1、连续性血液净化治疗护理管理连续性血液净化治疗护理管理vICU 郑珊郑珊v定义：CRRT(即continuous renal replacement therapy)连续性肾脏替代疗法的英文缩写。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液滤过。定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。何为血液净化治疗？何为血液净化治疗？v就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内体内CRRT
2、CRRT的几种常用技术v血浆置换（TPE）v血液灌流（HEMOPERFUSION）v连续动静脉血液滤过(CAVH)v连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)v动静脉连续缓慢滤过(SCUF)v连续动静脉 血液透析(CAVHD)v连续静脉-静脉血液透析(CVVHD)v连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)适应症适应症v肾科肾科v1.严重高血钾症：血清钾6.5 mmol/Lv2.水中毒：容量负荷过度引起心力衰竭、v严重高血压或肺水肿v3.严重代谢酸中毒：血pH7.20v血HCO3-28.7mmol/L(80mg/dl)v或肌酐442umol/L(6mg/dl)v非肾科非肾科v急性肺水肿v慢性心力衰竭
3、v严重液体超负荷 v严重水电解质紊乱 v药物中毒 v其他毒物中毒 v严重乳酸酸中毒穿刺部位穿刺部位股静脉锁骨下静脉颈内静脉操作简单并发症少不适合气管切开病人使用置管技术要求高易出现并发症操作简单血流量充分并发症少适用于气管切开病人CRRT过程中常见的护理问题v导管的护理v抗凝v感染v体温v水电解质酸碱平衡紊乱vCRRT过程中的输液问题v机器消毒v常见报警一、导管的护理v防止堵塞v防止感染v防止血流量不足v防止脱管对策v防止堵塞：v治疗结束下机时肝素封管：v普通肝素一支(2ml)+1ml生理盐水至3mlv20ml生理盐水冲股静脉置管后v导管静脉端1.3ml、动脉端1.4mlv下次治疗前从管内各抽
4、出2ml 血液弃掉，以防血栓进入体内。对策v防止感染v严格无菌操作，导管的接头注意消毒。v导管局部定时换药，保持局部清洁干燥，敷料有污染及时更换。对策v血流量不足v术后发生者通常因为导管尖端“贴壁”。一般通过调节导管位置可以缓解。v后期导管血流量不足的问题多是因为导管壁附血栓形成，双腔导管血凝块形成主要与导管的留置时间有关，超过1周导管内血栓可能形成；防止血栓形成的最好办法是定时用肝素盐水封管。怀疑导管内血栓形成先用小剂量尿激酶溶栓，无效则予拔管。对策v防止脱管v导管固定妥当，换药时检查导管的固定情况，有松动及时处理v治疗时防止病人躁动，患肢动作幅度小，适当采取约束或镇静措施v治疗过程中注意保
5、护导管，防止意外牵拉二、抗凝过程中的护理策略v常用的抗凝方法：肝素抗凝法v常见的问题：出血 管路凝血 肝素本身引起的血小板减少症1、出血u常见原因常见原因v（1）抗凝剂剂量使用过大抗凝剂剂量使用过大v（2）合并出血性疾病合并出血性疾病v肝素抗凝维持APTT 在4555 s 时,出血危险性上升3 倍vAPTT 在1535 s则有很高的凝血倾向v抗凝血药物剂量与出血并发症有线性关系,故最好在使用中密切检测出血的护理对策（1）v上机定时监测凝血：上机定时监测凝血：v监测时机 上机2h、4h监测查凝血v监测指标监测指标 凝血酶时间（凝血酶时间（PT）血浆活化部分凝血酶时间（血浆活化部分凝血酶时间（AP
6、TT）根据凝血指标随时调整肝素剂量根据凝血指标随时调整肝素剂量出血的护理对策（2）u病情观察病情观察穿刺点渗血皮肤粘膜瘀点、瘀斑、出血血尿血便血性引流液出血的护理对策（3）u出血的处理出血的处理v停止或减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝方停止或减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝方法法v针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗 肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素鱼精蛋白鱼精蛋白v使用止血药物使用止血药物出血的护理对策（3）v出血的预防v治疗前评估患者的凝血状态，选择合适的肝素剂量v按时监测凝血指标，调整肝素剂量v病情观察 有效地预防措施会大大降低患者 治疗过程中的出血风险2
7、、管路凝血u原因：原因：抗凝不足引起抗凝不足引起 APTT 在1535 s有很高的凝血倾向有很高的凝血倾向血流量下降血流量下降管路预冲不充分，滤器或静脉壶的滤网有残管路预冲不充分，滤器或静脉壶的滤网有残留气体留气体机器报警血泵停转未及时处理机器报警血泵停转未及时处理管路凝血护理策略（1）v1、监测凝血指标，使 PT/APTT 维持在治维持在治疗前的疗前的1.52.5 倍理想状态倍理想状态v2、充分预冲管路：动脉端在下，静脉端在、充分预冲管路：动脉端在下，静脉端在上，由动脉端到静脉端的顺序冲管；肝素上，由动脉端到静脉端的顺序冲管；肝素盐水冲管，滤器浸泡盐水冲管，滤器浸泡30min；冲管过程中；冲
8、管过程中使用钝力敲打滤器，使气室中气体完全排使用钝力敲打滤器，使气室中气体完全排出；出；管路凝血护理策略（1）v3、减少机器报警，及时解除机器报警 称重漂移 静脉压降低 动脉压降低管路凝血护理策略（1）4、治疗过程中减少引起血流下降的因素 翻身 吸痰 病人躁动 导管血流不畅 管路扭曲、受压、打折5、采用前稀释法管路凝血护理策略（2）u管路发生凝血后的处理 轻度的凝血加大肝素用量 调高血流量 滤器凝血较重应及时下机回血 重度的管路凝血不能强行回血三、感染u护理方面的原因v1、护理操作不规范，未按照无菌原则v2、安装管路过程中未按照无菌原则v3、护理措施不到位：有问题未及时处理u其他原因：基础疾病
9、：糖尿病 抗凝不足控制感染的对策v1、严格无菌操作 及时换药 配制置换液 安装管路v2、加强治疗过程中的感染管理：保护管路中的各种接头 严格落实手消 控制感染的对策v3、预冲管路、下机回血按照密闭式回血的方法v4、减少打开接头机会四、体温变化vCRRT治疗中常发生低体温 超滤量大 置换液加温过低 室温低体温变化的护理对策v温度过低时保持室温在2426，超滤液预热温度在37，加强患者保暖v有特殊治疗要求，需降低体温时超滤液的温度一般为3536v患者体温高时，应查找原因排除导管感染的可能，并采取降温措施五、水、电解质、酸碱平衡紊乱v原因v个性化的置换液配方v超滤量过多或过少v补液量过多或过少v监测
10、不及时v病人自身原因：基础疾病水、电解质、酸碱平衡紊乱的结果v肺水肿v低血压v脑水肿v高分解代谢护理对策v1、密切观察生命体征v2、定时监测电解质、血气分析 上机后间隔2h查血气、生化，无变化可改为2-4h复查 根据指标调整置换液配方、碳酸氢钠的输入量护理对策v3、加强液体管理：定时评估出入量2-4h总结一次出入量 8h总结一次4、定时监测病人血糖 六、CRRT治疗过程中的输液问题与对策vCRRT治疗的患者病情重需要进行升压、抗感染、营养、输血等治疗vCRRT治疗中可减轻输液量的限制 v在输入止血药物时可加大肝素用量或加大置换液用量v升压药等血管活性药物需建立另一条血管通路输人七、机器的消毒v
11、1、应做到一物一用一消毒。、应做到一物一用一消毒。v2、每次治疗结束后，如没有肉眼可见的污染、每次治疗结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒，但禁止擦的含氯消毒剂擦拭消毒，但禁止擦拭机器的显示屏幕。拭机器的显示屏幕。v3、如果血液污染到机器，应用、如果血液污染到机器，应用1500 mg/L浓浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。v置换液空置换液空v透析液空透析液空v抗凝剂空抗凝剂空v废液袋满废液袋满v仪器晃动仪器晃动预冲自检未通过的主要原因：排气室监控管路预冲自检未通过的
12、主要原因：排气室监控管路与回输压力传感器连接有泄漏，重新连接。与回输压力传感器连接有泄漏，重新连接。按按“重新测试重新测试”本配套使用时间达本配套使用时间达7272小时或小时或处理液体达处理液体达780780公升后必须更换配套公升后必须更换配套造成的原因是在未拉开秤的情况下，对废液袋进行放水或造成的原因是在未拉开秤的情况下，对废液袋进行放水或者未排除造成病人液体过多增加或者丢失的这个报警；者未排除造成病人液体过多增加或者丢失的这个报警；正确执行更换液袋操作、保持称的稳定。正确执行更换液袋操作、保持称的稳定。对应操作：按对应操作：按“停止停止”键并更换配套或结束治疗。键并更换配套或结束治疗。尝试矫正报警次数已超过设定的尝试矫正报警次数已超过设定的3 3小时内小时内1010次的限制！次的限制！
