1、第五章 医疗人际关系的道德 医患关系是医疗活动中最重要、最基本的人际关系；医患关系的道德调节是医学伦理学的核心问题。（东方网）（东方网）2007年年4月月18日消息：去年日消息：去年中国内地发生九千八百三十一起严重扰中国内地发生九千八百三十一起严重扰乱医疗秩序事件，打伤医务人员五千五乱医疗秩序事件，打伤医务人员五千五百一十九人，造成医院财产损失超过二百一十九人，造成医院财产损失超过二亿多元人民币。这是国家卫生部新闻办亿多元人民币。这是国家卫生部新闻办今天透露的数字。今天透露的数字。该办发布的卫生部副部长陈啸宏在全该办发布的卫生部副部长陈啸宏在全国社会治安综合治理工作会议的报告称，国社会治安综合
2、治理工作会议的报告称，近年来一些地方的医疗机构不时地发生近年来一些地方的医疗机构不时地发生医疗差错甚至医疗事故，医疗纠纷增多，医疗差错甚至医疗事故，医疗纠纷增多，由此引发扰乱医疗秩序、伤害医务人员由此引发扰乱医疗秩序、伤害医务人员的事件呈上升趋势。的事件呈上升趋势。一、医患关系的性质和模式 案例案例1在名著在名著三国演义三国演义中，神医华佗共中，神医华佗共出场两次。一次是关云长手臂中毒箭，华佗不请出场两次。一次是关云长手臂中毒箭，华佗不请自至，视之，曰：毒已至骨，需用刀刮骨。公曰：自至，视之，曰：毒已至骨，需用刀刮骨。公曰：任汝医治。接着，一边是皮开肉绽，血流盈盆，任汝医治。接着，一边是皮开肉
3、绽，血流盈盆，刮骨悉悉有声，左右皆掩面失色；一边是关公虽刮骨悉悉有声，左右皆掩面失色；一边是关公虽汗流如注仍饮酒食肉，谈笑弈棋，神色如常。结汗流如注仍饮酒食肉，谈笑弈棋，神色如常。结果手到病除。关公赠金百两，华佗坚辞不受，传果手到病除。关公赠金百两，华佗坚辞不受，传为千古美谈。另一次是曹操患头痛风疾，星夜请为千古美谈。另一次是曹操患头痛风疾，星夜请华佗入诊，佗曰：病根在脑袋，需先饮麻肺汤，华佗入诊，佗曰：病根在脑袋，需先饮麻肺汤，然后用利斧劈开头颅，取出风涎，方可除根。操然后用利斧劈开头颅，取出风涎，方可除根。操大怒，遂急令拿下，囚禁追拷，一代名医冤死狱大怒，遂急令拿下，囚禁追拷，一代名医冤死
4、狱中。华佗死后，曹操的病势愈重，无人能治，遂中。华佗死后，曹操的病势愈重，无人能治，遂一命归西。一命归西。问题：问题：1.为什么华佗与关云长之间能够达成和谐的为什么华佗与关云长之间能够达成和谐的医患关系？医患关系？2.曹操怀疑华佗，华佗厌恶曹操，其结果酿曹操怀疑华佗，华佗厌恶曹操，其结果酿成了悲剧，这说明了什么？成了悲剧，这说明了什么？3.该案例对当今和谐医患关系的构建有何启该案例对当今和谐医患关系的构建有何启迪意义？迪意义？1、医患关系的含义及特点 医患关系是在医疗情境中的一种特殊人际关系，有广义和狭义两种内涵。案例案例2李某带着待分娩的妻子王某到医李某带着待分娩的妻子王某到医院住院，医生在
5、为王某检查完毕并办理住院住院，医生在为王某检查完毕并办理住院手续后，告诉李某：院手续后，告诉李某：“请带患者到病房请带患者到病房去吧！去吧！”李某听着有些不舒服，心想：李某听着有些不舒服，心想：“我妻子根本没病，只不过需要住院分娩，我妻子根本没病，只不过需要住院分娩，怎么一下子成了患者怎么一下子成了患者”。由于李某不知病。由于李某不知病房在哪儿，就要求医生带他们去，但医生房在哪儿，就要求医生带他们去，但医生正忙于为其他患者诊治，这时正巧救护车正忙于为其他患者诊治，这时正巧救护车司机小张走来，医生就请小张带李某到病司机小张走来，医生就请小张带李某到病房去。在去病房的路上，李某问小张：房去。在去病
6、房的路上，李某问小张：“你也是这个医院的医务人员吗？你也是这个医院的医务人员吗？”，小，小张回答：张回答：“也算是吧也算是吧”。问题：1.产妇王某算不算患者？医生与王某产妇王某算不算患者？医生与王某之间属于不属于医患关系？之间属于不属于医患关系？2.司机小张算不算医务人员？小张与司机小张算不算医务人员？小张与王某之间属于不属于医患关系？王某之间属于不属于医患关系？狭义的医患关系就是医生与患者之间的关系；广义的医患关系的“医”是指包括医生、护理、医技等人员在内的医疗群体，“患”则包括了与患者有关联的群体。现代医患关系呈现出间接性、易变性和多元性等特点。诊治使用的仪器设备越来越多；医学分科越来越细
7、；患者对医院的选择越来越多。2、医患关系的性质 在当代中国，医患关系是建立在平等基础上的契约关系，即医患之间订立的有关民事权利和义务关系的协议，其内容是对各参与主体的权利与义务的相互约定。这种契约关系与其它契约一样，建立在平等和合法的基础之上，是对该关系中各种参与主体正当权益的合理兼顾。医患关系的契约性（1）医患双方不能说是平等的，医务人员）医患双方不能说是平等的，医务人员在知识等方面都比患者要优越。在知识等方面都比患者要优越。（2）患者的自由和自主甚至自愿性都很有）患者的自由和自主甚至自愿性都很有限。限。（3）最重要的是契约关系各方均受个人利）最重要的是契约关系各方均受个人利益驱动，名正言顺
8、的谋求自己的利益，每益驱动，名正言顺的谋求自己的利益，每一方都希望保护自己免受对方自利行为伤一方都希望保护自己免受对方自利行为伤害。害。（4）契约关系中违约一方需要承担赔偿责）契约关系中违约一方需要承担赔偿责任，而医患关系并不是完全如此。任，而医患关系并不是完全如此。医患关系从伦理学角度看，是一种信托关系。医患关系从伦理学角度看，是一种信托关系。信托关系的设立与存在必须具有特定目的信托关系的设立与存在必须具有特定目的；受托人从委托人那儿获得并行使特殊的权力；受托人从委托人那儿获得并行使特殊的权力；信托关系内双方本质上的不对等信托关系内双方本质上的不对等,包括包括:知识、知识、权力、谈判能力和影
9、响力。权力、谈判能力和影响力。信托关系就是委托人对受托人的信任信托关系就是委托人对受托人的信任,相应的相应的,医生的言行必须清楚与明确地传达对病人的忠诚。医生的言行必须清楚与明确地传达对病人的忠诚。依赖与易受伤害依赖与易受伤害,在医患关系中在医患关系中,病人是处于最病人是处于最无力保护自己和照管自己利益的情况中。完全依无力保护自己和照管自己利益的情况中。完全依赖医生是必然的。赖医生是必然的。受托人容易误用或滥用被授予的权力受托人容易误用或滥用被授予的权力,以促进自以促进自己的利益或暗中损害委托人的利益。己的利益或暗中损害委托人的利益。期望是信托关系最后一个特征。期望是信托关系最后一个特征。契约
10、性质的表现：第一，医患双方的法律地位是平等的。病人和医师都有独立的人格，相互间应平等对待，双方都应尊重对方的人格和权利。第二，医患的权利和义务是对等的。医患双方各自享有权利，同时也承担义务；医患间的任何一方均不得无偿地占有另一方的利益，侵犯他人的权益。第三，医患双方的契约关系建立在遵守法律的基础上。医患契约关系中的自愿必须遵守国家法律、行政法规、社会公德和社会主义医德原则，不得损害社会公共利益。与社会上的一般契约关系相比较，医患之间由于在对医学知识的占有和掌握上存在着明显的差别，医患双方契约中有许多内容不是双方自由约定的，而是由国家法律加以和医学伦理规范加以约定的。同时，医患关系还是建立在职业
11、信任基础上的信托关系。患者只所以愿意把自己的痛苦和隐私告诉医生，是基于对医生角色和职业的信任。医患之间的信托关系是以患者对医学职业的信任为背景的。医患之间以社会主义法制为保障建立起来的信托关系，不仅需要交往双方表现出的诚信美德，而且需要加强社会诚信机制的建设，如职业道德的制度化、规范化，科学的管理和运作方式等。2003年年2月月28日，卫生部王陇德副部长在日，卫生部王陇德副部长在全国卫生系统纪检监察暨纠风工作会议上全国卫生系统纪检监察暨纠风工作会议上的讲话中指出：的讲话中指出：“医患关系实质上是一种医患关系实质上是一种信托关系，这种信托关系来自医患关系的信托关系，这种信托关系来自医患关系的特点
12、：医生和患者在医学知识和能力上存特点：医生和患者在医学知识和能力上存在不对称，在治疗中患者基于对医生的信在不对称，在治疗中患者基于对医生的信任向医生敞开身体、心灵、家庭等私人问任向医生敞开身体、心灵、家庭等私人问题，将健康生死交托给医生。医生要靠自题，将健康生死交托给医生。医生要靠自己的专业知识和技能，考虑患者的最佳利己的专业知识和技能，考虑患者的最佳利益，尽可能医治患者的疾病、减少患者的益，尽可能医治患者的疾病、减少患者的痛苦，给患者更多的人文关怀和帮助。医痛苦，给患者更多的人文关怀和帮助。医生治病的成功也要得到患者的信任、支持生治病的成功也要得到患者的信任、支持和配合。和配合。”医患关系应
13、当是以诚信为基础的具有医患关系应当是以诚信为基础的具有法律强制性的信托关系，它体现了医法律强制性的信托关系，它体现了医患双方的价值追求。患双方的价值追求。案例分析：案例分析：原告：郑某，女原告：郑某，女32岁，江苏省南京市红十字会医院护士。岁，江苏省南京市红十字会医院护士。住江苏省南京市。住江苏省南京市。原告：陈某，男原告：陈某，男38岁，中国人民解放军南京军区某部军官，岁，中国人民解放军南京军区某部军官，住江苏省南京市。住江苏省南京市。被告：江苏省某医院。住所地：江苏省南京市。法定代表被告：江苏省某医院。住所地：江苏省南京市。法定代表人：黄某，该院院长。原告与被告发生医疗服务合同纠纷，人：黄
14、某，该院院长。原告与被告发生医疗服务合同纠纷，向当地法院起诉。向当地法院起诉。原告诉称：因结婚原告诉称：因结婚7年未生育到医院就医，与医院（被告）年未生育到医院就医，与医院（被告）约定通过约定通过“单精子卵腔内注射单精子卵腔内注射”技术（技术（ICSI技术）实施人技术）实施人工辅助生育，但是医院擅自改变治疗技术方案，实际采取工辅助生育，但是医院擅自改变治疗技术方案，实际采取了了“体外受精和胚胎移植体外受精和胚胎移植”技术（技术（IVF技术）并导致治疗技术）并导致治疗失败，故请求按照失败，故请求按照合同法合同法和和消费者权益保护法消费者权益保护法以以及及民法通则民法通则的规定，判令医院双倍赔偿医
15、药费的规定，判令医院双倍赔偿医药费2.5万万元，误工费元，误工费1392.5元。精神抚慰精元。精神抚慰精1万元并公开赔礼道歉。万元并公开赔礼道歉。被告辩称：被告辩称：IVF技术和技术和ICSI技术都是人技术都是人工辅助生殖技术手段，二者有不同的工辅助生殖技术手段，二者有不同的适应症。原被告之间并没有明确约定适应症。原被告之间并没有明确约定采取何种技术。我院根据原告当时的采取何种技术。我院根据原告当时的情况决定采取情况决定采取IVF技术符合医疗常规，技术符合医疗常规，因此，在治疗过程中不存在任何过错。因此，在治疗过程中不存在任何过错。原被告之间不存在普通的消费者与经原被告之间不存在普通的消费者与
16、经营者的关系，本案不适用消费者权益营者的关系，本案不适用消费者权益保护法。原告以违约为诉由，要求我保护法。原告以违约为诉由，要求我院承担精神损害赔偿业没有法律依据。院承担精神损害赔偿业没有法律依据。在双方证据优势的较量中，法院认定：在双方证据优势的较量中，法院认定：虽然原告、被告双方书面未约定采取何种虽然原告、被告双方书面未约定采取何种技术进行治疗，但是综合分析以上证据可技术进行治疗，但是综合分析以上证据可以认定，原告已知熟悉存在两种不同的治以认定，原告已知熟悉存在两种不同的治疗技术手段，其交费的行为应当认为是对疗技术手段，其交费的行为应当认为是对治疗技术方案作出的选择，人民医院收费治疗技术方
17、案作出的选择，人民医院收费的行为应当认为是对原告选择的确认，因的行为应当认为是对原告选择的确认，因此，原被告之间已经就采取此，原被告之间已经就采取ISCI技术进行技术进行人工辅助生育治疗达成合意，人民医院有人工辅助生育治疗达成合意，人民医院有义务按照义务按照ICSI技术为原告进行治疗。技术为原告进行治疗。最后，法院判原告获胜。最后，法院判原告获胜。3、医患关系的技术模型 根据医生和患者的地位、主动性大小，将医患关系划分为三种技术模型。案例案例3小张是甲卫生院的一位主治医师，小张是甲卫生院的一位主治医师，2006年年6月月15日因病到乙医院住院，住院日因病到乙医院住院，住院后由该院李医师负责。后
18、由该院李医师负责。6月月25日，小张因觉日，小张因觉得自己的病情不见好转，就找李医师了解得自己的病情不见好转，就找李医师了解病情及治疗方案，在了解情况后，建议李病情及治疗方案，在了解情况后，建议李医师能否调整一下治疗方案。李医师听后医师能否调整一下治疗方案。李医师听后十分不悦，认为这是对自己诊治水平的怀十分不悦，认为这是对自己诊治水平的怀疑和不信任，没有考虑小张的建议。疑和不信任，没有考虑小张的建议。26日日下午，小张要求出院到别处治疗，李医师下午，小张要求出院到别处治疗，李医师更加生气，但鉴于患者的要求还是不情愿更加生气，但鉴于患者的要求还是不情愿为小张办理了出院手续。试对该案例中的为小张办
19、理了出院手续。试对该案例中的医患关系模式进行分析，并提出自己的建医患关系模式进行分析，并提出自己的建议。议。A、主动被动型 B、指导合作型 C、共同参与型二、医患双方的权利和义务 案例案例4 陈小姐是一名小学教师，身上患了陈小姐是一名小学教师，身上患了湿疹，检查过后，医生让护士为其上药。湿疹，检查过后，医生让护士为其上药。护士带领陈小姐到换药室，关上门，拉上护士带领陈小姐到换药室，关上门，拉上护帘后，陈小姐按照护士的要求脱去了外护帘后，陈小姐按照护士的要求脱去了外衣，可刚要上药时，就听见门外面有人喊衣，可刚要上药时，就听见门外面有人喊到到“周护士，接电话。周护士，接电话。”于是，护士放下于是，
20、护士放下手中的药盘，拉开了帘子，推开门就走了手中的药盘，拉开了帘子，推开门就走了出去，丝毫没有估计到上身几乎裸露的陈出去，丝毫没有估计到上身几乎裸露的陈小姐。门口来来往往的患者很多，通过换小姐。门口来来往往的患者很多，通过换药室敞开的大门，对坐在里面的陈小姐一药室敞开的大门，对坐在里面的陈小姐一览无余，有的路过的男士还和陈小姐的目览无余，有的路过的男士还和陈小姐的目光对视在了一起，羞得陈小姐无地自容。光对视在了一起，羞得陈小姐无地自容。1、患者的道德权利 患者的权利一般是指患者在患病期间应享有的权利和必须保障的利益。这种权利不同于法律上的权利，它是一种道义的、有条件的权利，是以道义的力量来支持
21、的。患者应当享有以下权利：平等的医疗权；获得自己所患疾病的真实情况；（知情同意权）监督医疗过程；保密和隐私权；享有拒绝治疗和实验的权利获得休息和免除一定社会责任 诉讼和要求赔偿的权利。今后还有可能增加：自主选择医生、了解医生的知识和专业背景、检查医疗费用并要求作出解释、查阅医疗记录、出院时复印全部病历的权利等。2、患者的道德义务保持和恢复健康权 如实提供病情和有关信息；积极接受和配合医师的诊疗；（遵守医院的规章制度）支持医学科学研究 3、医生的义务为病人诊治疾病时医务人员基本的道德义务A诊断治疗的义务；B解除患者痛苦的义务；C 解释说明的义务；此外还应把对病人应尽的义务和对社会应尽的义务统一起
22、来 4、医生的权利 独立诊断的权利(自主性)；特殊干涉权（在一定情况下，用来限制患者的自主权利）。医生的权力自主性体现在：医生的权力自主性体现在：1、有权对病人的疾病作出判断，并根、有权对病人的疾病作出判断，并根据自己的临床经验采取必要的治疗措据自己的临床经验采取必要的治疗措施施 2、有权根据病情的需要开具诊断证明、有权根据病情的需要开具诊断证明 3、有权要求病人或家属配合诊治、有权要求病人或家属配合诊治 4、根据治疗的需要，有权对病人的某、根据治疗的需要，有权对病人的某种合法权利进行必要的种合法权利进行必要的“侵害侵害”医生的权利是一种资格权，我国医生的权利是一种资格权，我国执业医执业医师法
23、师法及其他卫生行政法规规定了医生的及其他卫生行政法规规定了医生的任职条件，如果达到了此条件，就具有了任职条件，如果达到了此条件，就具有了做医生的资格，自然也就有了诊断治疗权、做医生的资格，自然也就有了诊断治疗权、出具诊断证明权等。这些权利是法律赋予出具诊断证明权等。这些权利是法律赋予医生这一行业的职业特权，其他任何人则医生这一行业的职业特权，其他任何人则无权实施，否则将要承担法律责任。无权实施，否则将要承担法律责任。同时，医生在执业时所享有的权利不同于同时，医生在执业时所享有的权利不同于公民以个人资格所享有的权利。公民个人公民以个人资格所享有的权利。公民个人所享有的权利是指法律规定和保护公民具
24、所享有的权利是指法律规定和保护公民具有从事一定行为的能力和资格，但并不意有从事一定行为的能力和资格，但并不意味着法律要求他必须实施这一行为，公民味着法律要求他必须实施这一行为，公民的权利可以转让（如将自己的财产赠与他的权利可以转让（如将自己的财产赠与他人），有的也可放弃（如放弃继承权）。人），有的也可放弃（如放弃继承权）。而医生所享有的职业权利不仅是指法律规而医生所享有的职业权利不仅是指法律规定他有从事一定行为的能力或资格，而且定他有从事一定行为的能力或资格，而且意味着法律要求他必须从事这一行为，既意味着法律要求他必须从事这一行为，既不能转让，也不能放弃，否则就是失职或不能转让，也不能放弃，否
25、则就是失职或违法。违法。医患双方权利与义务的博弈(一一)患方权利与医方义务的博弈患方权利与医方义务的博弈(二二)患方权利与医方权利的博弈患方权利与医方权利的博弈(三三)患方义务与医方权利的博弈患方义务与医方权利的博弈 案例分析：病人孙某，女，病人孙某，女，9 岁。因颈部包块来院就诊，岁。因颈部包块来院就诊，经认真检查确诊为甲状腺癌，并有颈淋巴经认真检查确诊为甲状腺癌，并有颈淋巴结转移。经周密考虑，医生同孙母谈了如结转移。经周密考虑，医生同孙母谈了如下内容：下内容：根据病人所患癌症的病理类型根据病人所患癌症的病理类型分析，病人对化疗、放疗不敏感。放疗、分析，病人对化疗、放疗不敏感。放疗、化疗只能
26、起到短期维持作用，几乎没有根化疗只能起到短期维持作用，几乎没有根治作用。治作用。常规甲状腺癌根治术有较高的常规甲状腺癌根治术有较高的五年存活率，手术的成功希望较大。但术五年存活率，手术的成功希望较大。但术后不可避免会造成颈部塌陷变形，肩下垂，后不可避免会造成颈部塌陷变形，肩下垂，身体外观和功能都要受到一定损害身体外观和功能都要受到一定损害 改进型甲状腺根治术的五年存活率无明改进型甲状腺根治术的五年存活率无明确定论，有文献报道效果较好，术后不会确定论，有文献报道效果较好，术后不会出现身体外观的明显改变。但本院只有出现身体外观的明显改变。但本院只有2名名医生学习过该手术，本院尚未开展此手术，医生学
27、习过该手术，本院尚未开展此手术，手术成功的把握较小。根据以上情况，孙手术成功的把握较小。根据以上情况，孙母提出采用改进型手术，医生接受了孙母母提出采用改进型手术，医生接受了孙母的选择。医务人员进行了认真的手术准备，的选择。医务人员进行了认真的手术准备，并请上级医院的专家来指导，但孙母手术并请上级医院的专家来指导，但孙母手术前夕突然拒绝手术。医务人员断然否决了前夕突然拒绝手术。医务人员断然否决了孙母的要求，按原计划进行手术，结果手孙母的要求，按原计划进行手术，结果手术成功。术成功。问题：请分析医务人员的医德行为。问题：请分析医务人员的医德行为。三、医患关系的发展趋势 与道德调节 1、医患关系的发
28、展趋势 民主化趋势：主要体现在患者方的自主意识逐渐形成和不断强化，医方尊重、维护患者方权益的意识不断增强等。法制化趋势：医疗实践的发展使医患关系由原来的单一道德调节发展为道德和法律两个层面的双向调节，法律规范逐渐成为医患关系的重要制约手段。物化趋势：以物的形态出现的科学技术设备、手段、因素的介入，越来越多，作用也越来越突出，使医患关系呈现出“人（患者）-机（物）-人（医务人员）的交往模式。2、医患关系发展趋势对医务人员的道德要求 医患关系民主化趋势的道德要求：一是以人为本，恪守职业道德；二是平等待患，一视同仁。医患关系法制化趋势的道德要求：一是全面、深刻理解现代医学法律理念和法律条文；二是严格
29、遵守医学法律规定，按照法律程序解决问题；三是加强全方位的医德修养。医患关系物化趋势的道德要求：在应用高技术中关心患者、尊重患者，融洽与患者的关系；充分考虑患者的病情需要，充分考虑仪器设备的使用次序，充分考虑患者的经济承受能力。3、准确把握医生与患者的关系 深厚的感情和强烈的责任，是医生与病人关系的两个方面，而职责是最基本的方面。四、医务人员之间的关系 1、正确处理医务人员之间关系的意义 现代医学呈综合特征。临床医学各学科之间、基础医学各学科之间、临床医学与基础医学之间的综合，医学与自然科学、社会科学、工程技术相互间的渗透。有利于医学事业的发展；有利于医院整体效应的发挥；有利于医务人员的成才；有利于建立和谐的医患关系。2、正确处理医务人员之间关系的道德原则 共同维护患者利益和社会利益；彼此平等、互相尊重；彼此独立、互相支持和帮助；彼此信任、互相协作和监督；互相学习、共同提高和发挥优势。
