1、抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用基本原则我国抗菌药使用现状我国抗菌药使用现状 门诊感冒患者约有75%使用抗菌药 外科手术抗菌药使用率高达95%住院患者抗菌药使用率高达80%使用广谱抗生素和联合使用两种以上抗生素的占58%，远远高于30%的国际水平抗菌药物不合理使用和滥用的后果 药害事件：20世纪60年代四环素牙 氨基糖苷类抗菌药造成的听力障碍等 不良反应增多 数量和严重程度在各类药物之首 耐药性的产生、二重感染 医药资源的浪费合理使用抗生素成为全球共识合理使用抗生素成为全球共识合理使用抗生素成为全球共识合理使用抗生素成为全球共识 中国：2000年1月1日开始实行处方药与 处方药分类管理
2、 2004年7月1日起零售药店凭执 业医师处方销售抗菌药 2004年10月发布了抗菌药物临 床应用指导原则卫 生 部国家中医药管理局 文件 总 后 卫 生 部 抗菌药物临床应用指导原则第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则第二部分 抗菌药物临床应用的管理第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：1、有无指征应用抗菌药物，2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。抗菌药物治疗性应用的基本原则 一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实
3、验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。二、尽早查明感染病原，根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。抗菌药物品种的选用原则上应根据细菌药物敏感试验的结果而定。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。如：链球菌感染不宜选用氨基糖苷类抗生素，因为对青霉素敏感，应选用青霉素类。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和药物不宜达到的部位的感 染，剂量宜较大；
4、治疗单纯性下尿路感染时，应用较小剂量。（三）给药途径：1、轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身感染患者初始治疗应予静脉给药。宜选择正确的注射途径：阿米卡星等氨基糖苷类、林可霉素等直接静脉推注可抑制呼吸；红霉素乳糖酸盐、磷霉素等对肌肉组织有强烈刺激，不宜肌注。2、抗菌药物的局部应用宜尽量避免。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。青霉素类、头孢菌素类易致过敏反应的药物不可局部应用；氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部耳滴。（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青
5、霉素类、头孢菌素类等其药效属时间依赖性，半衰期较短,应一日多次给药。喹诺酮类、氨基糖苷类属PAE较长的浓度依赖性抗菌药，可一日一次给药（重症感染者例外）。（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异。一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时，特殊情况，妥善处理 但败血症、感染性心内膜炎等需较长的疗程方能治愈，并防止复发。避免用药剂量不当或疗程过短避免用药剂量不当或疗程过短 如呼吸道感染成人患者自服阿莫西林或头孢拉定250mg，tid。血药浓度未达到所需的MIC，反而易诱导细菌产生耐药。有的用药疗程过短，服用抗菌药3天后症状好转后停药，一周后病情复发加重。（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一
6、药物可有效治疗的感染，不需联合用药。严重感染或单一药物不能有效控制的混合感染，可联合用药。仅在下列情况时有指征联合用药仅在下列情况时有指征联合用药 1.病原菌尚未查明的严重感染 2.单一抗菌药不能控制的需氧菌及厌氧菌感染等 3.单一抗菌药不能有效控制的感染心内膜炎或败血症等重症感染 4.需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如结核病等 5.由于药物协同抗菌作用的需要抗菌药物的联合应用 根据抗菌药杀菌与抑菌原理，一般分为三类：第一类：速效杀菌剂：如青霉素、头孢菌素类、万古霉素等；第二类：缓效杀菌剂：氨基糖苷类等 第三类：速效抑菌剂：四环素、大环内酯类、林可类等；抗菌药物的联合应用
7、 第一类、第二类联用一般为协同作用 第一类、第三类联用一般为拮抗作用抗菌药物的相互作用 氨基糖苷类+大环内酯类合用，耳毒性增强。阿米卡星+林可霉素针剂混合静滴，出现多例死亡病例。正确选择注射用溶媒 青霉素类、红霉素类应首选近中性的0.9%氯化钠注射液 磺胺嘧啶钠（SD）注射液PH为 9.5-11.0，若加入糖溶液中，可析出SD结晶，造成栓塞。培氟沙星注射液，不可与氯化钠或其他含氯离子的注射液配伍，否者有沉淀生成。药物相互作用与配伍禁忌药物相互作用与配伍禁忌 青霉素类与过碱性药物氨茶碱、碳酸氢钠等合用，分解加快，易失效。氨基糖苷类与强效利尿剂合用增强耳毒性 氟喹诺酮或大环内酯类与氨茶碱合用，毒性
8、反应严重者可致死。抗生素的合理选用o病原体诊断：药敏试验、经验判断、耐药o药效学：抗菌谱、o药动学：吸收剂型，给药途径 分布决定组织浓度 代谢、排泄肝肾功能不全选择 给药次数抗生素的合理选用o病人病理生理状况o药物不良反应o药物经济学原则o药物的相互作用与配伍禁忌 一、内科及儿科预防用药 1、用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效。2、预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 3、患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。4、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况:普通感冒、麻疹、水痘等病毒
9、性疾病，肿瘤、昏迷、休克、中毒、心衰等。老人抗菌药药理老人抗菌药药理o肾功能生理性减退，半衰减期延长，血浓度高o肝脏对抗菌药的代谢、灭活和清除功能降低o组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌o体液量减少，脂肪组织增多，药物浓度高o白蛋白减少，游离药物多老人感染特点老人感染特点o免疫功能降低，易发生细菌感染o常见肺炎、慢支、尿路感染、胆道感染、败血症o常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌o常有心血管、呼吸道疾患、前列腺肥大、糖尿病等基础疾病老人抗菌治疗原则老人抗菌治疗原则o宜用杀菌剂o剂量宜低，一般为成人剂量的2/33/4，疗程不宜过长o尽量避免使用毒性明显的药物。有条件的做TDM(特别用
10、肾毒性药物时)o不良反应多，且易于疏忽，需严密观察及时处理。o肝肾清除减退，可以降低剂量或延长给药时间，o重视综合治疗，注意全身状态，心肝肾功能、水、电解质平衡o注意药物的相互作用，可单用时不联用多种抗生素急性气管急性气管-支气管炎支气管炎以病毒感染多见，多数病例为自限性。以病毒感染多见，多数病例为自限性。【治疗原则治疗原则】1.1.以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。2.2.极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。【病原治疗病原治
11、疗】1.1.可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用红霉素等大环内酯类。采用红霉素等大环内酯类。2.2.肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素，或红霉肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素，或红霉素等大环内酯类。素等大环内酯类。慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作 可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。【治疗原则治疗原则】1.1.伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。患者，可应用抗菌药物。2.2.应选用能覆盖流
12、感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。药物。3.3.对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作病原宜选药物可选药物备注流感嗜血杆菌 氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸 复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素，氟喹诺酮类 1
13、040菌株产酶 肺炎链球菌 青霉素敏感 青霉素中介及耐药青霉素第三代头孢菌素 阿莫西林，氨苄西林氟喹诺酮类 青霉素耐药率（中介及耐药）在1040左右 卡他莫拉菌复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素 氟喹诺酮类，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦 约90菌株产酶 肺炎支原体 大环内酯类 多西环素，氟喹诺酮类 肺炎衣原体 大环内酯类 多西环素，氟喹诺酮类 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌 第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 1 1尽早开始抗菌药物经验治疗尽早开始抗菌药物经验治疗,应选用能覆盖肺炎应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎链球菌、流感嗜血杆
14、菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。2 2住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。同时送血培养。轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。待临床表现显著改
15、善并能口服时改用口服药。社区获得性肺炎的经验治疗 相伴情况 病原宜选药物可选药物不需住院，无基础疾病，青年 肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌 青霉素；氨苄（阿莫）西林大环内酯类 第一代头孢菌素大环内酯类 不需住院，有基础疾病，老年同上；革兰阴性杆菌；金葡菌 第一代或第二代头孢菌素大环内酯类氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸大环内酯类；氟喹诺酮类大环内酯类 需住院同上；革兰阴性杆菌，金葡菌 第二代或第三代头孢菌素大环内酯类，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸大环内酯类 氟喹诺酮类大环内酯类 重症患者 同上；革兰阴性杆菌，金葡菌 第三代头孢菌素大环内酯类，氟喹诺酮类大环内酯类
16、具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类大环内酯类 社区获得性肺炎的病原治疗社区获得性肺炎的病原治疗 病原 宜选药物 可选药物 备注 肺炎链球菌 青霉素，氨苄（阿莫）西林第一代或第二代头孢菌素 流感嗜血杆菌 氨苄西林阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类 1040的菌株产内酰胺酶 肺炎支原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类，多西环素 肺炎衣原体 红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类，多西环素 军团菌属红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类 革兰阴性杆菌 第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 金葡菌 苯唑西林,氯唑西林第一代或第二代
17、头孢菌素，克林霉素 二、外科手术预防用药 （二）外科手术预防用药基本原则：1、清洁手术 （1）手术范围大、时间长 （2）涉及重要脏器：头颅、心脏等 （3）异物植入手术 （4）高龄或免疫缺陷者等高危人群第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理 一、抗菌药物实行分级管理 （一）分级原则 1、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性。3、特殊使用：不良反应明显、不宜随意使用、药价昂贵、新上市的抗菌药物 （二）分级管理办法：临床选用抗菌药参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原原则”临床医师按权限使用抗菌药 二、病原微生物检测 三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室 二级医院应创造和逐步完善条件，建立临床微生物实验室。正确开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验。三、管理与督查 1.各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据“指导原则”制定“抗菌药物临床应用实施细则”。2.开展合理用药培训与教育，依据“指导原则”和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查。3.加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。
