1、ICU中血液净化的应用指南中血液净化的应用指南中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会一、血液净化的相关概念一、血液净化的相关概念 RRT是利用血液净化技术清除溶质是利用血液净化技术清除溶质,以替以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法持作用的治疗方法本指南仅对本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗中应用最多的肾脏替代治疗(RRT)RRT的适应症的适应症 重症急性肾功能衰竭重症急性肾功能衰竭 全身过度炎症反应全身过度炎症反应(如严重创伤、如严重创伤、SAP)脓毒血症脓毒血症、中毒和中毒和MOF等危重症等危重症 重症患者并发的特殊情况重症患者
2、并发的特殊情况,如严重电解如严重电解 质紊乱、过高热等质紊乱、过高热等基本模式基本模式 血液透析血液透析(hemodialysis,HD):主要通过主要通过弥散弥散机制清除物质机制清除物质,小分子物质清除效率较高小分子物质清除效率较高 血液滤过血液滤过(hemofiltration,HF):主要通过主要通过对流对流机制清除溶质和水分机制清除溶质和水分,对炎症介质等中分对炎症介质等中分 子物质的清除效率优于透析子物质的清除效率优于透析 血液透析滤过血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF):可通过可通过弥散和对流弥散和对流两种机制清除溶质两种机制清除溶质 滤过膜的吸附作用滤过膜的
3、吸附作用是是RRT的第三种溶质清除机制的第三种溶质清除机制,部分炎部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除 间断性肾脏替代治疗间断性肾脏替代治疗(IRRT)：单次治疗持续时间单次治疗持续时间 24h的的RRT 间断血液透析间断血液透析(IHD)、间断血液透析滤过、间断血液透析滤过(IHDF)、缓慢低效血液透析缓慢低效血液透析(SLED)、短时血液滤过、短时血液滤过(SVVH)、脉冲式高流量血液滤过脉冲式高流量血液滤过(PHVHF)及等及等 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗(CRRT)：治疗持续时间治疗持续时间 24h的的RRT 持续血液
4、透析持续血液透析(CHD)、持续血液滤过、持续血液滤过(CHF)、持续血液透析滤过持续血液透析滤过(CHDF)及缓慢连续超滤及缓慢连续超滤(SCUF)等等治疗剂量治疗剂量 指指RRT过程中净化血液的总量过程中净化血液的总量 IHD治疗剂量用尿素清除率治疗剂量用尿素清除率(Kt/V)表示表示 K是尿素清除率是尿素清除率,t是治疗时间是治疗时间,V是分布容积是分布容积 CRRT治疗剂量治疗剂量35mL/(kgh)相当于相当于IHD1.4Kt/(Vd)二、二、CRRT处方的主要元素处方的主要元素l 股静脉：股静脉：压迫止血效果好压迫止血效果好,血肿发生率低且导管相关感染血肿发生率低且导管相关感染 的
5、发生率不高、穿刺方便、技术要求低的发生率不高、穿刺方便、技术要求低可为可为ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉通路让出锁骨下静脉、颈内静脉l 锁骨下静脉锁骨下静脉l 颈内静脉颈内静脉推荐意见推荐意见1重症患者重症患者RRT治疗建立血管通路治疗建立血管通路,首选股静脉置管。首选股静脉置管。B级级 血管通路的建立：血管通路的建立：置换液配方选择置换液配方选择l碳酸氢盐配方碳酸氢盐配方l乳酸盐配方乳酸盐配方l檬酸盐溶液檬酸盐溶液推荐意见推荐意见2重症患者重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。的置换液首选碳酸氢盐配方。B级级 滤器的选
6、择滤器的选择 滤膜分为滤膜分为未修饰未修饰纤维素膜、纤维素膜、修饰修饰纤维素膜和纤维素膜和合成膜合成膜等三大类型等三大类型 血滤器的通透性血滤器的通透性:高通透性利于清除炎症介质高通透性利于清除炎症介质推荐意见推荐意见3高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。C级级 管路的预冲与维护管路的预冲与维护推荐意见推荐意见4 4用抗凝剂的用抗凝剂的CRRT,不建议常规用不建议常规用NS间断冲洗管路间断冲洗管路 C级级在在CRRT前常采用前常采用500010000IU/L肝素肝素NS进行预冲洗进行预冲洗用不同浓度的用不同浓度的肝素肝素NS或无肝素的或无肝素的NS预冲洗
7、管路预冲洗管路,其血栓其血栓 发生率似乎发生率似乎无显著差异无显著差异反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险置换液输注方式置换液输注方式 置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异RRT的抗凝问题的抗凝问题 如无出血风险者，可采用全身抗凝；如无出血风险者，可采用全身抗凝；对高出血风险的患者对高出血风险的患者 存在活动性出血、存在活动性出血、24 h内曾发生出血者内曾发生出血者 PC2、APTT60s 应首先考虑局部抗凝应首先考虑局部抗凝,如无相关技术和条件时可采如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法取无抗凝剂方法（一）普通肝素
8、抗凝（一）普通肝素抗凝 首次负荷剂量首次负荷剂量20005000 IU静注静注 维持剂量维持剂量500-2000 IU/h；或负荷剂量或负荷剂量2530 IU/kg静注静注,然后以然后以510IU/(kgh)的速度持续静脉输注的速度持续静脉输注 需每需每46h监测监测APTT,据此调整普通肝素用量据此调整普通肝素用量,以保证以保证APTT维持在正常值的维持在正常值的11.4倍倍推荐意见推荐意见5无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用可采用普通肝素全身抗凝普通肝素全身抗凝,并依据并依据APTT或或ACT调整剂量调整剂量 E级级（一）普通肝素
9、抗凝（一）普通肝素抗凝 对有出血风险的患者可采用局部抗凝对有出血风险的患者可采用局部抗凝 以以10001666IU/h滤器前持续输注滤器前持续输注,并在滤器后按并在滤器后按1mg:100IU(鱼精蛋白鱼精蛋白:肝素肝素)比例持续输注鱼精蛋比例持续输注鱼精蛋白白,使滤器前使滤器前ACT250s和患者外周血和患者外周血ACT35ml/kg/h B级级 (3)IHD 每天接受每天接受IHD可更好的控制氮质血症可更好的控制氮质血症,每天接受每天接受IHD治疗的患者治疗的患者,其存活率显著其存活率显著高于隔天治疗患者高于隔天治疗患者 I级级 对于治疗剂量尚无循证医学证据对于治疗剂量尚无循证医学证据(二二
10、)全身感染全身感染 全身感染患者采用全身感染患者采用高流量血液滤过高流量血液滤过(HVHF)对对改善预后是有益的改善预后是有益的 可以清除过多的炎症介质可以清除过多的炎症介质,显著改善感染性休克显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率患者的血液动力学和提高生存率 推荐意见推荐意见1111 HVHF用于感染性休克的辅助治疗时用于感染性休克的辅助治疗时,建议剂量不低于建议剂量不低于45ml/kg/h D级级（三）全身炎症反应综合征（三）全身炎症反应综合征 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎(SAP)早期和创伤早期是全早期和创伤早期是全身炎症反应综合征身炎症反应综合征(SIRS)的常见病因的常见病因
11、 血液滤过目的是为调控过度全身炎症反应血液滤过目的是为调控过度全身炎症反应 重症急性胰腺炎早期重症急性胰腺炎早期 时机与指征时机与指征 距发病时间距发病时间72h,非手术治疗非手术治疗SAP患者患者 明显缩短患者腹痛、压痛和腹胀时间明显缩短患者腹痛、压痛和腹胀时间,平均住院天数和费用也显著降低平均住院天数和费用也显著降低推荐意见推荐意见1212适合非手术治疗的适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过患者宜尽早接受血液滤过 C级级 模式模式 CVVH更适用于暴发性胰腺炎更适用于暴发性胰腺炎(FAP)治愈率显著高于治愈率显著高于SVVH 剂量剂量 推荐意见推荐意见13 SVVH和和CVVH可用
12、作重症急性胰腺炎的辅助治疗可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗 C级级推荐意见推荐意见1414血液滤过用于血液滤过用于SAP患者辅助治疗时患者辅助治疗时,可采用高治疗剂量可采用高治疗剂量 D D级级 30（四）心脏手术后（四）心脏手术后 心脏手术患者在手术前后多伴有缺血导致的脏器损伤心脏手术患者在手术前后多伴有缺血导致的脏器损伤 积极地接受积极地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治疗治疗的患者的患者,有助于稳定代谢和血流动力学有助于稳定代谢和血流动力学 心脏术后伴有液体过负荷、肾脏损伤或衰竭可尽早心脏术后伴有液体过负荷、肾脏损伤或衰竭可尽早RRT（五）重度血钠异常（五）重度血钠异常高
13、钠和低钠血症均可接受高钠和低钠血症均可接受RRT治疗治疗,但时机难定但时机难定 急性低钠血症急性低钠血症(48h内血钠降至内血钠降至120mmol/L以下以下)，若有癫痫发作若有癫痫发作,则应在则应在1h提高血清钠提高血清钠5mmol/L 然后以然后以12mmol/L/h的速率将血钠提高到的速率将血钠提高到130mmol/L 然后维持在然后维持在130135mmol/L水平水平 治疗治疗慢性低钠血症慢性低钠血症时时,第一个第一个24h内血清钠上升速度不内血清钠上升速度不能超过能超过12mmol/L,此后每此后每24h不超过不超过8 mmol/L；超越此；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变范围可引
14、起桥脑脱髓鞘样病变 治疗高钠血症时治疗高钠血症时,血钠降低的幅度应限制在每血钠降低的幅度应限制在每24h降低降低10%以内以内,以避免脑水肿和颅内高压以避免脑水肿和颅内高压 CVVHDF调整血钠速率较调整血钠速率较CVVH快快（六）顽固性心力衰竭（六）顽固性心力衰竭 血滤组治疗患者血滤组治疗患者:体重、血体重、血BUN显著降低显著降低,EF和尿和尿钠均显著增加。钠均显著增加。级级 血滤组的体重降低和液体净丢失量显著高于利尿血滤组的体重降低和液体净丢失量显著高于利尿组组,呼吸困难评分无差异。呼吸困难评分无差异。级级推荐意见推荐意见1515顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗顽固性心力衰竭可选用血液滤
15、过治疗 BB级级（七）横纹肌溶解（七）横纹肌溶解 横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、他汀横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、他汀类药物、结缔组织病以及过度运动等所导致类药物、结缔组织病以及过度运动等所导致 血液滤过可加快肌红蛋白清除血液滤过可加快肌红蛋白清除 推荐意见推荐意见1616 横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗 CC级级(八八)中毒中毒 植物毒素植物毒素(如蝇蕈毒素如蝇蕈毒素)、动物毒素、动物毒素(如蛇毒如蛇毒)、细菌、细菌毒素和各类农药以及医用药物中毒毒素和各类农药以及医用药物中毒 1.血液灌流血液灌流(HP)2.CRRT：可采用的模式
16、有可采用的模式有CVVH(毒鼠强毒鼠强)、低流量血液透析低流量血液透析(丙戊酸钠丙戊酸钠)、血液透析序贯血液透析序贯CVVHD(金属锂金属锂)、高效血液透析高效血液透析(万古霉素过量万古霉素过量)、CAVHD(乙二醇乙二醇)等等第四部分第四部分 治疗过程中的监测和并发症处理治疗过程中的监测和并发症处理36一、监测一、监测 血流动力学：血流动力学：IHD出现低血压机率较大出现低血压机率较大,保持适度负平衡保持适度负平衡 体液量监测：正平衡病人死亡率增高体液量监测：正平衡病人死亡率增高 凝血功能监测凝血功能监测 RRT中血电解质和血糖监测中血电解质和血糖监测37二、并发症预防和处理二、并发症预防和
17、处理 抗凝相关并发症抗凝相关并发症:出血和肝素诱导的血小板减少症出血和肝素诱导的血小板减少症(HIT)血管导管相关并发症血管导管相关并发症:全身感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、全身感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等 体外管路相关并发症体外管路相关并发症:膜反应：缓激肽释放、恶心、过敏反应膜反应：缓激肽释放、恶心、过敏反应;气体栓塞气体栓塞 治疗相关并发症治疗相关并发症:低温、贫血、低血容量、低血压；低温、贫血、低血容量、低血压；电解质酸碱异常电解质酸碱异常:低磷、低钾、酸碱中毒；低磷、低钾、酸碱中毒；代谢：脂质；药物相关的药效药代动
18、力学改变等代谢：脂质；药物相关的药效药代动力学改变等（一）（一）低血压低血压血液透析模式下的常见与膜相关的缓激肽激活、血液透析模式下的常见与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有关；过敏反应补体系统激活有关；过敏反应预防措施：采用生物相容性高的滤器或透析器；预防措施：采用生物相容性高的滤器或透析器；血透开始采取低血流速率血透开始采取低血流速率几种常见严重并发症几种常见严重并发症（二）（二）感染感染 管道连接、取样、置换液和血滤器更换管道连接、取样、置换液和血滤器更换是外源性污染的主要原因是外源性污染的主要原因 透析液或置换液被污染可引起严重的血透析液或置换液被污染可引起严重的血流感染流感染 严格无
19、菌操作是防止感染的主要措施严格无菌操作是防止感染的主要措施（三）（三）血小板降低血小板降低 血流速度越快，血小板黏附越少血流速度越快，血小板黏附越少 对血小板降低的患者采用高血流量可以降对血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附低血小板的黏附第五部分第五部分 CRRT过程中的药物剂量调整及营养支持过程中的药物剂量调整及营养支持 血液净化过程中血液净化过程中,不但有害物质被清除体外不但有害物质被清除体外,而且而且机体原有的电解质、蛋白质或氨基酸以及药物等机体原有的电解质、蛋白质或氨基酸以及药物等也可被清除体外也可被清除体外 营养的补充应考虑营养的补充应考虑CRRT相关的营养丢失相关的营养
20、丢失 一、蛋白质和氨基酸一、蛋白质和氨基酸 每升超滤液中氨基酸丢失量为每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g,大约大约1015g/day 需要需要RRT治疗的治疗的ARF重症患者应当补充重症患者应当补充 1.52.5 g/kg/d的蛋白的蛋白 营养途径可首选肠道营养途径可首选肠道,若达不到营养目标或肠道若达不到营养目标或肠道 不能启用不能启用,可给与静脉营养可给与静脉营养 二、药物剂量调整二、药物剂量调整 药物清除率与肾脏、药物清除率与肾脏、CRRT、其他器官代谢等、其他器官代谢等三个因素相关三个因素相关 在在CRRT开始给予负荷剂量后开始给予负荷剂量后,药物剂量需要根药物剂量需要根据血清浓度和临床判断进行调整据血清浓度和临床判断进行调整小小 结结 血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等 每一种血液净化方式都各有特点，且各适每一种血液净化方式都各有特点，且各适 用于不同疾病或不同疾病状态用于不同疾病或不同疾病状态 RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，在重症患者救治中起着极其重要的作用，是是ICU医师应予掌握的基本技术医师应予掌握的基本技术2022-8-8
