。患者生命体征平稳，持续无发热，血象不高，但肌酐、尿素氮呈上升趋势，请肾内科会诊后转科继续治疗。其他主要治疗药物其他主要治疗药物药名用药途径用法用量用药起止时间丙种球蛋白ivgtt20g，qd5.13-5.15甲泼尼龙琥珀酸钠ivgtt0.5g，qd5.13-5.15环磷酰胺注射液ivgtt0.5g，一次5.1
17、6美罗培南ivgtt0.5g,tid5.13-5.14 万古霉素ivgtt0.5g,tid5.14-5.22问题：问题：l 5.11肝功能异常的原因？l 该病人为什么要使用万古霉素？万古霉素在肾功能减退患者中如何调整剂量？l 肌酐清除率为16.13ml/min如何选用降压药?问题：问题：l 5.11肝功能异常的原因？l 该病人为什么要使用万古霉素？万古霉素在肾功能减退患者中如何调整剂量？l 肌酐清除率为16.13ml/min如何选用降压药?问题一：肝功能异常原因分析问题一：肝功能异常原因分析 2015-05-07l皮肤未见黄染。凝血功能正常,肝功：总蛋白64.7g/L、白蛋白29.8g/L、白
18、/球比值0.85、总胆红素41.6umol/L、直接胆红素10.2umol/L、间接胆红素31.4umol/L、天门冬酸氨基转移酶51.5U/L、丙氨酰氨基转移酶31.5U/L。2015-05-08l甲氨蝶呤10mg+地塞米松磷酸钠10mg鞘内注射，疗程3天。2015-05-11l双侧巩膜及皮肤轻度黄染；白蛋白26.2g/L、总胆红素204.6umol/L、直接胆红素127.7umol/L、间接胆红素76.9umol/L、天门冬酸氨基转移酶50.0U/L、丙氨酸氨基转移酶32.9U/L、前白蛋白211.0mg/L2015-05-12l双侧巩膜及皮肤黄染较昨日有所加深；肝功：天门冬酸氨基转移酶5
19、8.3U/L、丙氨酸氨基转移酶44.0U/L、总胆红素228.4umol/L、直接胆红素131.4umol/L、间接胆红素97.0umol/L；凝血功能正常。问题一：肝功能异常原因分析问题一：肝功能异常原因分析本身疾病并发症？药物性肝损伤？在其他药物照常使用情况下胆红素下降在其他药物照常使用情况下胆红素下降甲氨蝶呤导致的肝损伤特点甲氨蝶呤导致的肝损伤特点肝细胞型：主要表现为ALT水平明显升高，常先于TB水平升高和显著大于ALP升高水平。肝纤维化肝纤维化Aliment Pharmacol Ther 2010;32:313潘启超.药物与肝损伤.医药导报,2004,13：5急性药物性肝损伤诊治建议（
20、草案）急性药物性肝损伤诊治建议（草案）合计：合计：0 0问题：问题：l 5.11肝功能异常的原因？l 该病人为什么要使用万古霉素？万古霉素在肾功能减退患者中如何调整剂量？l 肌酐清除率为16.13ml/min如何选用降压药?问题二：选用万古霉素的原因问题二：选用万古霉素的原因l 患者间断发热，最高体温38.3，伴寒战。l 当日血常规：白细胞9.69109/L、C-反应蛋白208.2mg/L；降钙素原4.88ng/ml；l 血培养结果显示G+球菌生长，没有明显的原发感染灶，但患者有深静脉置管。问题二：选用万古霉素的原因问题二：选用万古霉素的原因血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)问题二
21、：万古霉素剂量调整问题二：万古霉素剂量调整说明书说明书16.5ml/min万古霉素给药剂量253mg/d 患者体重55kg，年龄18岁，当日血肌酐434umol/L，计算得到肌酐清除率16.135ml/min.问题二：万古霉素剂量调整问题二：万古霉素剂量调整专家共识专家共识一、负荷剂量一、负荷剂量v 调整剂量时主要考虑老人、儿童、接受血液透析等肾功能减退的患者。对于此类特殊人群，通常推荐负荷剂量为 20-25mg/kg（依据实际体质量计算），并根据实际情况调整。二、维持剂量二、维持剂量v 英国抗微生物化疗学会(BSAC)进行了一项剂量调整研究，并推荐按照表 1 调整万古霉素剂量。v 注：*为最
22、大允许剂量。应根据患者体质量、感染类型、病情严重程度和临床治疗反应决定实际使用剂量 问题二：万古霉素剂量调整问题二：万古霉素剂量调整透析患者透析患者v 对于透析患者按以下情况调整：v 低通量血液透析对万古霉素清除很少，给药剂量为 15-20 mgkg，每周 1 次；v 高通量血液透析能清除约 30的万古霉素，给药剂量为负荷剂量 15-20mgkg，每次透析结束后给予 500mg 维持剂量；v 连续性肾脏替代治疗对万古霉素的清除远高于普通透析，如连续 12h 持续静脉-静脉血液透析可以清除 55，给药剂量为 15-20 mgkg，每 24 h 追加 500mg 或每 48h 追加 1500mg
23、维持。不同不同CRRT模式下药物的清除模式下药物的清除v 万古霉素中分子量，不易被透析清除，但易被CRRT清除HD的剂量：按CrCl10给药 1g q4-7dCRRT期间的推荐使用剂量:负荷剂量：15-20mg/kg 维持剂量：CVVH：500mg q24hr q48hr CVVHD：1g q24hr CVVHDF：0.45-0.75g q12h问题二：万古霉素剂量调整问题二：万古霉素剂量调整测定血药浓度测定血药浓度v 三、维持剂量调整1.基于血药谷浓度的调整v 万古霉素血药谷浓度是指导剂量调整最关键和最实用的方法，应在第 5 次给药前，测定万古霉素血药浓度。v 指南和共识均建议万古霉素血药谷
24、浓度应保持在 10 mgL 以上；对于 MRSA 引起的复杂及重症感染(如血流感染、脑膜炎、重症肺炎及感染性心内膜炎等)，建议将万古霉素血药谷浓度维持在 15-20 mgL，因剂量不足易导致侵袭性 MRSA 感染，如血流感染或重症肺炎治疗失败率升高。另外，万古霉素血药谷浓度过低(10 mg/L)易诱导耐药。问题二：万古霉素剂量调整问题二：万古霉素剂量调整测定血药浓度测定血药浓度v 美国感染病协会和美国医院药师学会仅对以下人群推荐进行血药谷浓度监测：应用大剂量万古霉素来维持其血药谷浓度在 15-20 mgL，并且推荐疗程较长的患者；肾功能减退、老年患者、新生儿等特殊群体；联合使用其他耳、肾不良反
25、应药物的患者。问题二：万古霉素剂量调整问题二：万古霉素剂量调整治疗药物调整给药途径给药频次时间万古霉素0.5g 首剂加倍ivgttbid2015/5/14-2015/5/22该病人第9天（414umol/L）、第12天（450umol/L）、第15天（268umol/L）、都未给予剂量调整。qd,血滤后加血滤后加0.5g问题：问题：l 5.11肝功能异常的原因？l 该病人为什么要使用万古霉素？万古霉素在肾功能减退患者中如何调整剂量？l 肌酐清除率为16.13ml/min如何选用降压药?问题三：如何选用降压药问题三：如何选用降压药l肾病患者降压首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素受
26、体拮抗剂(ARB)类药物，这2类药物除有降压作用外，还有减少蛋白尿和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用。但此类药物也可能会升高肌酐，故肌酐大于266 umolL时应慎用，患者现肌酐为434umolL，存在急性肾损害，肌酐清除率16.13ml/min。l长效钙拮抗剂也是肾病患者最常使用的抗高血压药，因其降压作用稳定、持久，对血脂、血糖、尿酸代谢无影响，且有一定的心肾保护作用。拜新同作为硝苯地平控释片，降血压作用强大而持久，但此药为控释剂型，提醒患者切不可掰开或嚼碎服用。l由于噻嗪类利尿药在尿肌酐(CCr)小于30 mLmin的患者无效，只可选用袢利尿剂。l呋塞米是一种强效袢利尿剂，有利于增加尿量，减轻水肿，降低血压。建议每日早上使用，以免夜间尿量过多影响休息，并考虑到呋塞米与糖皮质激素联合使用可能导致严重低钾血症。
