1、第六讲第六讲理想的胰岛素治疗模式患者和医生对胰岛素治疗有着不满和期待患者和医生对胰岛素治疗有着不满和期待一项在中国、法国、日本、德国、西班牙、土耳其、英国和美国开展的网络调研1250名治疗糖尿病的医生和1530名使用胰岛素治疗的患者参与调查Peyrot M,et al.Diabet Med.2012 May;29(5):682-9.百分比%医生医生/患者对胰岛素治疗的不满患者对胰岛素治疗的不满医生医生/患者对胰岛素治疗的期待患者对胰岛素治疗的期待百分比%希望不必每天注射胰岛素就能控制好血糖希望胰岛素方案能适应日常生活的变化四要素构成理想胰岛素治疗模式四要素构成理想胰岛素治疗模式胰岛素治疗方案有
2、效性安全性患者可接受度方便性接近模拟生理性胰岛素分泌低血糖风险低体重增加少注射时间灵活方便患者易于长期坚持达成理想和现实之间的平衡达成理想和现实之间的平衡胰岛素治疗方案起始胰岛素治疗强化胰岛素治疗如何平衡目前糖尿病的胰岛素治疗方案目前糖尿病的胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案适用人群起始胰岛素治疗l基础胰岛素1.1型糖尿病2.经较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1C仍7.0%者3.新发病与1型糖尿病鉴别困难的消瘦患者4.糖尿病病程中出现无明显诱因体重下降者5.特殊情况下胰岛素的应用l 每日2次预混胰岛素强化胰岛素治疗l餐时+基础胰岛素方案1.在胰岛素起始治疗的基础上，经充分的剂量调整血糖仍未达标或出
3、现反复低血糖者2.初发伴明显高血糖者3.特殊情况下胰岛素的应用l每日3次预混胰岛素类似物l持续皮下胰岛素输注(CSII)中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(基层版).第25-6页.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版).第24-5页.基础胰岛素起始方案基础胰岛素起始方案中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范(2011).第30-31页.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版).第24-5页.l继续口服降糖药治疗，同时联合NPH/长效胰岛素类似物睡前注射若治疗3月后空腹血糖控制理想但HbA1C不达标，应考虑监测餐后血
4、糖及调整治疗方案模拟生理性基础胰岛素分泌不能模拟餐时胰岛素分泌，无法兼顾餐后血糖控制有效性有效性严重低血糖的危险性较低(尤其是长效胰岛素类似物)体重增加比率较低安全性安全性方案简单，患者容易接受剂量调整相对简单方便性和可接受度方便性和可接受度地特胰岛素一天一次注射有效安全地特胰岛素一天一次注射有效安全一天一次地特胰岛素，显著改善FPG-2.7*基线 研究结束 FPG (mmol/L)9.56.8基线研究结束(24周)0.0550.0040000.010.020.030.040.050.06全部严重夜间严重事件/患者年-0.055*-0.004ns一天一次地特胰岛素，显著降低严重低血糖风险*P0
5、.0001；*p0.001；*p0.05；ns=not significantKAMLESH KHUNTI et al.2011 ADA 1115-PO.LUIGI F.MENEGHINI et al.ADA 2011 2500-A.S.A.ROSS et al.EASD 2011 1039-PO.Pan CY et al.Chin J Intern Med.2013,52(1):11-15SOLVETM研究：对口服药失效的T2DM患者起始一天一次地特胰岛素治疗的安全性和有效性10个国家、2817个中心、17374名T2DM-0.15*基线 研究结束69.8369.68020406080100
6、体重改变 (kg)一天一次地特胰岛素，无体重增加N=3272每日每日2次预混胰岛素起始方案次预混胰岛素起始方案1.中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范(2011).第31-2页.2.Davidson JA,et al.Clin Ther.2009;31(8):1641-51.3.Garber AJ,et al.Diabet Obes Metab 2007;9:630-9.l根据血糖水平选择预混人胰岛素/预混胰岛素类似物每日2次早/晚餐前注射同时提供基础和餐时胰岛素，兼顾空腹和餐后血糖控制比基础胰岛素方案更易控制餐后高血糖有效性有效性1 1预混胰岛素类似物比预混人胰岛素，
7、显著降低重度和夜间低血糖风险增加体重安全性安全性2 2容易学习预混胰岛素类似物可提供灵活的注射与就餐时间方便性和可接受度方便性和可接受度1,31,3研究显示，同时控制空腹和餐后血糖，研究显示，同时控制空腹和餐后血糖，可使可使94%的患者的患者HbA1c达标达标 Woerle HJ,et al.Diabetes Res Clin Pract 2007,77:280-285.64%94%0%20%40%60%80%100%空腹血糖5.6mmol/L空腹5.6mmol/L+餐后7.8mmol/L达到HbA1C7.0%的患者比例l164例HbA1C7.5%糖尿病患者随机分为FPG严格控制组及FPG+P
8、PG同时严格控制组每日每日3次预混胰岛素类似物强化方案次预混胰岛素类似物强化方案l预混胰岛素类似物早/中/晚三餐前注射1.中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范(2011).第32页.2.Heise T et al.Diabetes Care.2009;32:1431-33.3.Yang wenying et al.Diabetes Care.2008;31:852-6简单的胰岛素强化方案降糖疗效与餐时+基础方案相当有效性有效性1,21,2相比预混胰岛素类似物每日两次注射，低血糖危险性无差异增加体重安全性安全性3 3只需一种胰岛素注射时间灵便注射次数比餐时+基础方案少一次
9、方便性和可接受度方便性和可接受度1 1Heise T et al.Diabetes Care.2009;32:1431-33葡萄糖输注率（mg/kg/min）时间(h)门冬胰岛素门冬胰岛素30每日三次注射与餐时每日三次注射与餐时+基础方案基础方案有类似药效学作用曲线有类似药效学作用曲线餐时餐时+基础胰岛素强化方案基础胰岛素强化方案中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范(2011).第33页.l三餐前注射短效胰岛素/速效胰岛素类似物，睡前注射NPH/长效胰岛素类似物更加模拟生理性胰岛素分泌，使血糖控制更为理想有效性有效性低血糖发生率较低体重增加安全性安全性需一天多次注射，多
10、次监测血糖治疗方式比较复杂，不易自行调整剂量方便性和可接受度方便性和可接受度胰岛素类似物餐时胰岛素类似物餐时+基础方案更好改善基础方案更好改善HbA1C水平水平Hermansen K,et al.Diabetologia.2004;47:622-629l一项随机、开放、平行研究，比较门冬胰岛素+地特胰岛素与普通人胰岛素+NPH治疗的有效性和耐受性CSIIl通过胰岛素泵将短效胰岛素/速效胰岛素类似物持续地输注到体内1.中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范(2011).第34页.2.母义明等.胰岛素泵规范治疗教程.北京:人民军医出版社.2011年6月第1版比较接近生理性胰岛
11、素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射有效性有效性低血糖发生风险小体重增加安全性安全性可提高生活品质需要掌握胰岛素泵的使用技巧费用昂贵方便性和可接受度方便性和可接受度预混胰岛素是兼顾疗效和长期方便性的平衡之选Best practice&research clinical gastroenterogy 2002；3(16)：475492模拟生理性胰岛素分泌长期应用更方便差好差好胰岛素治疗选择的金字塔：生理性和长期方便性的平衡胰岛素治疗选择的金字塔：生理性和长期方便性的平衡CSII胰岛素类似物餐时+基础方案人胰岛素基础+胰岛素类似物餐时方案人胰岛素餐时+基础方案预混胰岛素类似物每日三次预混胰岛素类似物每日两次预混人胰岛素每日两次基础胰岛素类似物每日一或两次NPH每日一或两次小结小结l理想的胰岛素治疗模式包括：有效性：治疗方案更加接近生理性胰岛素分泌模式 安全性：胰岛素类似物在低血糖发生风险方面优于人胰岛素 方便性和患者可接受度：注射时间灵活方便，注射次数少，患者容易学习和掌握l在胰岛素治疗的各种方案中，预混胰岛素类似物是兼顾疗效和长期方便性的平衡之选谢 谢！
