1、ICU常见心律失常常见心律失常什么是心律失常？什么是心律失常？由于心脏冲动由于心脏冲动的的频率频率、节律节律、起搏部位起搏部位、传传导速度导速度与与激动激动次序次序的异常而的异常而使心脏活动的使心脏活动的规律发生紊乱，规律发生紊乱，称心律失常。称心律失常。心律失常的分类心律失常的分类（按快慢快慢分类）快速心律失常快速心律失常 期前收缩（早搏）期前收缩（早搏）心动过速心动过速 扑动、颤动扑动、颤动 缓慢心律失常缓慢心律失常 窦性心动过缓窦性心动过缓 传导阻滞传导阻滞心律失常的分类心律失常的分类（按部位部位分类）窦性窦性 窦速、窦缓、窦停、窦房阻滞窦速、窦缓、窦停、窦房阻滞 房性房性 房早、房速、
2、房扑、房颤房早、房速、房扑、房颤 交界性交界性 交界区早搏、心动过速、房室传导阻滞交界区早搏、心动过速、房室传导阻滞 室性室性 室早、室速、室扑、室颤室早、室速、室扑、室颤心律失常的分类心律失常的分类（按发病机制发病机制分类）冲动形成异常冲动形成异常 冲动传导异常冲动传导异常心律失常的发病机制心律失常的发病机制冲动形成异常冲动形成异常 自律性异常自律性异常心律失常的发病机制心律失常的发病机制冲动传导异常冲动传导异常 传导阻滞传导阻滞 折返现象：如房室结折返现象：如房室结性心动过速性心动过速 传导紊乱：如预激综传导紊乱：如预激综合征合征心律失常对血液动力学的影响心律失常对血液动力学的影响取决于心
3、律失常的性质、持续时间和心脏的取决于心律失常的性质、持续时间和心脏的基础功能状态基础功能状态 心率快慢的影响心率快慢的影响CO（心排量）（心排量）=HR（心率）（心率）SV（每搏量）（每搏量）心动周期不齐的影响心动周期不齐的影响 心房与心室运动不协调的影响心房与心室运动不协调的影响 两侧心室收缩不协调的影响两侧心室收缩不协调的影响常见心律失常类型常见心律失常类型正常窦性心律正常窦性心律窦性窦性P波的特点：波的特点：P波在波在II，avF导联直立，导联直立，在在avR导联倒置导联倒置IIavFavR心房除极的方向心房除极的方向II窦性心律失常窦性心律失常由于窦房结冲动形成和传导障碍而产生的由于窦
4、房结冲动形成和传导障碍而产生的心律失常。心律失常。窦性心动过速窦性心动过速 窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性心律不齐窦性心律不齐 窦性停搏窦性停搏 窦房传导阻滞窦房传导阻滞窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心律不齐窦性心律不齐窦性停搏窦性停搏指窦房结在某一时间不能形成冲动，出现心脏搏动的暂指窦房结在某一时间不能形成冲动，出现心脏搏动的暂时停顿。如果次级起搏点发出冲动激活心室就形成逸搏。时停顿。如果次级起搏点发出冲动激活心室就形成逸搏。窦房传导阻滞窦房传导阻滞二度二度I型窦房传导阻滞型窦房传导阻滞二度二度II型窦房传导阻滞型窦房传导阻滞治疗原则治疗原则 窦性心动过速窦性心动过速
5、病因治疗病因治疗 必要时可用镇静剂或必要时可用镇静剂或-阻滞剂阻滞剂 窦性心动过缓窦性心动过缓(窦性停搏、窦房传导阻滞）窦性停搏、窦房传导阻滞）病因处理病因处理 药物（阿托品、异丙肾上腺素）药物（阿托品、异丙肾上腺素）心脏起搏治疗心脏起搏治疗逸搏和逸搏心律逸搏和逸搏心律 房室交界性逸搏和房室交界性逸搏和逸搏心律逸搏心律 房性逸搏和逸搏心房性逸搏和逸搏心律律 室性逸搏和逸搏心室性逸搏和逸搏心律律 P波规律出现，但在波规律出现，但在II、avF导联倒置，导联倒置，P-R间期间期0.12S，频率为频率为50-60次次/分分房性房性逸搏和逸搏心律逸搏和逸搏心律房室交界性房室交界性逸搏和逸搏心律逸搏和逸
6、搏心律 P P波在波在、avFavF导联常倒置，可以埋导联常倒置，可以埋藏于藏于QRSQRS波中，也可波中，也可QRSQRS波之后，波之后，QRSQRS波与窦性心律时相似。结性逸波与窦性心律时相似。结性逸搏心律频率搏心律频率40-60bpm40-60bpm，快于此范围，快于此范围称交界性心动过速。称交界性心动过速。室性室性逸搏和逸搏心律逸搏和逸搏心律 宽大畸形的宽大畸形的QRS波波(0.12s),频频率率20-40次次/分，心房激动与心分，心房激动与心室无关室无关治疗原则治疗原则 房性和房室交界性逸搏和逸搏心律房性和房室交界性逸搏和逸搏心律 一般无需治疗一般无需治疗 异丙肾上腺素异丙肾上腺素
7、心脏起搏治疗心脏起搏治疗 室性逸搏心律室性逸搏心律 病因治疗病因治疗 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 心脏起搏治疗心脏起搏治疗期前收缩（早搏）期前收缩（早搏）房性期前收缩房性期前收缩 房室交界性期房室交界性期前收缩前收缩 室性期前收缩室性期前收缩房性房性期前收缩期前收缩 提前发生的提前发生的P波，形态与窦性波，形态与窦性P波稍波稍有差别有差别 提前发生的提前发生的P波的波的P-R间期间期0.12S 不完全性代偿间期不完全性代偿间期房室交界性房室交界性期前收缩期前收缩 提前出现的提前出现的QRS-T波群波群 前后可见逆型前后可见逆型P波，或看不见波，或看不见P波波 多有完全性代偿间歇多有完全性代偿间歇
8、室性室性期前收缩期前收缩 宽大畸形的宽大畸形的QRS波波（0.12S）提前出）提前出现，完全性代偿间现，完全性代偿间歇歇治疗原则治疗原则 房性和房室交界性期前收缩房性和房室交界性期前收缩 一般无需特殊处理，病因治疗一般无需特殊处理，病因治疗 药物（镇静剂、药物（镇静剂、阻滞剂、钙阻滞剂）阻滞剂、钙阻滞剂）室性期前收缩室性期前收缩 病因治疗病因治疗 心脏结构和功能正常，一般无需处理心脏结构和功能正常，一般无需处理 心脏结构和功能不正常，频发、多源、症状明显心脏结构和功能不正常，频发、多源、症状明显 用药：静脉：利多卡因，胺碘酮用药：静脉：利多卡因，胺碘酮 口服：心律平、慢心律、胺碘酮等口服：心律
9、平、慢心律、胺碘酮等阵发性心动过速阵发性心动过速突然发生、突然终止突然发生、突然终止 室上性阵发性心动过速室上性阵发性心动过速 房性阵发性心动过速房性阵发性心动过速 房室交界性阵发性心动过速房室交界性阵发性心动过速 室性阵发性心动过速室性阵发性心动过速 持续性室速持续性室速 反复短阵室速反复短阵室速室上性阵发性心动过速室上性阵发性心动过速 正常正常QRS波群，频率波群，频率150-250次次/分分 P波不易辨认波不易辨认室性阵发性心动过速室性阵发性心动过速 QRS波群宽大畸形波群宽大畸形 频率频率100-250次次/分分治疗原则治疗原则 室上速的治疗室上速的治疗1、物理治疗、物理治疗 刺激迷走
10、神经（刺激迷走神经（Valsalva动作，刺激咽后壁）动作，刺激咽后壁）2、药物治疗（静脉用药）、药物治疗（静脉用药）腺苷和腺苷和ATP、异搏定、普罗帕酮异搏定、普罗帕酮3、电学治疗、电学治疗 食道调搏（超速抑制）食道调搏（超速抑制）直流电复律直流电复律 射频消融（根治性治疗）射频消融（根治性治疗）治疗原则治疗原则 室速室速1、血液动力学不稳定者：直流电复律、血液动力学不稳定者：直流电复律 2、血液动力学稳定者：药物：利多卡因，胺碘酮、血液动力学稳定者：药物：利多卡因，胺碘酮 口服药预防：心律平、慢心律、胺碘酮等口服药预防：心律平、慢心律、胺碘酮等3、反复发作的持续性室速：安置、反复发作的持续
11、性室速：安置ICD4、特发性室速：射频消融可根治、特发性室速：射频消融可根治扑动和颤动扑动和颤动 心房扑动心房扑动 心房颤动心房颤动 心室扑动心室扑动 心室颤动心室颤动心房扑动心房扑动 P波消失，代之以波消失，代之以“F”波，波，“F”波在波在II、III、avF导联清晰，频率导联清晰，频率在在250-350 bpm，AV传导比例不传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻定，常合并有不同程度的房室阻滞。滞。心房颤动心房颤动 P波消失，代之以波消失，代之以“f”波，波，“f”波在波在V1和和II导较易识别，导较易识别，“f”波频率在波频率在350-650bpm，RR绝对不等绝对不等治疗原则治疗原则
12、 病因和诱因治疗病因和诱因治疗 控制心室率（钙阻滞剂、控制心室率（钙阻滞剂、阻滞剂、洋地阻滞剂、洋地黄）黄）转复为窦律：药物（普罗帕酮、胺碘酮）转复为窦律：药物（普罗帕酮、胺碘酮）直流电转复直流电转复 射频消融（根治性治疗）射频消融（根治性治疗）部分房颤病人需抗凝治疗部分房颤病人需抗凝治疗心室扑动心室扑动 当心室率当心室率150-250bpm，QRS与与ST-T无从分辨，但无从分辨，但尚有一定的波形时尚有一定的波形时称心室扑动称心室扑动心室颤动心室颤动 频率达到频率达到250-500bpm，波，波形及振幅均不规则，呈混形及振幅均不规则，呈混乱的波动时称为心室颤动乱的波动时称为心室颤动（根据波形
13、振幅的大小可（根据波形振幅的大小可分为粗颤和细颤）分为粗颤和细颤）治疗原则治疗原则 心肺复苏心肺复苏 直流电复律和除颤直流电复律和除颤心脏传导阻滞心脏传导阻滞 按阻滞的部位分类：按阻滞的部位分类：窦房传导阻滞窦房传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞室内传导阻滞 按阻滞的程度分类按阻滞的程度分类一度一度二度（二度（I型、型、II型）型）三度三度房室传导阻滞房室传导阻滞 一度一度AVB P-R间期大于间期大于0.20S,无无QRS波群的脱落波群的脱落房室传导阻滞房室传导阻滞 二度二度I型型AVB（文氏现象）（文氏现象）P-R间期逐渐延长间期逐渐延长,直至直至QRS波群脱落波群脱落房室传导阻
14、滞房室传导阻滞 二度二度II型型AVB P-R间期固定间期固定,可可正常或延长正常或延长,间歇间歇性的性的QRS波群脱波群脱落落房室传导阻滞房室传导阻滞 三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞 P-P间期相等间期相等,R-R间期相间期相等等,P波与波与QRS波群无关波群无关 P波频率大于波频率大于QRS波群波群治疗原则治疗原则 一度和二度一度和二度I型型AVB：去除病因，观察，：去除病因，观察，无需特殊治疗无需特殊治疗 二度二度II型和型和III度度AVB：慢性：需安装永久起搏器慢性：需安装永久起搏器 急性：去除病因急性：去除病因 临时起搏器临时起搏器 药物（阿托品、异丙肾上腺）药物（阿托品、异丙肾
15、上腺）心室内传导阻滞（束支传导阻滞）心室内传导阻滞（束支传导阻滞）左束支传导阻滞左束支传导阻滞 右束支传导阻滞右束支传导阻滞左束支传导阻滞（左束支传导阻滞（LBBB）QRSQRS时间延长时间延长 0.12s 0.12s（完全性）（完全性）QRSQRS形态改变形态改变 V1:rSV1:rS型、型、qrSqrS型或型或QSQS型型 V5:qV5:q波消失、大波消失、大R R型型 (有切迹有切迹)可以电轴左偏，可以电轴左偏，ST-TST-T改变改变右束支传导阻滞（右束支传导阻滞（RBBB）QRSQRS时间延长时间延长 0.12s 0.12s QRSQRS形态改变形态改变:V1 V1：rSR “M”r
16、SR “M”型型V5 V5：qRSqRS或或RSRS型型 S S波粗钝波粗钝 ST-TST-T改变改变治疗原则治疗原则 如无症状，仅对因治疗如无症状，仅对因治疗 如双束支发生传导阻滞，应及早安装心如双束支发生传导阻滞，应及早安装心脏起搏器脏起搏器小结小结窦性心律？窦性心律？心率？心率？P-RP-R间期？间期？P P、QRSQRS、T T波？波？S-TS-T段？段？房室内通路异常房室内通路异常预激综合征（预激综合征（WPW）WPW WPW指心房冲动提前激动心室的一部分或全部。指心房冲动提前激动心室的一部分或全部。治疗原则治疗原则 如无心动过速发生，无需治疗如无心动过速发生，无需治疗 心动过速发生频繁，首选射频消融术心动过速发生频繁，首选射频消融术
