1、第二部分第二部分B:思他宁思他宁在非静脉曲张性上消化道在非静脉曲张性上消化道(GI)出血中的应用出血中的应用仅供内部培训使用 M Ser Stt 2019思他宁 关键时刻关键时刻 明智选择明智选择非静脉曲张性UGIB上消化道出血(UGIB)静脉曲张性(参见2A部分)非静脉曲张性 指上消化道(GIT)非静脉曲张原因引起的出血 UGIB最常见的形式，可分为胃溃疡急性出血和侵蚀性胃炎急性出血消化道溃疡消化道溃疡经经Elsevier Excerpta Medica同意使用同意使用临床表现 非静脉曲张性UGIB的临床表现随出血程度的不同而不同。程度不严重时，出血可能会持续很长时间却不被发现，直到患者的身
2、体状况受到影响 多数UGIB临床表现极为显著 患者可呕吐鲜红色血液(呕血)，排焦油状黑色粪便(黑便)，可出现休克，血可直接流入进入直肠(便血)。常危及生命，必须紧急处理 一般来说，有呕血和黑便症状的患者要比仅有黑便者出血更严重非静脉曲张性UGIB病因1,2诊断诊断发生率发生率(%)胃溃疡3050侵蚀性胃炎和十二指肠炎8 15食管炎5 15MalloryWeiss 撕裂 15上消化道（GI）恶性肿瘤1血管畸形5其他5References:1.British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee.Gut 2019;51(Suppl IV):
3、iv1iv6.2.Ferguson CB,et al.Gastroenterol Clin N Am 2019;34:60721.非静脉曲张性UGIB的自然史 约80%上消化道出血可自行停止1-这些患者短期住院即可，后门诊上消化道内镜随访。另20%患者主要症状为出血，这往往是致命的。这些患者中近89%患有出血性胃溃疡。2 大部分出血是由于动脉破裂，大多数动脉性出血可自行停止-常会再出血。约10%严重上消化道动脉出血患者死于严重出血。因此，必须将这些患者同大部分上消化道出血患者及再出血高危患者区分开来。References:1.Walt RP,et al.Lancet 1992;340:1058
4、62.2.Wara P.Scand J Gastroenerol 1987;22(Suppl 137):267.流行病学Estimated annual incidence rates of acute UGIB研究项目研究项目国家及地区国家及地区年发病率年发病率(每每 100,000 人人)Rockall et al.1英国50150Blatchford et al.2西苏格兰170Vreeburg et al.3荷兰45van Leerdam et al.4荷兰47.7P Wara12丹麦90References:1.Rockall TA,et al.BMJ 2019;311:2226.2
5、.Blatchford O,et al.BMJ 2019;315:5104.3.Vreeburg EM,et al.Am J Gastroenterol 2019;92:23643.4.van Leerdam ME,et al.Am J Gastroenterol 2019;98:14949.5.Wara P.Scand J Gastroenerol 1987;22(Suppl 137):267.6.Longstreth GF.Am J Gastroenterol 2019;92:41924.7.Ferguson C B,et al.Gastroenterol Clin N Am 2019;4
6、:60721.危险因素7肝病肾病心脏病转移性癌合并败血症全身健康状况差年老诊断 详细病史 系统的全身检查 内镜检查 危险度分级 焦点集中在高危病人的治疗上 评分系统：Rockall评分系统、Baylor出血评分、Blatchford评分 临床危险度评估 指示高危险性的临床表现1：休克、黑便、贫血、呕血或胃管吸出液中有鲜血Reference:1.Ferguson C B,et al.Gastroenterol Clin N Am 2019;4:60721.诊断表表2B-8.上消化道出血内镜特征及危险度评估上消化道出血内镜特征及危险度评估 高危高危低危低危高危损伤与以下有关：高危损伤与以下有关：2
7、0%再次出再次出血危险性以及增加死亡风险血危险性以及增加死亡风险与以下因素有关：与以下因素有关：10%再次出血再次出血危险性，危险性，6%手术危险度，手术危险度，1cm-再出血率翻倍(24%VS 12%)22-病死率约12.5%22上消化道内镜检查正常Mallory-Weiss撕裂引起的UGIB溃疡基底部清晰红色或蓝色斑点样溃疡诊断表2B-9.Rockall评分系统用于评估因急性上消化道出血入院后再出血及死亡危险性26 变量变量分值分值0123年龄（年）年龄（年）80血流动力学状况血流动力学状况正常l收缩期BP100,脉搏 100,脉搏 100/min低血压 收缩期 BP100/min合并症合
8、并症无心衰，缺血性心脏病，其他主要合并症肾衰，肝功能衰竭，转移性癌内镜诊断内镜诊断Mallory-Weiss撕裂 或无损伤所有其它诊断上消化道恶性肿瘤最近一次出血的最近一次出血的病灶病灶无或有暗色斑点上消化道出血，有附着血块或可见的喷射状血管UGIB治疗治疗基本目标治疗基本目标 使生命体征恢复并保持正常 诊断出血并且予以治疗 每天两次查房，询问临床病史以确定病因 确认患者是否存在其他疾病 进行上消化道内窥镜检查以明确出血原因 进行内镜治疗以制止出血 降低再出血危险性，避免手术，减少发病率和死亡率患者情况稳定患者情况稳定呕血和黑便呕血和黑便2A部分部分少量出血少量出血内镜治疗内镜治疗控制出血控制
9、出血无法控制出血无法控制出血快速评估快速评估大量出血大量出血内镜诊断内镜诊断应尽早使用思他宁应尽早使用思他宁治疗治疗UGIB,或当内镜不或当内镜不可可用或无效时使用用或无效时使用 观察观察 内镜检查内镜检查(可选可选)提前出院提前出院 积极复苏治疗积极复苏治疗 输血、输液输血、输液 维持动脉血压维持动脉血压确认非静脉确认非静脉曲张性曲张性UGIB紧急手术紧急手术再次出血再次出血再次内镜治疗再次内镜治疗食管静脉曲张食管静脉曲张使用一下步骤以防止再次出血：使用一下步骤以防止再次出血：生长抑素生长抑素 抑酸药物抑酸药物 质子泵拮抗剂质子泵拮抗剂UGIBGIB治疗治疗步骤步骤UGIB处理 活动性出血患
10、者应接受内镜治疗以止血。内镜治疗可减少再出血率、死亡率以及手术干预率 内镜显示溃疡基部清洁或有黑色或红色斑点的患者溃疡出血风险低。若经过适当治疗预后良好，不需要内镜治疗。内镜疗法可分为：注射热触技术机械夹闭Reference:1.Cook DJ,et al.Gastroenterology 1992;102:13948.UGIB处理 药物治疗可控制急性出血以及防治早期再出血。生长抑素可作为消化性溃疡出血的止血剂，特别是再出血的高危病人 使用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂的药理作用是：酸性环境可降低血凝块的稳定性。抗胆碱能类，如哌仑西平抑制泌酸的作用较弱UGIB处理药物作用部位药物作用部位胃泌素组
11、胺生长抑素M抗体H2抗体质子泵抑制剂三磷酸腺苷酶三磷酸腺苷酶UGIB处理药物分类以及给药药物分类以及给药注释注释生长抑素 生长抑素已被证明能有效地控制UGIB并迅速止血及减少输血。1 有些研究表明生长抑素可避免外科手术干预，减少消化性溃疡出血死亡率。2,3 奥曲肽 一项大型随机对照临床研究表明,奥曲肽组与安慰剂组之间在控制出血、输血需求以及再出血率和急诊手术率、死亡率等方面未观察到明显差异。4H2-受体拮抗剂（例如雷尼替丁，西米替丁，法莫替丁）H2受体拮抗剂的结果令人略感失望，可能是因为其并不能很好地抑酸。5,6 其益处似乎仅限于胃溃疡出血患者 随机对照研究表明，2500例使用H2受体拮抗剂的
12、患者降低再出血率、手术率及死亡率分别为10%、20%、30%，其中手术率及死亡率具统计学意义。7 质子泵抑制剂（例如:泮托拉唑，奥美拉唑）相对H2受体拮抗剂，抑酸效果显著，特别是在高剂量时 对溃疡出血高危病人的预防疗效显著。8 已有内镜证据证明对照安慰剂组使用奥美拉唑治疗可持续减少出血，但对于其他观察终点包括死亡率，两组结果相近。96.Dawson J,et al.BMJ 1982;2:4767.7.Collins R,et al.N Engl J Med 1985;313:6606.8.Hunt RH,et al.Dig Dis Sci 2019;40:24S.9.Lin HJ,et al.
13、Arch Intern Med 2019;158:548.10.Lau JY,et al.N Engl J Med 2000;343:3106.参考文献:1.Balibrea JL,et al.Hormone Res 1988;29:1035.2.Magnusson I,et al.Gut 1985;26:2216.3.Tulassay Z,et al.Am J Gastroenterol 1989;84:69.4.Christensen J,et al.Gastroenterology 1989;97:56874.5.Hoare AM,et al.Lancet 1979;2:6713.UGI
14、B治疗未控制出血以及再出血 活动性非静脉曲张性经内镜干预无法及时止血，需紧急手术。随后 消化道溃疡出血患者应接受溃疡愈合标准疗法。多数患者需使用抗生素根除幽门螺杆菌。出院6周后应再次进行内镜检查以确定溃疡愈合并排除恶性肿瘤可能。思他宁-作用模式生长抑素生长抑素抑制泌酸细抑制泌酸细胞中环磷腺胞中环磷腺苷途径苷途径减少基线和刺激减少基线和刺激后的后的胃酸分泌胃酸分泌促进血小板凝集促进血小板凝集减少血凝块溶解减少血凝块溶解和和再出血的危险再出血的危险性性减少溃疡出血减少溃疡出血细胞保护作用细胞保护作用使胃内使胃内pH值升高值升高减少内减少内脏、脏、胃胃、十二、十二指肠血指肠血循环循环抑制胃泌素抑制胃
15、泌素抑制胃抑制胃蛋白酶蛋白酶抑制胃抑制胃动素动素刺激胃粘刺激胃粘液液分泌分泌思他宁在UGIB中的作用 非静脉曲张性上消化道出血患者早期使用生长抑素可缩短止血时间、避免输血和手术干预、降低再出血发病率和整体发病率及死亡率。1,2,3,4 有近期出血病灶和再出血高危的患者可从思他宁 治疗方案中获益。年长患者或伴合并症者，即高危人群，也应当考虑此治疗。References:1.Patchett SE,et al.Gut 1989;30:17047.2.Balibrea JL,et al.Hormone Res 1988;29:1035.3.Magnusson I,et al.Gut 1985;26:
16、2216.4.Tulassay Z,et al.Am J Gastroenterol 1989;84:69.思他宁推荐治疗方法思他宁在UGIB治疗中应用剂量和给药方式初期治疗初期治疗 缓慢静脉推注思他宁250 mcg.维持治疗维持治疗以250 mcg/h的速度，持续静脉滴注射思他宁.持续治疗持续治疗出血控制后持续48-72小时.思他宁疗效生长抑素VS安慰剂可显著减少需要手术治疗的患者人数。1减少再出血率。2可减少胃十二指肠和肝门循环血流，而不影响肾脏和体循环。References:1.Magnusson I,et al.Gut 1985;26:2216.2.Somerville KW,et a
17、l.Lancet 1985;1:1302.3.Saruc M,et al.Med Sci Monit 2019;9:PI847.思他宁疗效生长抑素VS H2-受体拮抗剂 生长抑素相对H2受体拮抗剂对消化道溃疡和非特异性UGIB更有效。生长抑素比H2受体拮抗剂治疗成功率更高，止血更迅速。使用生长抑素治疗的患者较之使用H2受体拮抗剂者需要输血者更少，再出血率更低，需手术治疗者更少且死亡率更低。Efficacy of Stilamin2B-14.VS H2-()H2-H2-H2-Coraggio et al95%65%8-1220-600%15%(1984)52Coraggio et al82%49
18、%5.5-21.423.8-63.17%30%(1989)53Tulassay et al90%70%N AN A12%21%(1989)42Torres et al90%67%0.5-141-4010%33%(1986)Coraggio89%74%241435 1919%28%(2019)2B-15.VS H2-()(%)(%)H2-H2-H2-Torres et al2.263.906.62037(1986)69Tulassay et al4.45.861813(1989)42Coraggio2.02.181489(2019)70Lambropolus2.654.86530N ANAet
19、al.56表2B-14 生长抑素 VS H 2-受体拮抗剂比较：控制出血，止血时间以及再出血率表2B-15 生长抑素 VS H2-受体拮抗剂比较：是否需要输血输液、手术、死亡率研究控制出血止血时间(小时)再出血率生长抑素组H2-受体拮抗剂组生长抑素组H2-受体拮抗剂组生长抑素组生长抑素H2受体拮抗剂生长抑素H2受体拮抗剂生长抑素H2受体拮抗剂死亡率()手术率(%)输血输液量(人均)研究项目H2-受体拮抗剂组思他宁疗效生长抑素 VS 质子泵抑制剂 12个小时内比泮托拉唑更能有效的将胃内pH值胃持在一个更高的水平。1 生长抑素长期用药安全性更佳。Reference:1.Avgerinos A.Sc
20、and J Gastroenterol 2019;40:51522.生长抑素泮托拉唑安慰剂图2B-5.消化道溃疡出血患者注射生长抑素、泮托拉唑、安慰剂后24小时内胃pH平均值变化图63思他宁疗效生长抑素 VS 奥曲肽 奥曲肽在UGIB治疗中有效的证据较弱.奥曲肽是人工合成的生长抑素类似物。虽然两者作用极为相似，但仍存在差异，可能是由于两者对其SSTR亚型的亲和力不同，在2A部分已有讨论。一项重要的随机对照临床研究(241名患者)评估了奥曲肽在大面积UGIB中的作用。这项前瞻性研究未发现奥曲肽组与对照组之间存在显著差异，包括：控制出血，需要输血情况，紧急手术率以及死亡率。两项小型研究比较奥曲肽和雷尼替丁在消化道溃疡性出血中疗效得出不同的结论。一项近期研究发现奥曲肽用于辅助治疗良性溃疡或/和血管外露的急性出血，未见任何参数有显著改善。
