1、麻醉后监测治疗室麻醉后监测治疗室PACU PACUPACU的概念的概念PACU是现代麻醉科的重要组成部分，是衡量现代化医院先进性的重要标志之一。PACU的建立其目的对麻醉后病人进行密切观察，使术后病人平稳地度过麻醉苏醒期，也是加速手术室周转，提高手术室利用率的途径之一。主要任务主要任务 收治当日全麻病人术后未苏醒者和非全身麻醉收治当日全麻病人术后未苏醒者和非全身麻醉后病人情况尚未稳定者，或神经功能未恢复者；后病人情况尚未稳定者，或神经功能未恢复者；保障病人在麻醉恢复期间的安全，监护和治疗保障病人在麻醉恢复期间的安全，监护和治疗在此阶段内出现的生理功能紊乱。当病人苏醒在此阶段内出现的生理功能紊乱
2、。当病人苏醒或恢复达到一定程度后，如无异常情况即可送或恢复达到一定程度后，如无异常情况即可送回病房。如病人病情危重，需要进一步加强监回病房。如病人病情危重，需要进一步加强监测和治疗，则转入或由手术室直接进入重症监测和治疗，则转入或由手术室直接进入重症监测治疗病室（测治疗病室（ICUICU）。）。人员组成人员组成p 麻麻醉医师：醉医师：具有对病人在苏醒期间出现的一具有对病人在苏醒期间出现的一切异常情况作出迅速而有效的诊治的能力的医切异常情况作出迅速而有效的诊治的能力的医师。师。p 恢复室护士：恢复室护士：具有麻醉学的基本知识，对病具有麻醉学的基本知识，对病人异常情况能作出迅速的反应。人异常情况能
3、作出迅速的反应。p各种急救设备、监测设备、药物等并处于各种急救设备、监测设备、药物等并处于备用状态。主要设备有氧气、吸引器、生备用状态。主要设备有氧气、吸引器、生命体征监测仪、通气机（呼吸机）、除颤命体征监测仪、通气机（呼吸机）、除颤器；必备的药物包括血管活性药物、呼吸器；必备的药物包括血管活性药物、呼吸兴奋药、各种麻醉药及肌松药的拮抗药、兴奋药、各种麻醉药及肌松药的拮抗药、抗心律失常药、强心药等。抗心律失常药、强心药等。第一节第一节 麻醉苏醒期麻醉苏醒期p 四个时相：四个时相：麻醉深度的减浅，感觉和运动功能的逐步麻醉深度的减浅，感觉和运动功能的逐步 恢复；恢复；出现自主呼吸，并能逐渐自行调控
4、；出现自主呼吸，并能逐渐自行调控；呼吸道反射恢复；呼吸道反射恢复；清醒。清醒。第二节第二节 恢复室的监测和治疗恢复室的监测和治疗p 呼吸系统呼吸系统p 循环系统循环系统p 体温监测体温监测p 神志观察神志观察一、呼吸系统的监测和治疗一、呼吸系统的监测和治疗p呼吸系统主要监测呼吸频率、潮气量、每呼吸系统主要监测呼吸频率、潮气量、每分钟通气量、血氧饱和度，血气分析和呼分钟通气量、血氧饱和度，血气分析和呼吸的通畅程度、病人皮肤粘膜颜色等。吸的通畅程度、病人皮肤粘膜颜色等。p 呼吸系统并发症呼吸系统并发症 呼吸道梗阻呼吸道梗阻 通气不足通气不足 低氧血症低氧血症（一）呼吸道梗阻（一）呼吸道梗阻p 上呼
5、吸道梗阻上呼吸道梗阻舌后坠：除呼吸道梗阻的表现外，还有典舌后坠：除呼吸道梗阻的表现外，还有典型的症状型的症状“打鼾打鼾”，可托起下颌或放置口，可托起下颌或放置口咽通气管。咽通气管。上呼吸道分泌物聚积：可听到病人喉头痰上呼吸道分泌物聚积：可听到病人喉头痰鸣音增多，处理以抽吸分泌物为主。鸣音增多，处理以抽吸分泌物为主。咽或喉梗阻：少见，可以继发于头颈部外咽或喉梗阻：少见，可以继发于头颈部外科手术之后，术后由于病人头部不能处于科手术之后，术后由于病人头部不能处于一合适的位置而不能保持气道畅通，处理一合适的位置而不能保持气道畅通，处理可行面罩加压氧吸入，必要时行气管插管可行面罩加压氧吸入，必要时行气管
6、插管或气管造口。或气管造口。喉头水肿：其所致上呼吸道梗阻主要见于喉头水肿：其所致上呼吸道梗阻主要见于小儿病人，特别是低龄小儿又行咽喉部手小儿病人，特别是低龄小儿又行咽喉部手术时较易发生。对此类病人应采取预防措术时较易发生。对此类病人应采取预防措施，术前适当应用糖皮质激素，并适当延施，术前适当应用糖皮质激素，并适当延长气管导管拔出时间。对发生喉头水肿的长气管导管拔出时间。对发生喉头水肿的病人应迅速诊断治疗。常用的治疗方法是病人应迅速诊断治疗。常用的治疗方法是雾化吸入肾上腺素，同时静脉内注射地塞雾化吸入肾上腺素，同时静脉内注射地塞米松米松0.15mg/kg0.15mg/kg或较大剂量也有一定的疗效
7、。或较大剂量也有一定的疗效。严重时则需行气管造口。严重时则需行气管造口。p 下呼吸道梗阻下呼吸道梗阻呼吸道分泌物、呕吐物、血液和脓液等阻呼吸道分泌物、呕吐物、血液和脓液等阻塞气道所致，病人有呼吸道梗阻的表现。塞气道所致，病人有呼吸道梗阻的表现。作气管导管内抽吸时往往可吸出大量分泌作气管导管内抽吸时往往可吸出大量分泌物、脓、血等，这也是解除梗阻最有效和物、脓、血等，这也是解除梗阻最有效和最紧急的处理措施。必要时需利用光学纤最紧急的处理措施。必要时需利用光学纤维支气管镜进行抽吸、清除。维支气管镜进行抽吸、清除。支气管痉挛也引起下呼吸道梗阻。常因炎支气管痉挛也引起下呼吸道梗阻。常因炎症、分泌物等刺激
8、引起，听诊绝大多数可症、分泌物等刺激引起，听诊绝大多数可闻及哮鸣音。处理：去除诱因，解除痉挛。闻及哮鸣音。处理：去除诱因，解除痉挛。（二）通气不足（二）通气不足p在麻醉恢复期发生通气不足，表现多为呼在麻醉恢复期发生通气不足，表现多为呼吸频率慢，潮气量低，或呼吸浅快，血氧吸频率慢，潮气量低，或呼吸浅快，血氧饱和度低于正常，饱和度低于正常，PaCO245mmHg，最大，最大吸气负压吸气负压20mmHg。p其常见原因为麻醉药和肌松药的残余作用，其常见原因为麻醉药和肌松药的残余作用，胸部活动受限，疼痛，呼吸道的部分阻塞，胸部活动受限，疼痛，呼吸道的部分阻塞，或病人原有阻塞性肺疾病。或病人原有阻塞性肺疾
9、病。p治疗主要是查明造成通气不足的病因予治疗主要是查明造成通气不足的病因予以处理，并积极予以呼吸支持。支持方以处理，并积极予以呼吸支持。支持方有辅助呼吸和控制呼吸，对麻醉药和肌有辅助呼吸和控制呼吸，对麻醉药和肌松药残余作用所致者，可适当使用相应松药残余作用所致者，可适当使用相应拮抗药。拮抗药。（三）低氧血症（三）低氧血症p临床表现可有皮肤粘膜紫绀、临床表现可有皮肤粘膜紫绀、SpO2下降，下降，诊断主要依据血气分析，诊断主要依据血气分析，PaO260mmHg，SpO2下降。其机制可归纳为通气和换气功下降。其机制可归纳为通气和换气功能不全，通气能不全，通气/血流比值（血流比值（VA/Q）失调。）失
10、调。p 主要原因主要原因 反射性气道关闭；反射性气道关闭；肺泡表面活性物质缺乏和失活；肺泡表面活性物质缺乏和失活；肺储备减少。肺储备减少。p 处理：处理：除去除原因外，氧疗是纠正低氧血症除去除原因外，氧疗是纠正低氧血症的一种有效措施，一般病人吸入氧浓度的一种有效措施，一般病人吸入氧浓度在在34%28%即可使动脉氧分压达到满即可使动脉氧分压达到满意的水平。给氧的方法有鼻导管、面罩、意的水平。给氧的方法有鼻导管、面罩、经通气管吸氧等。如系误吸所致，则应经通气管吸氧等。如系误吸所致，则应按吸入性肺炎处理按吸入性肺炎处理 二、循环系统的监测和处理二、循环系统的监测和处理p常规监测病人的血压和常规监测病
11、人的血压和ECG，必要时应，必要时应监测有创血压、中心静脉压和心功能。监测有创血压、中心静脉压和心功能。p常见循环系统的并发症常见循环系统的并发症 低血压低血压 高血压高血压 心律失常心律失常（一）低血压（一）低血压p术后早期低血压的原因主要是低血容量和术后早期低血压的原因主要是低血容量和低心排出量低心排出量 。p低血压的诊断根据血压监测，如同时监测低血压的诊断根据血压监测，如同时监测中心静脉压、心功能者更有利于诊断。中心静脉压、心功能者更有利于诊断。p对低血压主要针对原因进行处理，低血容对低血压主要针对原因进行处理，低血容量者以积极输血输液为主。心功能不全所量者以积极输血输液为主。心功能不全
12、所致者，适当予以心脏支持，常用药物有小致者，适当予以心脏支持，常用药物有小剂量多巴胺或多巴酚丁胺等。对严重低血剂量多巴胺或多巴酚丁胺等。对严重低血压者可适当使用血管活性药物，如间羟胺压者可适当使用血管活性药物，如间羟胺等。等。（二）高血压（二）高血压p其原因有：随着麻醉作用的消失而致伤口其原因有：随着麻醉作用的消失而致伤口疼痛，病人不能耐受气管导管，术中术后疼痛，病人不能耐受气管导管，术中术后输液过多，低氧、二氧化碳蓄积，术前病输液过多，低氧、二氧化碳蓄积，术前病人有高血压等。对过高的血压如果不及时人有高血压等。对过高的血压如果不及时处理，可致心脏血管意外。处理，可致心脏血管意外。p高血压的治
13、疗措施：去除原因，如给病人高血压的治疗措施：去除原因，如给病人适当镇静、镇痛、恰当掌握气管导管拔管适当镇静、镇痛、恰当掌握气管导管拔管时机等。可适当使用血管扩张药，宜选择时机等。可适当使用血管扩张药，宜选择尼卡地平、硝酸甘油等可控性好的药物。尼卡地平、硝酸甘油等可控性好的药物。（三）心律失常（三）心律失常p苏醒过程中最常见的心律失常是快速型的心苏醒过程中最常见的心律失常是快速型的心律失常，原因有疼痛、苏醒期躁动、低血容律失常，原因有疼痛、苏醒期躁动、低血容量、低氧血症等。心动过缓常见于体温下降、量、低氧血症等。心动过缓常见于体温下降、低氧血症、药物的作用等。室性心律失常则低氧血症、药物的作用等
14、。室性心律失常则主要因低氧血症、心肌缺血、电解质异常、主要因低氧血症、心肌缺血、电解质异常、呼吸性酸中毒，或心脏本身的原发疾病所致。呼吸性酸中毒，或心脏本身的原发疾病所致。p对影响循环功能的心律失常应及时治疗，对影响循环功能的心律失常应及时治疗，首先应尽可能去除原因。低氧应积极氧疗，首先应尽可能去除原因。低氧应积极氧疗，窦性心动过速者可选用窦性心动过速者可选用-受体阻滞药或维受体阻滞药或维拉帕米心动过缓者可使用阿托品，室性心拉帕米心动过缓者可使用阿托品，室性心律失常者常使用利多卡因治疗。此外，室律失常者常使用利多卡因治疗。此外，室颤应立即除颤并进行复苏处理。颤应立即除颤并进行复苏处理。三、体温
15、监测三、体温监测 手术中，病人自身的体温调控能力受到抑手术中，病人自身的体温调控能力受到抑制，易受环境温度的影响；术中大量输血制，易受环境温度的影响；术中大量输血输液、病人术前体温状况、有否感染等因输液、病人术前体温状况、有否感染等因素都可使病人体温上升或下降。监测病人素都可使病人体温上升或下降。监测病人恢复期体温有利于指导治疗和病情判断。恢复期体温有利于指导治疗和病情判断。低体温可使全身麻醉病人苏醒延迟，宜适低体温可使全身麻醉病人苏醒延迟，宜适当复温保暖，防止体温升高过程中的寒战当复温保暖，防止体温升高过程中的寒战与烫伤。与烫伤。四、神志观察四、神志观察 主要观察病人的瞳孔以及各种反射的恢复
16、程主要观察病人的瞳孔以及各种反射的恢复程度、对语言的反应、病人回答问题的准确程度、对语言的反应、病人回答问题的准确程度、定向能力等。在苏醒过程中部分病人可度、定向能力等。在苏醒过程中部分病人可出现躁动，大多是处在半清醒或无意识状态。出现躁动，大多是处在半清醒或无意识状态。造成此现象的主要原因有：药物作用如氯胺造成此现象的主要原因有：药物作用如氯胺酮、地西泮、东莨菪碱、纳洛酮拮抗麻醉性酮、地西泮、东莨菪碱、纳洛酮拮抗麻醉性镇痛药后剧烈疼痛等，低氧血症，未察觉到镇痛药后剧烈疼痛等，低氧血症，未察觉到的误吸、气胸、尿潴留等。治疗主要是去除的误吸、气胸、尿潴留等。治疗主要是去除病因，或适当使用毒扁豆碱
17、病因，或适当使用毒扁豆碱（1545g/kg）治疗躁动。治疗躁动。第三节第三节 离开恢复室的标准离开恢复室的标准p小部分病人生理功能较长时间不稳定或出小部分病人生理功能较长时间不稳定或出现严重并发症，应转入现严重并发症，应转入ICU继续监测治疗；继续监测治疗；p门诊中、小型手术病人情况已完全稳定，门诊中、小型手术病人情况已完全稳定，神志已清楚，无呕吐误吸的危险，则由家神志已清楚，无呕吐误吸的危险，则由家属陪伴返家，离室前由手术医师开具离室属陪伴返家，离室前由手术医师开具离室后医嘱和治疗用药处方，护士向家属详细后医嘱和治疗用药处方，护士向家属详细交待回家后注意事项。交待回家后注意事项。p大部分病人
18、回原病房，由原病房的医护人大部分病人回原病房，由原病房的医护人员继续完成术后治疗。员继续完成术后治疗。离室标准离室标准p 呼吸方面呼吸方面 病人回病房或回家前咳嗽、病人回病房或回家前咳嗽、吞咽反射应已恢复，病人自主呼吸能保持吞咽反射应已恢复，病人自主呼吸能保持呼吸道通畅，能自行旋转头位，有清除呕呼吸道通畅，能自行旋转头位，有清除呕吐物和吐出痰液的能力，呼吸平静而无困吐物和吐出痰液的能力，呼吸平静而无困难，呼吸空气时氧饱和度在难，呼吸空气时氧饱和度在95%以上，皮以上，皮肤粘膜色泽红润。肤粘膜色泽红润。离室标准离室标准p循环系统循环系统 血流动力学指标稳定者可转血流动力学指标稳定者可转回原病室。
19、若病人循环不稳定，仍需血管回原病室。若病人循环不稳定，仍需血管活性药物维持者，应在不中断监测和治疗活性药物维持者，应在不中断监测和治疗的条件下转入的条件下转入ICUICU。离室标准离室标准p神志状态神志状态 病人神志完全恢复，病人已清病人神志完全恢复，病人已清醒，能正确定向，可回原病室。病人经过醒，能正确定向，可回原病室。病人经过较长时间观察仍处于深或浅睡眠状态，或较长时间观察仍处于深或浅睡眠状态，或术中有过较长时间低血压或低氧过程，或术中有过较长时间低血压或低氧过程，或体温低估计需较长时间才能苏醒者，或原体温低估计需较长时间才能苏醒者，或原有神经系统疾病和并发症者，应送有神经系统疾病和并发症者，应送ICUICU继续继续加强治疗。加强治疗。Steward 苏醒评分表苏醒评分表 病人状况病人状况 分分 值值p 清醒程度清醒程度 完全清醒完全清醒 2 2 对刺激有反应对刺激有反应 1 1 对刺激无反应对刺激无反应 0 0 p 呼吸通畅程度呼吸通畅程度 可按医师吩咐咳嗽可按医师吩咐咳嗽 2 2 可自主维持呼吸道通畅可自主维持呼吸道通畅 1 1 呼吸道需予以支持呼吸道需予以支持 0 0 p 肢体能作有意识的活动肢体能作有意识的活动 2 2 肢体无意识活动肢体无意识活动 1 1 肢体无活动肢体无活动 0 0THANK YOU
