1、2010年年CLSI对头孢菌素类的对头孢菌素类的折点改变及其临床意义折点改变及其临床意义复旦大学附属华山医院抗生素研究所复旦大学附属华山医院抗生素研究所朱德妹朱德妹 zhu_ zhu_主要内容主要内容CLSI 的简单介绍的简单介绍CLSI 2010 M100-20的重要改变的重要改变CLSI对头孢菌素类折点改变的临床意义对头孢菌素类折点改变的临床意义 zhu_ zhu_CLSI的简单介绍的简单介绍CLSI:The Clinical and Laboratory Standards Institute,简称简称CLSI，其前身，其前身是是NCCLSCLSI是一个国际性的、跨学科的、非盈利是一个国
2、际性的、跨学科的、非盈利性的、致力于发展操作标准的教育组织性的、致力于发展操作标准的教育组织宗旨：是为实现临床微生物实验室标准化宗旨：是为实现临床微生物实验室标准化，改善医疗保健部门医疗质量起一个引导，改善医疗保健部门医疗质量起一个引导作用作用一个经企业、政府和医疗保健专家三者达一个经企业、政府和医疗保健专家三者达成共识，为临床微生物实验室操作制定最成共识，为临床微生物实验室操作制定最好的操作指南，好的操作指南，并促进世界各地均使用该并促进世界各地均使用该指南而努力工作的机构指南而努力工作的机构 zhu_ zhu_CLSI和和FDA的标准的标准细菌细菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌铜绿假
3、单胞菌金葡菌金葡菌抗菌药抗菌药多立培南多立培南黏菌素黏菌素左氧氟沙星左氧氟沙星万古霉素万古霉素S、I、R标准标准(mg/L)CLSI 缺缺2、4、81、2、42、4-8、16FDA0.5、-、-缺缺2、4、84、8-16、32 zhu_ zhu_ zhu_ zhu_MIC最低抑菌浓度纸片扩散法The Tables表格内容涉及内容涉及药敏测定的方法学药敏测定的方法学与方法学相关的药敏与方法学相关的药敏结果判断标准（折点结果判断标准（折点）专家系统专家系统QC系统系统目前我国的临床微生物实验室均以CLSI文件作为药敏试验指导文件进行操作和报告 zhu_ zhu_CLSI 2010 M100-20的
4、重要改变的重要改变肠杆菌科肠杆菌科 头孢噻吩从头孢噻吩从A组移到组移到U组组 部分头孢菌素的新折点和报告的原则部分头孢菌素的新折点和报告的原则 zhu_ zhu_表1“Drugs to Test/Report”EnterobacteriaceaeRevised location of cephalothinCLSI M100-S19.2009Group A（A组）CLSI M100-S20.2010Group U（U组）Cephalothin头孢噻吩 zhu_ zhu_部分头孢菌素的新折点和报告的原则部分头孢菌素的新折点和报告的原则 2009年前的折点是在年前的折点是在25年前建立的（那时还没
5、有年前建立的（那时还没有ESBLs）细菌对新旧细菌对新旧 zhu_ zhu_现在我们对现在我们对检测检测ESBLs理解理解 ESBL表型试验不是最佳的表型试验不是最佳的 zhu_ zhu_头孢菌素单药治疗头孢菌素单药治疗42例例 产产ESBLs大肠埃希菌、大肠埃希菌、肺克菌血症的临床预后肺克菌血症的临床预后(g/ml)Paterson et al.J Clin Micro,2001,39:2206;Kim et al.AAC,2002,46:1481;Wong-Beringer et al.Clin Infect Dis,2002,34:135;Kang et al.2004,AAC,48:4
6、574;Bhavani et al,44th ICAAC,K-1588,2004成功成功失败失败 MIC MICMIC40-50%AUC24/MICMIC25-125 zhu_ zhu_头孢菌素头孢菌素头孢唑啉头孢唑啉头孢呋辛头孢呋辛头孢吡肟头孢吡肟头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢他啶头孢他啶安曲南安曲南2010年前表年前表2A8/16/328/16/328/16/328/16-32/648/16-32/648/16/328/16/32按通常按通常PK_PD剂量的折点剂量的折点1/2/44/8/16*8/16/328/16/321/2/41/2/44/8/168/16/324/8/16按按
7、MIC值中菌群值中菌群分布调节后的分布调节后的PK-PD折点折点-8/-/16-2010年年表表2A1/2/48/16/328/16/321/2/41/2/44/8/164/8/16折点用的折点用的通常剂量通常剂量1g Q8H1.5g Q8H1g Q8H2g Q12H1g Q8H1g Q24H1g Q8H2g Q8H1g Q8H*头孢呋辛 0.75gQ8HThe following dosage comments were added:zhu_ zhu_The following dosage comments were added:DrugCefazolinCefepimeCefotaxim
8、e or ceftriaxoneCefuroxime(parental)CeftazidimeCeftizoximeAztreonamDosage CommentBreakpoints are based on a dosage regimen of at least 1 g every 8 h.Breakpoints are based on a dosage regimen of 1 g every 8 h or 2 g every 12 hBreakpoints are based on a dosage regimen of 1 g every 24 h for ceftriaxone
9、 and 1 g every 8 h for cefotaximeBreakpoints are based on a dosage regimen of 1.5 g q8 h.Breakpoints are based on a dosage regimen of 1 g every 8 h.Breakpoints are based on a dosage regimen of 1 g every 12 h.Breakpoints are based on a dosage regimen of 1 g every 8 h.zhu_ zhu_Drug characteristicsAdmi
10、nistration forms,dose and dose range,pharmacological and toxicological properties.Pharmokinetic propertiesPatient characteristicsAge,sex,body mass,pharmacokinetics,immune status,underlying diseaseInfection characteristicsType of infection,site of infection,the stage of he infection,presence of forei
11、gn material,vascularisation,oxygenation.Bug characteristics Species,pharmacodynamics,microbiological susceptibility,presence of and type of resistance mechanisms.Likelihood of clinical success and failure is related to many variables zhu_ zhu_折点是可以根据目标细菌、疾病折点是可以根据目标细菌、疾病、给药方案以及、给药方案以及细菌的耐药机制变化细菌的耐药机
12、制变化.青霉素青霉素 VS 肺炎链球菌肺炎链球菌(0.06/2 mg/L)和青霉和青霉素素 VS-溶血链球菌溶血链球菌(0.12/-mg/L)、-溶血溶血链球菌链球菌(0.12/4mg/L)的折点是不一样的的折点是不一样的(目标目标细菌细菌)青霉素青霉素 VS 非脑膜炎肺炎链球菌非脑膜炎肺炎链球菌(2/8 mg/L)和和青霉素青霉素 VS 脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎肺炎链球菌(0.06/0.12 mg/L)的折点是不一样的的折点是不一样的(疾病疾病)青霉素的折点可以给药方案的变化，折点是青霉素的折点可以给药方案的变化，折点是可以变化的可以变化的(给药方案给药方案)肠杆菌科细菌的头孢菌素折点应该考虑
13、细菌肠杆菌科细菌的头孢菌素折点应该考虑细菌产产ESBL的特性的特性(耐药机制耐药机制)金葡菌的金葡菌的-内酰胺类折点要考虑内酰胺类折点要考虑mecA基因基因”(耐药机制耐药机制).zhu_ zhu_为什么没有头孢唑啉纸片扩散法的折点为什么没有头孢唑啉纸片扩散法的折点对修订的对修订的MIC折点和抑菌环直径的相折点和抑菌环直径的相关性还未确定关性还未确定需要更多研究需要更多研究可能需要改变纸片的药物含量可能需要改变纸片的药物含量 zhu_ zhu_13296株肠杆菌科细菌头孢噻肟纸片法药敏 抑菌圈直径的分布2008年中国CHINET资料使用新折点使肠杆菌科细菌对头孢噻肟的耐药率提高了CLSI200
14、9CLSI2010S=45.7%I=10.6%R=43.7%R=54.3%I=4.3%S=41.1%zhu_ zhu_6678株大肠埃希菌头孢噻肟纸片法药敏 抑菌圈直径的分布52.6%9.7%37.7%62.3%2.2%35.5%CLSI2009CLSI20102008年中国CHINET资料使用新折点使大肠埃希菌对头孢噻肟的耐药率提高了 zhu_ zhu_2009CLSI2010CLSI 3752株产ESBL大肠埃希菌头孢噻肟纸片法 药敏抑菌圈直径的分布S=0.8%S=1.4%I=0.5%R=98.6%I=11.4%R=87.3%2008年中国CHINET资料使用新折点使产ESBLs大肠埃希菌
15、对头孢噻肟的耐药率提高了 zhu_ zhu_使用新折点的报告原则：使用新折点的报告原则：没有必要进行没有必要进行ESBL初筛和确证试验来报告结果以指导病初筛和确证试验来报告结果以指导病人治疗人治疗 zhu_ zhu_新折点和新折点和ESBLs的关系的关系 zhu_ zhu_新折点和新折点和AmpC的关系的关系 zhu_ zhu_ 应结合药物对微生物、临床疗效和应结合药物对微生物、临床疗效和PK/PD三者标准下制三者标准下制定的定的 应考虑感染的细菌、感染的部位、感染的种类应考虑感染的细菌、感染的部位、感染的种类 应包括具有获得性耐药细菌应包括具有获得性耐药细菌(包括正在出现的耐药菌包括正在出现
16、的耐药菌)药物对细菌的药物对细菌的MIC标准和纸片法标准测定获得的结果应标准和纸片法标准测定获得的结果应该是一致的该是一致的 使用体外药敏试验获得的细菌使用体外药敏试验获得的细菌“敏感敏感”和和“耐药耐药”的结的结果保证具有重复性和可靠性果保证具有重复性和可靠性 才能指示临床治疗有效！才能指示临床治疗有效！小结：理想的小结：理想的“折点折点”应该是：应该是：zhu_ zhu_小结：头孢菌素类折点改变的临床意义小结：头孢菌素类折点改变的临床意义新的折点将为病人治疗提供更合理的信息新的折点将为病人治疗提供更合理的信息 使产使产ESBL的肠杆菌科对头孢菌素的敏感性更趋于实的肠杆菌科对头孢菌素的敏感性
17、更趋于实际情况，有利于临床合理用药际情况，有利于临床合理用药 zhu_ zhu_ zhu_ zhu_选择题选择题1.2010年年CLSI对下述哪些头孢菌素的折点进对下述哪些头孢菌素的折点进行了修改？行了修改？A.对肠杆菌科细菌的头孢唑啉对肠杆菌科细菌的头孢唑啉、头孢噻肟、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢唑肟、头孢曲松头孢曲松、头孢他啶以及氨曲南的折点进行了修改、头孢他啶以及氨曲南的折点进行了修改 B.对铜绿假单胞菌的头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、对铜绿假单胞菌的头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南的折点进行了修改氨曲南的折点进行了修改C.对不动杆菌属细菌的头孢噻肟对不动杆菌属细菌的头孢噻肟、头孢曲松、
18、头孢曲松、头孢他啶、头孢他啶、头孢哌酮、氨曲南的折点进行了修改头孢哌酮、氨曲南的折点进行了修改 zhu_ zhu_ 2010年年CLSI对头孢唑啉的对头孢唑啉的MIC折点作了修改，同折点作了修改，同时对纸片法药敏的折点时对纸片法药敏的折点 A.也作了修改也作了修改 B.未作修改，保持原有的折点未作修改，保持原有的折点 C.由于修订的由于修订的MIC折点和抑菌环直径的相关性还未确折点和抑菌环直径的相关性还未确定，需要更多研究。故定，需要更多研究。故2010年年CLSI中暂没有头孢中暂没有头孢唑啉对肠杆菌科细菌的纸片法药敏的折点。唑啉对肠杆菌科细菌的纸片法药敏的折点。选择题选择题2 zhu_ zh
19、u_选择题选择题3 1株产株产ESBLs大肠埃希菌的药敏试验结果如下：大肠埃希菌的药敏试验结果如下：头孢噻肟头孢噻肟 20mm、头孢他啶、头孢他啶 27mm、头孢曲松、头孢曲松 22mm、采用新折、采用新折点时，上述药敏试验的结果可判断为点时，上述药敏试验的结果可判断为R(耐药耐药)、S(敏感敏感)和和 I(中介中介)。那么下例药敏试验报告，那一个是正确的？那么下例药敏试验报告，那一个是正确的？A.报告：报告：ESBL产生株、头孢噻肟产生株、头孢噻肟 R、头孢他啶、头孢他啶 R、头孢曲松、头孢曲松 RB.报告：报告：ESBL产生株、头孢噻肟产生株、头孢噻肟 R、头孢他啶、头孢他啶 S、头孢曲松、头孢曲松 IC.报告：头孢噻肟报告：头孢噻肟 R、头孢他啶、头孢他啶 R、头孢曲松、头孢曲松 RD.报告：头孢噻肟报告：头孢噻肟 R、头孢他啶、头孢他啶 S、头孢曲松、头孢曲松 I
