1、新版新版WHOWHO乳腺浸润性癌组织学乳腺浸润性癌组织学类型的变化和特点类型的变化和特点丁华野丁华野北京军区总医院病理科北京军区总医院病理科 WHO乳腺肿瘤的病理学与遗传学分类(2003.10)和WHO乳腺肿瘤组织学分类(1981年)比较,发生了很大的变化，其中浸润性乳腺癌的组织类型的划分从形式和内涵上更是有了显著的不同。WHO工作小组的专家认为,新版WHO比较完善地建立了浸润性乳腺癌的组织学分型(包括其亚型)。讨论的问题讨论的问题 浸润性癌的分型特点浸润性癌的分型特点 浸润性癌的分型原则浸润性癌的分型原则 某些值得讨论的问题某些值得讨论的问题 新新WHOWHO浸润性癌的分型特点浸润性癌的分型
2、特点 不再分为浸润性癌和非浸润癌两大类不再分为浸润性癌和非浸润癌两大类分型更加细化，增加了新的变型 增加了新的肿瘤类型增加了微浸润癌的组织学类型 明确提出了组织学分级再次强调应用国际肿瘤疾病分类及医学糸统性命名规定的形态学编码规范了临床TNM和病理TNM(pTNM)分期重视肿瘤的遗传学特征和免疫表型 总目录总目录 1.1.乳腺肿瘤乳腺肿瘤 浸润性乳腺癌 良性上皮病变 浸润性导管癌（非特殊性）肌上皮病变 浸润性小叶癌 间叶肿瘤 纤维上皮肿瘤 前躯病变(precursor lesions)乳头肿瘤 小叶性肿瘤 恶性性淋巴瘤 导管内增生性病变 转移性肿瘤 微浸润癌 男性乳腺肿瘤 导管内乳头状肿瘤不再
3、分为浸润性癌和非浸润癌两大类分型更加细化分型更加细化 ，增加了新的变型增加了新的变型增加了新的肿瘤类型增加了微浸润癌的组织学类型 明确提出了组织学分级再次强调应用国际肿瘤疾病分类及医学糸统性命名规定的形态学编码规范了临床TNM和病理TNM(pTNM)分期重视肿瘤的遗传学特征和免疫表型 新新WHOWHO浸润性癌的分型特点浸润性癌的分型特点第三版第三版(2003(2003年年)第二版第二版(1981(1981年年)上皮性肿瘤上皮性肿瘤 上皮性肿瘤上皮性肿瘤浸润性导管癌浸润性导管癌（非特殊性）（非特殊性）浸润性导管癌浸润性导管癌 混合型癌混合型癌 导管内癌为主型导管内癌为主型 多形性癌多形性癌 伴有
4、破骨性巨细胞的癌伴有破骨性巨细胞的癌 伴有绒癌特征的癌伴有绒癌特征的癌 伴有黑色素特征的癌伴有黑色素特征的癌 浸润性导管癌浸润性导管癌=非特殊类型癌非特殊类型癌最多见最多见(40-75%)(40-75%)，异源性，无归入特殊类型的足够特征，异源性，无归入特殊类型的足够特征 传统观念，仍广泛应用 硬癌、单纯癌等(髓样癌、腺癌)起源于终未导管小叶单位 非特殊类型癌强调和特殊类型癌的区别浸润性导管癌的亚型浸润性导管癌的亚型混合型癌混合型癌l浸润性导管癌和特殊类型癌混合l非特殊类型癌的成分应超过50%l非特殊类型癌占10-49%视为特殊类型癌 浸润性导管癌浸润性导管癌+浸润性小叶癌浸润性小叶癌浸润性导
5、管癌的亚型浸润性导管癌的亚型多形性癌多形性癌l腺癌l腺癌伴有梭形和鳞状细胞分化l多形性和巨怪肿瘤细胞占50%以上者 浸润性导管癌的亚型浸润性导管癌的亚型伴破骨性巨细胞的癌伴破骨性巨细胞的癌l浸润癌间质中有破骨巨细胞l最常见于高-中分化的浸润性导管癌 浸润性导管癌的亚型浸润性导管癌的亚型伴有绒癌特征的癌伴有绒癌特征的癌l血清-HCG 可升高l60%有-HCG阳性的细胞l仅有少数病例在组织学上有绒癌分化 浸润性导管癌的亚型浸润性导管癌的亚型伴有黑色素特征的癌伴有黑色素特征的癌l组织形态上具有导管癌和恶性黑色素瘤的特征l两种成分都在同一个染色体有杂合性丢失(同一克隆性)l需和转移性黑色素瘤及含有明显
6、脂褐需和转移性黑色素瘤及含有明显脂褐素的癌区别素的癌区别第三版第三版(2003(2003年年)第二版第二版(1981(1981年年)浸润性小叶癌 浸润性小叶癌 小管癌 小管癌 髓样癌 髓样癌 黏液癌和其他富于黏液的肿瘤黏液癌和其他富于黏液的肿瘤 黏液癌黏液癌 黏液癌黏液癌 囊腺癌和柱状细胞黏液癌囊腺癌和柱状细胞黏液癌 印戒细胞癌印戒细胞癌 浸润性乳头状癌 乳头状癌 大汗腺癌 大汗腺癌 富于脂质的癌 脂质分泌性癌 分泌性癌 分泌性癌 腺样囊性癌 腺样囊性癌 产生黏液的癌产生黏液的癌 丰富细胞外/内黏液黏液癌黏液癌 纯粹型纯粹型(2%)(2%)富于细胞型富于细胞型 少细胞型少细胞型 神经内分泌分化
7、神经内分泌分化 预后好预后好 混合型混合型产生黏液的癌产生黏液的癌 黏液性囊腺癌和柱状黏液性囊腺癌和柱状细胞黏液癌细胞黏液癌 l高柱状细胞，温和，有丰富的黏液，核位于基底部l黏液性囊腺癌黏液性囊腺癌:囊性，可乳头结构l柱状细胞黏液癌柱状细胞黏液癌:实性，腺体疏密不等产生黏液的癌产生黏液的癌印戒细胞癌印戒细胞癌l与小叶癌有关：与小叶癌有关：胞浆内有较大的空腔，呈经典小叶癌的浸润方式l与导管癌相关：与导管癌相关：类似于弥漫性胃癌，胞浆充满酸性黏液物质 产生粘液的癌的鉴别诊断产生粘液的癌的鉴别诊断组织学类型组织学类型 粘液粘液 生长类型生长类型 原位成分原位成分粘液癌粘液癌 细胞外细胞外 粘液湖内团
8、块状粘液湖内团块状 导管导管囊腺癌囊腺癌 细胞内细胞内/外外 大囊，柱状细胞，大囊，柱状细胞，导管导管 复层，乳头，实性区复层，乳头，实性区柱状粘液癌柱状粘液癌 细胞内细胞内 圆圆-弯曲腺体，柱状弯曲腺体，柱状 导管导管 细胞，单层细胞，单层印戒细胞癌印戒细胞癌 细胞内细胞内 分散，索，团块状分散，索，团块状 小叶为主小叶为主 第三版第三版(2003(2003年年)第二版第二版(1981(1981年年)化生性癌化生性癌 化生性癌化生性癌 上皮性化生性癌上皮性化生性癌 鳞状细胞型鳞状细胞型 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 梭形细胞型梭形细胞型 伴梭形细胞化生的腺癌伴梭形细胞化生的腺癌 软骨和骨型软骨和骨型
9、 腺鳞癌腺鳞癌 混合型混合型 黏液表皮样癌黏液表皮样癌 上皮上皮/间质混合性化生性癌间质混合性化生性癌炎症性癌炎症性癌 炎症性癌炎症性癌化生性癌化生性癌占浸润性乳腺癌的90%预后好 可伴小管癌 鉴别：腺样囊性癌鉴别：腺样囊性癌 神经内分泌癌神经内分泌癌 占乳腺癌2-5%50细胞NE标记阳性 实性实性 小细胞小细胞/雀麦性雀麦性 大细胞性大细胞性 Cg A浸润性微乳头状癌浸润性微乳头状癌 微乳头为主70%为嗜酸性细胞 线粒体弥漫分布 GCDFP-15阴性 鉴别：大汗腺癌鉴别：大汗腺癌 NECNEC 嗜酸性肌上皮瘤嗜酸性肌上皮瘤腺泡细胞癌腺泡细胞癌lysozyme 只有几例报道 和腮腺相应肿瘤类似
10、 anti-amylase、lysozyme阳阳性性富于糖原的透明细胞癌富于糖原的透明细胞癌 占乳腺癌1-3%90%为透明细胞 胞质富于糖元鉴别：鉴别：富脂癌富脂癌 组织细胞样癌组织细胞样癌 腺肌上皮瘤腺肌上皮瘤 透明细胞汗腺瘤透明细胞汗腺瘤 转移性透明细胞癌转移性透明细胞癌富于糖元的透明细胞癌和非富于糖元的透明细胞肿瘤富于糖元的透明细胞癌和非富于糖元的透明细胞肿瘤 GRCC 富脂癌富脂癌 组织组织C样癌样癌 大汗腺癌大汗腺癌 汗腺瘤汗腺瘤 分泌癌分泌癌 腺肌上皮瘤腺肌上皮瘤 转移性转移性(肾肾)C类型类型 1 1 1 1 2 1 2 1胞质胞质 空空 泡沫泡沫 泡沫泡沫 泡沫泡沫 空空 泡沫
11、泡沫/空空/颗粒颗粒 空空核核 HG HG LG LG LG LG LG LGPAS +-+dPAS -+-+/-粘液卡红粘液卡红 -+-+-油红油红O -+-SMA -+-Vim+S-100 -+-GCDFP-15 +/-+-+(大汗腺大汗腺)-皮脂腺癌皮脂腺癌 乳腺原发 只有少数几例报道 鉴别：大汗腺癌鉴别：大汗腺癌不再分为浸润性癌和非浸润癌两大类分型更加细化，增加了新的变型 增加了新的肿瘤类型增加了微浸润癌的组织学类型增加了微浸润癌的组织学类型 明确提出了组织学分级再次强调应用国际肿瘤疾病分类及医学糸统性命名规定的形态学编码规范了临床TNM和病理TNM(pTNM)分期重视肿瘤的遗传学特征
12、和免疫表型 新新WHOWHO浸润性癌的分型特点浸润性癌的分型特点独立的病理实体独立的病理实体?单个浸润性病灶最大直径不超过2mm归入前躯病变有2-3个浸润灶，每个最大直径不超过1mm Actin微浸润癌微浸润癌actin不再分为浸润性癌和非浸润癌两大类分型更加细化，增加了新的变型 增加了新的肿瘤类型增加了微浸润癌的组织学类型 明确提出了组织学分级明确提出了组织学分级再次强调应用国际肿瘤疾病分类及医学糸统性命名规定的形态学编码规范了临床TNM和病理TNM(pTNM)分期重视肿瘤的遗传学特征和免疫表型 新新WHOWHO浸润性癌的分型特点浸润性癌的分型特点ElstonElston和和EllisEll
13、is评估乳腺肿瘤分级半定量评估乳腺肿瘤分级半定量方法方法腺管形成腺管形成l多（多（75%)175%)1分分l中（中（10-75%10-75%）2 2分分l少（少（10%11 20 23 级：级：3-53-5分，分，级：级：6-76-7分，分，级：级：8-98-9分分级级级级级级 腺管腺管:观察所有切片 核多形性核多形性:最明显区 核分裂计数核分裂计数:最活跃区 不再分为浸润性癌和非浸润癌两大类 分型更加细化，增加了新的变型 增加了新的肿瘤类型 增加了微浸润癌的组织学类型 明确提出了组织学分级 再次强调应用国际肿瘤疾病分类及医学糸统再次强调应用国际肿瘤疾病分类及医学糸统 性命名规定的形态学编码性
14、命名规定的形态学编码 规范了临床TNM和病理TNM(pTNM)分期 重视肿瘤的遗传学特征和免疫表型新新WHOWHO浸润性癌的分型特点浸润性癌的分型特点ICD-OICD-O分级的生物学行为分级的生物学行为(ICD-O/0-3)(ICD-O/0-3)0级为良性 1级为交界性或生物学行为未定 2级为原位癌和上皮内瘤变级 3级为恶性如：导管原位癌为如：导管原位癌为8500/28500/2，浸润性小叶，浸润性小叶癌为癌为8520/38520/3。对微小浸润癌等末做定义。对微小浸润癌等末做定义。国际肿瘤疾病分类形态学编码国际肿瘤疾病分类形态学编码(ICD-O)(ICD-O)(Morphology code
15、 of the International Classifecation(Morphology code of the International Classifecation of Disease for Oncology)of Disease for Oncology)不再分为浸润性癌和非浸润癌两大类分型更加细化，增加了新的变型 增加了新的肿瘤类型增加了微浸润癌的组织学类型 明确提出了组织学分级再次强调应用国际肿瘤疾病分类及医学糸统性命名规定的形态学编码规范了临床规范了临床TNMTNM和病理和病理TNM(pTNMTNM(pTNM)分期分期重视肿瘤的遗传学特征和免疫表型 新新WHOWHO浸润
16、性癌的分型特点浸润性癌的分型特点 pTNMpTNM病理学分期病理学分期(0-(0-级级 )0级级 Tis(无法估计无法估计)NO(无转移无转移)MO(无转移无转移)级级 T1(2，5cm)NO MO A级级 TO N2(4-9淋巴淋巴结结，乳腺，乳腺内内)MO T1 N2 MO T2 N2 MO T3 N1、N2 MOB级级 T4(胸壁皮胸壁皮肤肤)NO、N1、N2 MOC级级 任何任何T N3(10淋巴淋巴结结，锁锁骨骨内内)MO级级 任何任何T 任何任何N M1不再分为浸润性癌和非浸润癌两大类，只对浸润性癌进行组织学分型分型更加细化 增加了新的肿瘤类型增加了微浸润癌的组织学类型 明确提出了
17、组织学分级再次强调应用国际肿瘤疾病分类及医学糸统性命名规定的形态学编码规范了临床TNM和病理TNM(pTNM)分期重视肿瘤的遗传学特征和免疫表型重视肿瘤的遗传学特征和免疫表型 新新WHOWHO浸润性癌的分型特点浸润性癌的分型特点预后和预测相关性分子标记物和基因表达预后和预测相关性分子标记物和基因表达ER和PRERBB2/HER2 肿瘤基因TP53突变LOH缺失:11q23，3p，9q13等DNA扩增：FGFR1，MYC，cyclinD1，CCND1新版新版WHOWHO浸润性癌的分类原则浸润性癌的分类原则 独特的组织学形态+特殊的预后意义特殊的组织学形态，没有特别的预后意义，或者临床意义尚不清楚
18、主要根据临床表现，而不是根据组织学形态来命名的 预后好的浸润性癌预后好的浸润性癌l 小管癌小管癌l 筛状癌筛状癌l 髓样癌髓样癌l 浸润性乳头状癌浸润性乳头状癌l 分泌性癌分泌性癌l 腺样囊性癌腺样囊性癌l 腺泡细胞癌腺泡细胞癌小管癌分泌性癌 预后差的浸润性癌预后差的浸润性癌l 富于糖原的透明细胞癌富于糖原的透明细胞癌l 浸润性微乳头状癌浸润性微乳头状癌透明细胞癌透明细胞癌浸润性微乳头状癌浸润性微乳头状癌 形态特殊但预后尚不清楚形态特殊但预后尚不清楚l 皮脂样癌皮脂样癌l 富于脂质的癌富于脂质的癌l 嗜酸细胞癌嗜酸细胞癌 根据独特临床表现根据独特临床表现l 炎症性癌炎症性癌（此癌预后差）（此癌
19、预后差）油红O根据分级、亚型或根据分级、亚型或 组织学判断预后组织学判断预后l浸润性导管癌浸润性导管癌l浸润性小叶癌浸润性小叶癌l神经内分泌癌神经内分泌癌l化生性癌化生性癌 l黏液性癌黏液性癌E-cadherin某些值得讨论的问题某些值得讨论的问题 关于浸润性小叶癌的分型关于浸润性小叶癌的分型 关于浸润性乳腺癌的分级关于浸润性乳腺癌的分级 关于非典型髓样癌关于非典型髓样癌关于大汗腺癌关于大汗腺癌 l 经典型l 实性型l 腺泡型l 多形型l 小管小叶型l 混合型浸润性小叶癌浸润性小叶癌某些值得讨论的问题某些值得讨论的问题 关于浸润性小叶癌的分型关于浸润性小叶癌的分型 关于浸润性乳腺癌的分级关于浸
20、润性乳腺癌的分级 关于非典型髓样癌关于非典型髓样癌关于大汗腺癌关于大汗腺癌 关于浸润性乳腺癌的分级关于浸润性乳腺癌的分级总论总论:所有浸润性癌所有浸润性癌都应分级都应分级某些病理学家某些病理学家:分级不适用于特殊类型分级不适用于特殊类型l小管癌、浸润性筛状癌、粘液癌、髓样癌和小管癌、浸润性筛状癌、粘液癌、髓样癌和浸润性小叶癌浸润性小叶癌l浸润性小叶癌浸润性小叶癌常为2级，但生存率明显高l髓样癌髓样癌的组织学分级对预后的判断没有价值 某些值得讨论的问题某些值得讨论的问题 关于浸润性小叶癌的分型关于浸润性小叶癌的分型 关于浸润性乳腺癌的分级关于浸润性乳腺癌的分级 关于非典型髓样癌关于非典型髓样癌关
21、于大汗腺癌关于大汗腺癌 髓样癌髓样癌 l癌细胞呈合体状l无腺/管状结构l间质弥漫性淋巴浆细胞浸润l瘤细胞圆、胞浆丰富，有核仁，核多形性，核分裂多l肿瘤边缘为膨胀性的，周围有挤压的纤维带 关于非典型髓样癌关于非典型髓样癌非典型髓样癌？非典型髓样癌？l严格执行诊断髓样癌的标准l合体细胞+上述2或3个特征=非典型髓样癌l两者预后不同，一些学者建议取消非典型髓样癌的名称l采用采用“具有髓样癌特征的浸润性导管癌具有髓样癌特征的浸润性导管癌”某些值得讨论的问题某些值得讨论的问题 关于浸润性小叶癌的分型关于浸润性小叶癌的分型 关于浸润性乳腺癌的分级关于浸润性乳腺癌的分级 关于非典型髓样癌关于非典型髓样癌关于大汗腺癌关于大汗腺癌 GCDFP-15大汗腺癌大汗腺癌光镜：光镜：0.3-4%0.3-4%免疫组化：免疫组化：12-72%12-72%原位杂交：原位杂交：27%27%(GCDFP-15)(GCDFP-15)大汗腺细胞为主的癌大汗腺细胞为主的癌4%4%局部有大汗腺细胞的癌局部有大汗腺细胞的癌30%30%谢谢 谢谢
