1、结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病成人结肠全长平均约150 cm（120200 cm）。包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，结肠有三个解剖标志：即结肠袋、肠脂垂和结肠带。第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病腹膜位器官后有右肾下级，内侧有腰大肌和十二指肠降部腹膜内位器官横结肠及其系膜将腹腔分为结肠上和结肠下腹膜位器官腹膜内位器官易扭转长约40cm分为固定段和活动段腹膜内位器官腹膜内位器官易扭转回盲瓣，调节食糜进入盲肠速度，防止返流第第29章章
2、结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 长12cm（上1/3、中1/3、下1/3）以腹膜为界分为上段直肠（腹膜间位）和下段直肠（腹膜外）直肠内括约肌、外括约肌、直肠系膜 肛柱、肛瓣、肛窦、齿状线 长2cm，齿线上、下的解剖学区别，肛垫第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 直肠与肛管的交界线，由肛瓣及肛乳头组成，外观呈锯齿状A.上直肠皱襞B.中直肠皱襞C.下直肠皱襞第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病的临床意义 齿线以上 粘膜 直肠上动脉 直肠上静脉丛 内痔 淋巴引流向上 至腹主动脉周围 或
3、髂内淋巴结 植物神经支配 齿线以下 皮肤 直肠下动脉 直肠下静脉丛 外痔 淋巴引流向下 至腹股沟及 髂外淋巴结 阴部内神经支配第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病解剖学肛管解剖学肛管：指齿状线至齿状线下方1.21.5cm处（肛缘）。这段管状结构长度约1.5cm。外科学肛管外科学肛管：指肛门直肠环至齿状线下方1.21.5cm处。这段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约1.5-2.0cm，故外科肛管长约3.03.5 cm。肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生。VS 第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 直肠系膜下缘外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包
4、裹着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病：肛门外括约肌 肛提肌：肛门内括约肌：联合纵肌：有重要括约功能，切断可致肛门失禁肛直肠环肛直肠环 肛管外括约肌深部肛管内括约肌耻骨直肠肌直肠纵肌肛管外括约肌肌环肛管外括约肌肌环上环-外括约肌深部，向上中环-外括约肌浅部，向后下环-外括约肌皮下部，向前第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病肛门内括约肛门内括约肌肌第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病Page 17耻直肌外括约肌浅部外括约肌皮下部耻尾肌尾骨后正中线Pag
5、e 18外括约肌皮下部外括约肌浅部耻直肌Page 19耻尾肌耻直肌肛门内括约肌外括约肌皮下部外括约肌浅部肛门后深间隙肛尾韧带肛提肌上肛提肌上 骨盆直肠间隙 直肠后间隙肛提肌下肛提肌下 坐骨肛管间隙 肛门周围间隙第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病自齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带，是诱发排便感觉中心。肛垫内静脉丛的静脉壁无任何病理性损害，属正常的生理性扩张。包括动脉、静脉、动静脉吻合管。Treitz肌、Parks肌、结缔组织、弹力纤维。直肠肛管移行上皮（ATZ上皮）。第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病肠系膜肠系膜上动脉上动脉回结肠动脉回结肠动脉右结肠动脉右
6、结肠动脉中结肠动脉中结肠动脉盲肠盲肠右结肠右结肠横结肠横结肠肠系膜肠系膜下动脉下动脉左结肠动脉左结肠动脉乙结肠动脉乙结肠动脉痔上动脉痔上动脉直肠上动脉直肠上动脉降结肠降结肠乙状结肠乙状结肠直肠近端直肠近端直肠直肠直肠下端后壁直肠下端后壁肛管和括约肌肛管和括约肌肠系膜肠系膜上静脉上静脉肠系膜肠系膜下静脉下静脉门静脉门静脉直肠下动脉直肠下动脉骶中动脉骶中动脉肛门动脉肛门动脉痔内静脉丛痔内静脉丛痔外静脉丛痔外静脉丛下腔静脉下腔静脉腹主动脉腹主动脉阴部内动脉阴部内动脉第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾
7、病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病肛管直肠静脉肛管直肠静脉 经门静脉回流，位于齿状线上 经髂静脉回流，位于 齿状线下第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病结肠的淋巴引流有 4 组淋巴结,从结肠壁到肠系膜上(下动脉根部)结 肠 上 淋 巴 结结 肠 旁 淋 巴 结中 间 淋 巴 结中 央 淋 巴 结右半结肠 左半结肠 肠系膜上血管 肠系膜下血管 根部淋巴结 根部淋巴结 腹主动脉旁淋巴结第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病上组下组向上 肠系膜下血管根部淋巴结 两侧 直肠下血管
8、淋巴结 髂内淋巴结向下 髂内淋巴结腹股沟淋巴结 髂外淋巴结髂内淋巴结 以齿线为界，分为上下两组第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病右半结肠 吸收为主吸收为主,水份、无机水份、无机盐、气体、盐、气体、少量糖少量糖;粪便呈液体、粪便呈液体、半液体半液体左半结肠左半结肠 储存为主储存为主 粪便呈半固粪便呈半固体、固体状体、固体状 肛管直肠肛管直肠 控制排便控制排便;直肠下端直肠下端（肛管以上（肛管以上3cm以内直以内直肠）是排便肠）是排便反射的重要反射的重要部位部位结直肠粘膜、结直肠粘膜、肛腺肛腺 分泌粘液分泌粘液第第29章章 结直肠与肛管疾病
9、结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 常用检查体位常用检查体位：左侧卧位、截石位左侧卧位、截石位 、胸膝位、胸膝位、俯卧位（、俯卧位（肛门检查的时钟定位肛门检查的时钟定位法法）第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病右手戴手套涂以润滑润滑液，首先进行肛门周围指诊，肛管有无肿块、压痛，皮肤有无疣状物等。测试肛管括约肌的松紧度松紧度，在肛管后方可触到肛管直肠环。检查肛管直肠壁有无触痛、波动感、肿块及狭窄无触痛、波动感、肿块及狭窄，触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬度及能否推动。第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 直肠前壁距肛缘45 cm，男性可扪及直肠
10、壁外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误诊为病理性肿块。根据检查的具体要求，必要时作双合诊检查必要时作双合诊检查。抽出手指后，观察指套有无血迹或粘液观察指套有无血迹或粘液，若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查。第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 钡剂灌肠钡剂灌肠 结肠镜结肠镜 CT/MR CT/MR 视诊、肛门镜、指诊视诊、肛门镜、指诊 、直肠镜、直肠镜第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病GEOGRAPHICAL PREVALENCE OF IBDl 溃疡性结肠炎的外科指征:（坏
11、疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼并发症和关节炎）及。l 另外，因结、直肠切除是治愈性的治疗，当病人出现时也可考虑手术治疗。第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病l 早在20世纪30年代便已采用l 彻底切除了病变可能复发的部位l 解除了癌变的危险l 治疗溃疡性结肠炎手术的金标准l 衡量其他手术的基础第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病在20世纪60年代采用保留直肠、肛管功能，避免回肠造口没有彻底切除疾病复发的部位存在复发和癌变的危险第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 1947年，Ravitch和Sabiston推荐了经腹结肠切除、直肠上中段切除、直肠下段粘膜剥
12、除，回肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术。切除了所有患病的粘膜，保留了膀胱和生殖器的副交感神经，避免永久性回肠造口，保留肛管括约肌。第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病ILEAL POUCH-ANAL ANASTOMOSISSURGICAL OPTIONS IN ULCERATIVE COLITIS第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病结肠癌(colon cancer)胃肠道中常见的恶性肿瘤，我国以4165岁发病率高。近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。是所有
13、恶性肿瘤中治疗效果最好的疾病之一。第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 饮食因素 高脂肪、高蛋白、低纤维饮食 环境因素 肠道细菌 厌氧菌，导致肠道脱氧胆酸 化学致癌物质 亚硝酸盐、吸烟内在因素 癌前病变:腺瘤、血吸虫、慢性溃疡性结肠炎 家族遗传 基因突变第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 正常正常 增增 生生 早早 期期 中中 期期 晚晚 期期 癌癌 浸浸 润润 上皮上皮 微腺瘤微腺瘤 腺瘤腺瘤 腺瘤腺瘤 腺瘤腺瘤 转移转移 去甲基去甲基 MCC K-ras DCC P53 nm2
14、3 APC DCC MMR 第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 隆起隆起型型:肿肿瘤向腔内生长，表面质脆，易坏死，瘤向腔内生长，表面质脆，易坏死，出出血，继发感染血，继发感染;右半结肠多见右半结肠多见 浸润浸润型型:肿肿瘤沿肠壁浸润性生长瘤沿肠壁浸润性生长,造成肠腔狭窄造成肠腔狭窄;左左半结肠常见半结肠常见 溃疡溃疡型型:溃溃疡呈碟形，边缘隆起，疡呈碟形，边缘隆起，病变向肠壁病变向肠壁 深深层浸润性生长层浸润性生长;多见于直肠多见于直肠 第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 管状腺
15、癌管状腺癌 乳头状腺癌乳头状腺癌 粘液腺癌粘液腺癌 未分化癌未分化癌 腺鳞癌腺鳞癌 鳞状细胞癌鳞状细胞癌第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病腺瘤癌变 高分化腺癌 中等分化腺癌低分化腺癌 黏液腺癌 印戒细胞癌 级级 :2/32/3以上癌细胞分化良好以上癌细胞分化良好 高分化低恶性高分化低恶性 级级 :1/21/22/32/3癌细胞分化良好癌细胞分化良好 中等分化，一般恶性中等分化，一般恶性 级级:癌细胞分化良好者不足癌细胞分化良好者不足1/41/4 低分化，高恶性低分化，高恶性 级级:未分化癌未分化癌,高恶性高恶性第第29章章 结直肠与肛管
16、疾病结直肠与肛管疾病结直肠癌结直肠癌TNMTNM分期分期 (国际国际UICC)UICC)T 原发肿瘤原发肿瘤Tis 原位癌原位癌 T0 临床未发现肿瘤临床未发现肿瘤T1 肿瘤局限于粘膜或粘膜下层肿瘤局限于粘膜或粘膜下层 （包括腺瘤癌变）（包括腺瘤癌变）T2 癌肿侵犯肌层或浆膜层，但癌肿侵犯肌层或浆膜层，但 未超越肠壁未超越肠壁T3 癌肿穿透肠壁侵犯临近组织癌肿穿透肠壁侵犯临近组织 器官器官T4 癌肿穿透肠壁侵入临近器官形癌肿穿透肠壁侵入临近器官形 成瘘管者成瘘管者T5 T3或或T4，但局部侵犯已超出，但局部侵犯已超出 临近组织或器官者临近组织或器官者TX 局部侵润深度不祥局部侵润深度不祥N N
17、 区域淋巴结区域淋巴结N N0 0 淋巴结无转移淋巴结无转移N N1 1 淋巴结有转移淋巴结有转移N NX X 淋巴结情况不祥淋巴结情况不祥M M 远处转移远处转移MM0 0 无远处转移无远处转移MM1 1 有远处转移有远处转移MMX X 远处转移情况不祥远处转移情况不祥第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病结直肠癌国际结直肠癌国际TNMTNM分期分期 分期分期 TNM标志标志 病变范围病变范围 0 TISN0M0 原位癌原位癌 T1N0M0 癌局限于粘膜或粘膜下癌局限于粘膜或粘膜下 ，无淋巴结转移无远处转移无淋巴结转移无远处转移 T2N0M0 癌侵及肌层，未超越浆膜，癌侵及肌层，未超
18、越浆膜，无淋巴转移无淋巴转移 T2NXM0 无远处转移无远处转移 T35N0M0 癌穿透肠壁或浆膜，无淋巴癌穿透肠壁或浆膜，无淋巴 结转移，无远处转移结转移，无远处转移 任何任何T，N1M0 任何深度的肠壁浸润，区域任何深度的肠壁浸润，区域 淋巴结有转移，无远处转移淋巴结有转移，无远处转移 任何任何T,任何任何N,M1 任何深度的肠壁浸润，不论淋任何深度的肠壁浸润，不论淋 巴结有无转移，远处已有转移巴结有无转移，远处已有转移第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病l 结肠结肠肿瘤生长较慢，早期症状缺乏特异性肿瘤生长较慢，早期症状缺乏特异性；后期后期症状症状视视其病变的部位、类型及其范围，
19、以及有无并发症而其病变的部位、类型及其范围，以及有无并发症而异异l 排排便习惯及粪便性状改变便习惯及粪便性状改变l 腹痛腹痛l 腹部腹部包包块块l 全身全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热症状：贫血、消瘦、乏力、低热等等第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病右半结肠癌的临床表现右半结肠癌的临床表现 起因起因:右结肠管腔大、壁薄，内容物多呈液状，右结肠管腔大、壁薄，内容物多呈液状，肿瘤多为隆起型病变（菜花样），可向肿瘤多为隆起型病变（菜花样），可向 腔内生长成较大，肿瘤易坏死、糜烂、腔内生长成较大，肿瘤易坏死、糜烂、出血及感染出血及感染 症状症状:原因不明的贫血、乏力、疲劳、食欲减原因不明的
20、贫血、乏力、疲劳、食欲减 退、消瘦、发热；退、消瘦、发热；消化不良；持续性消化不良；持续性 右侧腹部隐痛不适；大便隐血阳性；后右侧腹部隐痛不适；大便隐血阳性；后 期右侧腹部可扪及腹块期右侧腹部可扪及腹块 第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病左半结肠癌临床表现左半结肠癌临床表现起因起因:左侧结肠肠腔细，内容物呈半固体，肿瘤左侧结肠肠腔细，内容物呈半固体，肿瘤 以浸润型多见，以浸润型多见，易引起肠腔狭窄和结肠易引起肠腔狭窄和结肠 梗阻，症状出现较早梗阻，症状出现较早症状症状:排便习惯改变，排便习惯改变，便秘、便秘、便频或两者交替；便频或两者交替；粘液血便或便血；结肠梗阻症状：进行性粘液血
21、便或便血；结肠梗阻症状：进行性 排便困难，便秘和腹部胀痛排便困难，便秘和腹部胀痛第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病并发症表现并发症表现l 肠梗阻表现：肠梗阻表现：某些病例的首发表现。l 肠穿孔表现：肠穿孔表现：最严重的并发症之一。l 下消化道出血：下消化道出血：要想到肿瘤的可能。l 内瘘表现内瘘表现（结肠胃瘘，直肠阴道瘘，结直肠膀胱瘘等）：介绍一些特别的病例。第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 早期诊断是关键早期诊断是关键 识别并警觉早期识别并警觉早期症状症状 对有可疑症状者进行有步骤的全面对有可疑症状者进行有步骤的全面检
22、查检查 重视指检、肠镜的筛查作用重视指检、肠镜的筛查作用第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病内窥镜检查内窥镜检查最直观的方法之一最直观的方法之一第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病气钡双重对比造影气钡双重对比造影请一定要记住它！请一定要记住它！第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病CTCT检查检查relationship and recurrencerelationship and recurrence仿真内镜仿真内镜第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病n 凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：n 级亲属有结直肠癌史者；n 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史
23、；n 大便隐血试验阳性者；n 以下五种表现具二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 识别并警觉早期症状识别并警觉早期症状 原因不明的原因不明的贫血、乏力、消瘦、食欲减退或发热贫血、乏力、消瘦、食欲减退或发热 出现便血或粘液血便出现便血或粘液血便 排便习惯改变排便习惯改变，便频或排便不尽感，便频或排便不尽感 沿结肠部位沿结肠部位腹部隐痛腹部隐痛不适不适 沿结肠部位有沿结肠部位有肿块肿块第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病鉴别诊断鉴别诊断-溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎亦有粘液血溃疡性结肠炎亦有粘液血便、
24、消瘦乏力、贫血等表便、消瘦乏力、贫血等表现，对于有现，对于有1010年以上的溃年以上的溃疡性结肠炎病史患者，应疡性结肠炎病史患者，应高度警惕癌变的可能，因高度警惕癌变的可能，因此，须通过内窥镜的检查此，须通过内窥镜的检查才能鉴别。才能鉴别。*此外，要尤其注意贫血患者的鉴别诊断。此外，要尤其注意贫血患者的鉴别诊断。第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病n 手术手术是最主要和有效的治疗方法是最主要和有效的治疗方法n 对肿瘤浸润至肠壁外，有区域淋巴结转移和对肿瘤浸润至肠壁外，有区域淋巴结转移和/或或远处转移的癌肿，予以综合治疗远处转移的癌肿，予以综合治疗n 早期发现、早期诊断、早期治疗早期发
25、现、早期诊断、早期治疗n 加强辅助治疗加强辅助治疗第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病77 结直肠癌根治性手术结直肠癌根治性手术(radical resection of colorectal ca.)姑息性手术姑息性手术(paliative resection of colorectal ca.)放射治疗放射治疗(radiotherapy)化学药物疗化学药物疗(chemiotherapy)免疫制剂治疗免疫制剂治疗(i immunotherapy)生物治疗生物治疗(biotherapy)中医药治疗中医药治疗 (chinese-tradit
26、ional medicine)第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病78 右半结肠切除术右半结肠切除术 right hemi-colon resection 横结肠切除术横结肠切除术 transverse colon resection 左半结肠切除术左半结肠切除术 left hemi-colon resection 乙状结肠切除术乙状结肠切除术 sigmoid colon resection 全结肠切除术全结肠切除术 total colon resection第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直
27、肠与肛管疾病81右半结肠切除术右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲癌肿适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲癌肿切除范围切除范围:大网膜、末端回肠大网膜、末端回肠15cm15cm、盲肠、升结肠、肝曲和右侧横结肠及其盲肠、升结肠、肝曲和右侧横结肠及其相关区域的系膜血管和淋巴结相关区域的系膜血管和淋巴结第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病结肠肝曲与右侧输尿管、结肠肝曲与右侧输尿管、十二指肠的位置关系十二指肠的位置关系84横结肠切除术横结肠切除术 适用于横结肠中部的癌适用于横结肠中部的癌肿肿 切除范切除
28、范围围:全全部大网膜、横部大网膜、横结结肠包肠包括肝曲和脾曲及括肝曲和脾曲及其系其系膜血管和淋巴结膜血管和淋巴结 第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病85左半结肠切除术左半结肠切除术 适用于结肠脾曲和降结肠适用于结肠脾曲和降结肠 切除范围切除范围:全部大网膜、横全部大网膜、横结肠左半、脾曲、降结肠相结肠左半、脾曲、降结肠相关系膜血管和淋巴结（乙状关系膜血管和淋巴结（乙状结肠是否切除，要根据肿瘤结肠是否切除，要根据肿瘤的位置高低决定）的位置高低决定）第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病根据肿瘤位置可适当调整切除范围根据肿瘤位置可适当调整切除范围第第29章章 结直肠与肛管疾病结
29、直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病88乙状结肠切除术乙状结肠切除术 适用于乙状结肠癌适用于乙状结肠癌 切除范围切除范围:乙状结肠及乙状结肠及其系膜和淋巴结，有其系膜和淋巴结，有时包括直肠上端时包括直肠上端第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病全结肠切除术全结肠切除术l适应症l 家族性腺瘤性息肉病l 溃疡性结肠炎恶变l 多原发结肠癌l 手术范围手术范围l 全部结肠及直肠、肛管l特殊情况的结肠癌lT4的结肠癌l有腹膜转移的结肠癌l伴随远处转移的结肠癌第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病梗阻性结肠癌的梗阻性结肠癌的手术处理原则手术处理原则右侧结肠癌伴急性梗
30、阻右侧结肠癌伴急性梗阻尽量做右侧结肠切除、一期吻合术尽量做右侧结肠切除、一期吻合术无法切除者，行捷径手术无法切除者，行捷径手术盲肠造口减压效果不佳盲肠造口减压效果不佳左侧结肠伴急性梗阻左侧结肠伴急性梗阻尽量一期切除肿瘤，手术包括：尽量一期切除肿瘤，手术包括：结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭，左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭，二期吻合二期吻合无法切除者，行捷径手术或横结肠造口术无法切除者，行捷径手术或横结肠造口
31、术第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病结肠癌穿孔的处理原则结肠癌穿孔的处理原则明确诊断后即应立即手术明确诊断后即应立即手术，加强全身支持和抗生素治，加强全身支持和抗生素治疗；争取一期切除肿瘤疗；争取一期切除肿瘤右侧结肠癌穿孔可做一期吻合右侧结肠癌穿孔可做一期吻合左侧结肠癌穿孔，宜行近侧断端造口左侧结肠癌穿孔，宜行近侧断端造口癌肿溃破不做切除者，造口宜选肿瘤近端癌肿溃破不做切除者，造口宜选肿瘤近端第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 是外科治疗后的一个重要治疗措施是外科治疗后的一个重要治疗措施 半数患者在术后会出现转移和复发，因此除部分早期患半数患者在术后会出现转移和复发，因
32、此除部分早期患者外，晚期和手术切除后的患者均需接受化疗者外，晚期和手术切除后的患者均需接受化疗 结肠癌的预后较好，经根治手术治疗后，结肠癌的预后较好，经根治手术治疗后，I I、II II及及IIIIII期的期的5 5年生存率约分别可达年生存率约分别可达90%90%、65%65%及及30%30%。结直肠癌综合治疗结直肠癌综合治疗化化 疗疗第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病93结直肠癌综合治疗结直肠癌综合治疗放疗放疗:?:?第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 结肠癌综合治疗方案的制定结肠癌综合治疗方案的制定u 原则原则:合理地综合应用现有的各种治疗手段，以期最大限度地提高肿
33、瘤治愈率和改善患者生活质量u 方法方法:以手术为中心，根据患者体质，肿瘤所在部位肿瘤的病理类型、浸润深度和转移情况，采用化疗。术前可采用化疗或区域动脉灌注化疗 术中可行门静脉插管化疗、腹腔热化疗、区域化疗 术后可根据肿瘤部位、分期行辅助化疗、热疗、生物免疫治疗第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病附：腹腔镜下全结肠切除术附：腹腔镜下全结肠切除术游离乙状结肠系膜（视频）游离乙状结肠系膜（视频）第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病附：腹腔镜下全结肠切除术附：腹腔镜下全结肠切除术结扎肠系膜下血管（视频）结扎肠系膜下血管（视频）第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病附：腹腔镜
34、下全结肠切除术附：腹腔镜下全结肠切除术游离乙状结肠侧韧带（视频）游离乙状结肠侧韧带（视频）第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病附：腹腔镜下全结肠切除术附：腹腔镜下全结肠切除术游离直肠周围（视频）游离直肠周围（视频）第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病附：腹腔镜下全结肠切除术附：腹腔镜下全结肠切除术离离断直肠（视频）断直肠（视频）第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病附：腹腔镜下全结肠切除术附：腹腔镜下全结肠切除术游离结肠脾曲（视频）游离结肠脾曲（视频）第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病附：腹腔镜下全结肠切除术附：腹腔镜下全结肠切除术游离右半结肠系膜（视频
35、）游离右半结肠系膜（视频）第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病附：腹腔镜下全结肠切除术附：腹腔镜下全结肠切除术游离结肠肝曲（视频）游离结肠肝曲（视频）第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病附：腹腔镜下全结肠切除术附：腹腔镜下全结肠切除术游离回盲部（视频）游离回盲部（视频）第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病直肠癌(carcinoma of the rectum):即乙状结肠直肠交界处至齿状线之间发生的癌性病变，是消化道常见的恶性肿瘤。第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 流行病学的变化流行病学的变化 中国人中国
36、人 VS VS 西方人西方人（1）直肠癌比结肠癌的比率高，大约占60%*（2）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的60-75（通过直肠指诊可以发现）（3）青年人（30岁）直肠癌约占1015（4）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人更远侧（5）平均发病年龄(48.3岁)美国白人(69.8岁)*目前结直肠癌发生率逐渐靠近，有些地区已接近11，主要是结肠癌发生率增高所致第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 原因不明，与下列因素有关 饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素饮食。直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎。癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要。遗传因素以及遗传易感性。溃疡性结
37、肠炎绒毛状腺瘤第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病（一）大体分型：溃疡型：约占50，此型分化程度较低，转移较早。肿块型：又称为髓样型或菜花型癌，该型预后较好。浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预后差。第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病（二）组织学分型腺癌：约占7585，可分为乳头状和管状腺癌。黏液腺癌：约占1020，恶性程度较高。未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后最差。其他：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病基底细胞癌基底细胞癌鳞癌鳞癌第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病DukesDukes分期分期A期期 肿
38、瘤局限于肠壁肿瘤局限于肠壁 A0 肿瘤局限于粘膜肿瘤局限于粘膜 A1 肿瘤侵及粘膜下肿瘤侵及粘膜下 A2 肿瘤侵犯肌层肿瘤侵犯肌层B期期 肿瘤穿透肠壁，甚至侵入邻近器官组织，肿瘤穿透肠壁，甚至侵入邻近器官组织，但尚能切除但尚能切除C期期 不论肿瘤局部浸润范围如何，已有淋巴不论肿瘤局部浸润范围如何，已有淋巴 结转移结转移 C1 肿瘤附近淋巴结转移肿瘤附近淋巴结转移 C2 肠系膜淋巴结和肠系膜血管根部淋巴结转移肠系膜淋巴结和肠系膜血管根部淋巴结转移D期期 远处器官或淋巴结转移；肿瘤广泛浸润临近远处器官或淋巴结转移；肿瘤广泛浸润临近 器器官已无法全部切除或形成冰冻腹腔；腹膜腔有广泛播散官已无法全部切
39、除或形成冰冻腹腔；腹膜腔有广泛播散者者第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 直接浸润直接浸润癌肿首先直接向肠壁深层浸润性生长，向肠壁纵轴浸润发生较晚。估计癌肿浸润肠壁一圈约需1.52年。直接浸润可穿透浆膜层侵入邻近脏器如子宫、膀胱等，下段直肠癌由于缺乏浆膜层的屏障作用，易向四周浸润，侵入附近脏器如前列腺、精囊腺、阴道、输尿管等。直肠癌侵犯前列腺直肠癌侵犯前列腺第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 淋巴结转移淋巴结转移上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。发生逆行性转移的现象非常少见。如淋巴液正常流向的淋巴结发生转移且流出受阻时，可逆行向下转移。下
40、段直肠癌（以腹膜返折为界）向上方和侧方转移为主。第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 血行转移血行转移癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝肝（直肠癌手术时约有10%15%的病例已发生肝转移）也可由髂静脉转移至肺、骨、肺、骨、和脑脑等。直肠癌致肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移。第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 种植转移种植转移 直肠癌种植转移的机会较小，上段直肠癌可发生种植转移。*Sister Mary JosephSister Mary Joseph结节结节 肠道恶性肿瘤的脐部转移，有些甚至是结直肠癌的首发表现，为转移病灶第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 直肠
41、癌早期缺乏特异性的表现，癌肿破溃或感染后才出现症状。直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变。肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝转移。直肠刺激症状直肠刺激症状!第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 直肠癌的检查应遵循由简到繁由简到繁的步骤进行 1.1.大便潜血试验检查大便潜血试验检查：作为普查或大肠癌的初筛手段。2.2.直肠指检直肠指检：直肠指检可以发现约75的直肠癌。3.CEA3.CEA的检查的检查：对于直肠癌的早期诊断缺乏价值，但是对于预测直肠癌的预后和监测复发有重要意义。*直肠癌病人的血清CEA水平与肿
42、瘤分期呈正相关关系，I、II、III、IV期病人的血清CEA阳性率依次分别为25%、45%、75%和85%左右。第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病4.4.内镜检查内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，同时可以取活检进行病检。临床上所说的“3P”检查是：直肠指检（alpation）直肠镜检(roctoscopy)咬取活检(unch biopsy)第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病5.5.影像学检查影像学检查：钡灌肠钡灌肠 主要用于排除直肠的多发癌和息肉病。腔腔内内B B超超 可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估计，从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提
43、供依据。CTCT 术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移，术后用于早期发现复发和转移。MRIMRI 其诊断价值优于诊断价值优于CTCT，但费用较高。PET-CTPET-CT 第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病直肠腔内直肠腔内B B超超MRIMRICTCT钡灌肠钡灌肠鉴别诊断鉴别诊断-痔痔(haemorrhoidshaemorrhoids)绝大多数直肠癌都曾被误诊过；痔患者可以有血便，但多是便纸带血、点滴而下甚或一线如箭，血色鲜红。直肠指检结合肛窥镜检查一般不难作出诊断。第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病以手术为主，联合化
44、疗和放疗等综合治疗。（一）手术治疗手术切除的范围：包括癌肿、两端足够的肠段、全直肠系膜和所属肠段所属淋巴结。TMEPANP第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病TMETotal Mesorectal Excision 全直肠系膜切除Holy Plane 神圣平面是低位直肠癌手术必须遵循的原则 1982年由Bill Heald 提出 1998年TME成为欧洲临床试验标准 2000年确定TME这一名称英国教授 Bill Heald第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病l 手术原则手术原则l 直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。l 保持盆筋膜
45、脏层的完整无损。l 直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于5.0cm。大量临床研究证实：大量临床研究证实：第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病AB第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 保留盆腔自主神经手术保留盆腔自主神经手术 Pelvic Autonomic Nerve Preservation 中低位直肠癌手术必须重视 保护功能（排便、排尿及性功能）第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病手术分类手术分类 完全保留盆自主神经 切除骶前神经丛，保留双侧盆神经丛 切除骶前神经丛，保留一侧盆神经丛 完全切除盆自主神经丛适应证适应证 在根治的前提下PANP适合于60岁以下 Duke
46、s C 期以前的男性患者*Dukes AC期的60岁以下男性直肠癌术后勃起功能障碍、射精功能障碍，行PANP者 远低远低于于 未行PANP者，两组局部复发率无差异第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病腹下神经丛的走形与分布腹下神经丛的走形与分布盆丛神经丛的走形与分布盆丛神经丛的走形与分布盆丛的分支盆丛的分支第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病PANP 腹下神经丛腹下神经丛（骶前神经丛）（骶前神经丛）腹下神经丛腹下神经丛盆内脏神经盆内脏神经骶内脏神经骶内脏神经盆腔神经丛盆腔神经丛直肠支直肠支阴茎海绵体支阴茎海绵体支（宫颈支）（宫颈支）前列腺支前列腺支膀胱支膀胱支第第29章章 结
47、直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病下腹下丛右下腹神经盆神经节交感干膀胱丛直肠丛前列腺丛会阴神经1.内镜治疗内镜治疗 主要适用于较小的（5mm）、局限于黏膜内、分化程度较高的无淋巴结转移的直肠癌，手术方法包括电切、套圈、黏膜的切除及分块切除等。2.局部切除局部切除 适用于瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。是指切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁。第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病复旦大学中山医院内镜中心 钟芸诗 姚礼庆 教授第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病经肛门内镜显微手术经肛门内镜显微手术（TransanalTra
48、nsanal EndoscopicEndoscopic Microsurgery,TEMMicrosurgery,TEM）应用特殊的器械经肛门切除直肠肿瘤的手术方式 可应用于早期直肠癌的外科治疗第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病直肠癌手术分类直肠癌手术分类n 腹会阴联合切除术（腹会阴联合切除术（MilesMiles，APRAPR）n HartmannHartmann手术手术n 直肠前切除术（直肠前切除术（Dixon,ARDixon,AR）n 经耻骨切除吻合术经耻骨切除吻合术n 经腹骶联合切除术（直肠后切除术）经腹骶联合切除术（直肠后切除术）n 经腹肛切除吻合术（经腹肛切除吻合术（P
49、arksParks）n 经腹肛拖出式直肠癌切除术：经腹肛拖出式直肠癌切除术：n Bacon Bacon术术、Babcock-BlackBabcock-Black术术、MaunsellMaunsell-Weir-Weir术术、Turnbull-Turnbull-CuraitCurait术术 有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除、局部消融治疗、局部消融治疗第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病经腹会阴联合直肠癌根治术经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles,APR 手术）手术）适用：适用：下缘距离肛缘下缘距离肛缘5 5cm以内的直肠癌以内的直肠癌 切
50、除范围：切除范围：乙状结肠下端及其系膜、全部直肠、肠乙状结肠下端及其系膜、全部直肠、肠系膜下动脉和周围膜淋巴结、肛提肌和坐骨直肠窝系膜下动脉和周围膜淋巴结、肛提肌和坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围皮肤约内脂肪、肛管和肛门周围皮肤约5cm5cm直径以及全部直径以及全部肛管括约肌；乙状结肠近端在左中下腹做人工肛门肛管括约肌；乙状结肠近端在左中下腹做人工肛门 特点特点:根治性切除率高，创伤大，需做人工肛门根治性切除率高，创伤大，需做人工肛门第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病Miles 手术范围示意图手术范围示意图第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病139Hartmann手术手术
