1、脑脑 出出 血血神神 经经 内内 科科 王亚平王亚平 概念：概念：指原发性非指原发性非 外伤性脑实外伤性脑实 质内出血。质内出血。病因：高血压并发细小动脉硬化。病因：高血压并发细小动脉硬化。发病机制：在原有高血压和脑血管病发病机制：在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪改变等外加变的基础上，用力和情绪改变等外加因素使血压进一步骤升所致。因素使血压进一步骤升所致。临床表现：临床表现：1 1、常发生于、常发生于50-7050-70岁，男性略多，冬春季易岁，男性略多，冬春季易发。发。2 2、发病前常无预感；多在情绪紧张、兴奋、发病前常无预感；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。排便、用力时发
2、病。3 3、起病突然，常在数分钟至数小时内病情、起病突然，常在数分钟至数小时内病情发展至高峰。发展至高峰。实验室及其他检查实验室及其他检查 1.1.血液检查：可有白细胞计数增高。血液检查：可有白细胞计数增高。2.2.影像学检查：影像学检查：CT,MRICT,MRI。3.3.腰椎穿刺检查：腰椎穿刺检查：脑脊液压力常增高，多为脑脊液压力常增高，多为血性脑脊液血性脑脊液。（重症脑出血根据临床表现可以确。（重症脑出血根据临床表现可以确定诊断者，不宜行腰穿检查，以免诱发脑疝。）定诊断者，不宜行腰穿检查，以免诱发脑疝。）治疗要点治疗要点脑出血急性期治疗的主要原则是脑出血急性期治疗的主要原则是:防止再出血，
3、防止再出血，控制脑水肿，控制脑水肿，维持生命功能，维持生命功能，防止并发症。防止并发症。治疗要点治疗要点一般治疗一般治疗调控血调控血压压控制脑水肿控制脑水肿止血药和凝血药止血药和凝血药一般治疗一般治疗卧床休息卧床休息保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅吸氧吸氧鼻饲鼻饲预防感染等预防感染等调控血压调控血压 当收缩压超过当收缩压超过200mmHg200mmHg或舒张压超过或舒张压超过110mmHg110mmHg时，可适当给予作用温和的时，可适当给予作用温和的 降压药物。降压药物。控制脑水肿控制脑水肿 控制脑水肿，降低颅内压，是脑出血急性控制脑水肿，降低颅内压，是脑出血急性期处理的一个重要环节。期处理的一个
4、重要环节。常用药物：常用药物：甘露醇甘露醇，甘油果糖甘油果糖等。等。作用机制：作用机制：p脱水及渗透性利尿脱水及渗透性利尿p扩张肾血管，利尿扩张肾血管，利尿副作用副作用u剂量过大可引起头痛、恶心、眩晕、视力剂量过大可引起头痛、恶心、眩晕、视力模糊、血压升高及注射部位疼痛。模糊、血压升高及注射部位疼痛。甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇注注意意事事项项气温较低时常析出结晶气温较低时常析出结晶不可漏出血管不可漏出血管个别人出现过敏反应个别人出现过敏反应不可与无机盐类药物配伍不可与无机盐类药物配伍急慢性肾衰心功能不全等忌用急慢性肾衰心功能不全等忌用甘油果糖甘油果糖 通过高渗性脱水产生直接的药理作用，通过高渗性
5、脱水产生直接的药理作用，将甘油代谢生成的能量加以利用，进将甘油代谢生成的能量加以利用，进入脑代谢过程，使代谢改善，脑水分入脑代谢过程，使代谢改善，脑水分含量减少，降低颅内压。含量减少，降低颅内压。甘油果糖甘油果糖滴速不滴速不可过快可过快注意患者注意患者食盐摄入食盐摄入量量严重活动严重活动性颅内出性颅内出血者禁用血者禁用遗传性果糖遗传性果糖耐受不良耐受不良症者禁用症者禁用严重肾功严重肾功能不全者能不全者慎用慎用注意事项注意事项止血药和凝血药止血药和凝血药 用于并发消化道出血或有凝血障碍时，常用于并发消化道出血或有凝血障碍时，常用药物如氨甲环酸。用药物如氨甲环酸。应激性溃疡导致消化道出血时，常用药
6、物应激性溃疡导致消化道出血时，常用药物如西咪替丁，奥美拉唑。如西咪替丁，奥美拉唑。护理评估护理评估 深昏迷中昏迷浅昏迷昏睡嗜睡意识 障碍 护理评估护理评估 意识障碍意识障碍:指人对外界环境缺乏反应的一种指人对外界环境缺乏反应的一种 精神状态。精神状态。护理评估护理评估 嗜睡：患者变现为持续睡眠状态，但能被嗜睡：患者变现为持续睡眠状态，但能被叫醒，醒后能勉强配合检查及回答简单问叫醒，醒后能勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后即又入睡。题，停止刺激后即又入睡。昏睡：患者处于沉睡状态，但对语言的反昏睡：患者处于沉睡状态，但对语言的反应能力尚未完全丧失，高声呼唤可唤醒，应能力尚未完全丧失，高声呼唤可
7、唤醒，并能做含糊、简单而不完全的对话，停止并能做含糊、简单而不完全的对话，停止刺激后又复沉睡。刺激后又复沉睡。比较项比较项昏迷昏迷刺激刺激反射反射 生命体征生命体征 大小便大小便 浅昏迷浅昏迷 对周围事物及对周围事物及声光刺激均无声光刺激均无反应，但对强反应，但对强烈刺激如疼痛烈刺激如疼痛又反应。又反应。吞咽、咳嗽、吞咽、咳嗽、角膜反射及角膜反射及瞳孔对光反瞳孔对光反射存在。射存在。无明显改无明显改变变 无明显改无明显改变变 中昏迷中昏迷对各种刺激对各种刺激均无反应均无反应 对强刺激的防对强刺激的防御反射、角膜御反射、角膜和瞳孔对光反和瞳孔对光反射均减弱。射均减弱。已有改变已有改变 潴留或者潴
8、留或者失禁失禁 深昏迷深昏迷 全无反应全无反应 各种反射各种反射消失消失 有明显改有明显改变，呼吸变，呼吸不规则，不规则，血压或有血压或有下降下降 多有失禁多有失禁常用护理诊断常用护理诊断/问题问题u1.1.急性意识障碍急性意识障碍 与脑出血、脑水肿所致与脑出血、脑水肿所致 大脑功能受损有关。大脑功能受损有关。u2.2.潜在并发症：脑疝。潜在并发症：脑疝。u3.3.潜在并发症：上消化道出血。潜在并发症：上消化道出血。目标目标 1.1.病人意识障碍程度逐渐减轻，或意病人意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚。识清楚。2.2.不发生脑疝、上消化道出血。不发生脑疝、上消化道出血。3.3.不发生长期卧床所致
9、的并发症。不发生长期卧床所致的并发症。护理措施护理措施1.1.急性意识障碍急性意识障碍（1 1）休息与安全）休息与安全（2 2）生活护理）生活护理（3 3）保持呼吸道通畅）保持呼吸道通畅（4 4）病情监测）病情监测护理措施护理措施2.2.潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝（1 1）评估有无脑疝的先兆变现评估有无脑疝的先兆变现 （2 2）配合抢救配合抢救脑疝脑疝 概念：指颅内疾病引起颅内压增高以及颅概念：指颅内疾病引起颅内压增高以及颅内压增高加剧的一种严重危象。内压增高加剧的一种严重危象。先兆表现：剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动先兆表现：剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、
10、不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等。一侧瞳孔散大、意识障碍加重等。脑疝脑疝抢救：抢救：1.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅;迅速给氧。迅速给氧。2.建立静脉通路，遵医嘱给予快速脱建立静脉通路，遵医嘱给予快速脱 水、降颅压药物。水、降颅压药物。3.备好气管切开包、脑室穿刺引流包、备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。监护仪、呼吸机和抢救药物。护理措施护理措施3.3.潜在并发症：上消化道出血潜在并发症：上消化道出血（1 1）病情监测）病情监测（2 2）心理护理）心理护理（3 3）饮食护理）饮食护理（4 4）用药护理）用药护理评价评价1.1.病人意识障
11、碍无加重或意识清楚。病人意识障碍无加重或意识清楚。2.2.未发生脑疝、上消化道出血，或脑疝抢救未发生脑疝、上消化道出血，或脑疝抢救成功、上消化道出血得到控制。成功、上消化道出血得到控制。3.3.未发生长期卧床的并发症。未发生长期卧床的并发症。健康指导健康指导1.1.疾病知识指导疾病知识指导2.2.合理饮食合理饮食3.3.日常生活指导日常生活指导4.4.用药指导用药指导5.5.避免诱因避免诱因1 疾病知识指导疾病知识指导 指导病人和家属了解本病的基本病因、主指导病人和家属了解本病的基本病因、主要危险因素和危害，告知本病的早期症状要危险因素和危害，告知本病的早期症状和就诊时机，掌握本病否认康复治疗
12、知识和就诊时机，掌握本病否认康复治疗知识与自我护理方法，帮助分析和消除不利于与自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划。疾病康复的因素，落实康复计划。2 合理饮食合理饮食 指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，改变不良饮食习惯，多吃新鲜清淡饮食，改变不良饮食习惯，多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，使能量蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，使能量的摄入和需要达到平衡，戒烟、限酒。的摄入和需要达到平衡，戒烟、限酒。3日常生活指导日常生活指导 改变不良生活方式，适当运动，合理休息改变不良生活方式，适当运动，合理休息和娱乐，尽量做力所能及
13、的家务。和娱乐，尽量做力所能及的家务。气候变化时注意保暖，防止感冒。气候变化时注意保暖，防止感冒。4用药指导用药指导 遵医嘱正确服用降压药，维持血压稳定，遵医嘱正确服用降压药，维持血压稳定，减少血压波动对血管的损害。减少血压波动对血管的损害。5 5避免诱因避免诱因 1 1保持情绪稳定和心态平衡保持情绪稳定和心态平衡 2 2建立健康的生活方式建立健康的生活方式 3 3养成定时排便的习惯养成定时排便的习惯 4 4戒烟酒戒烟酒预后预后 脑出血的预后取决于出血部位、出血量以脑出血的预后取决于出血部位、出血量以及是否发生并发症。及是否发生并发症。轻型病例治疗后可明显好转；中至大量的轻型病例治疗后可明显好转；中至大量的脑出血，发生后一个月内死亡率约为脑出血，发生后一个月内死亡率约为30%35%。
