1、颅脑外伤的影像诊断概概 况况颅脑损伤一般分为头皮损伤、颅骨损伤颅脑损伤一般分为头皮损伤、颅骨损伤和颅内组织损伤；和颅内组织损伤；近期可发生颅内血肿、脑水肿和脑疝；近期可发生颅内血肿、脑水肿和脑疝；远期可出现脑积水和脑萎缩；远期可出现脑积水和脑萎缩；急性颅脑外伤首选急性颅脑外伤首选CTCT检查；检查；亚急性、慢性和脑干损伤选用亚急性、慢性和脑干损伤选用MRIMRI检查。检查。脑挫裂伤脑挫裂伤（Laceration and Contusion Laceration and Contusion of brainof brain）病因病理病因病理暴力打击头部造成脑组织器质性损伤；暴力打击头部造成脑组织
2、器质性损伤；可发生在外伤着力部位，也可发生在可发生在外伤着力部位，也可发生在对冲伤部位；对冲伤部位；主要的病理变化是脑组织碎裂、坏死、主要的病理变化是脑组织碎裂、坏死、出血和水肿；出血和水肿；轻度仅皮质出现多灶点片状出血；轻度仅皮质出现多灶点片状出血；严重可使软脑膜撕裂，脑实质破损断裂，严重可使软脑膜撕裂，脑实质破损断裂，并可损伤深及神经核团及脑室；并可损伤深及神经核团及脑室；同时脑挫裂区周围常有脑水肿，还可发生同时脑挫裂区周围常有脑水肿，还可发生弥漫性脑肿胀、蛛网膜下腔出血。弥漫性脑肿胀、蛛网膜下腔出血。临床表现临床表现伤后有明显头痛、恶心、呕吐和意识障伤后有明显头痛、恶心、呕吐和意识障碍，
3、同时有神经损害体征及脑膜刺激征；碍，同时有神经损害体征及脑膜刺激征；严重者剧烈头痛和呕吐等颅内压增高及严重者剧烈头痛和呕吐等颅内压增高及昏迷、瞳孔散大等；昏迷、瞳孔散大等；部分出现持续昏迷，直至死亡。部分出现持续昏迷，直至死亡。CTCT表现表现脑挫裂伤的脑水肿区呈局限性的低密影，脑挫裂伤的脑水肿区呈局限性的低密影，边界模糊，数厘米至整个大脑或小脑；边界模糊，数厘米至整个大脑或小脑；小出血灶呈现为低密度区内散在性斑点小出血灶呈现为低密度区内散在性斑点状或斑片状高密度影。状或斑片状高密度影。病变广泛可使病侧脑室受压向对侧移位。病变广泛可使病侧脑室受压向对侧移位。并发蛛网膜下腔出血时，表现为大脑纵并
4、发蛛网膜下腔出血时，表现为大脑纵裂、脑沟、脑池呈高密影；裂、脑沟、脑池呈高密影；并发急性脑内血肿呈边缘清楚圆形或不并发急性脑内血肿呈边缘清楚圆形或不规则形高密度影，规则形高密度影，CTCT值约值约5050HUHU90HU90HU间，间，周围有低密度水肿带。周围有低密度水肿带。脑内血肿，可破入脑室形成脑室血肿，脑内血肿，可破入脑室形成脑室血肿，使脑室呈现高密影或脑室铸型。使脑室呈现高密影或脑室铸型。轻度脑挫裂伤、水肿和出血灶可逐渐吸轻度脑挫裂伤、水肿和出血灶可逐渐吸收消散，收消散，CTCT表现逐渐消失；表现逐渐消失；如坏死液化形成囊肿，则低密影长期存如坏死液化形成囊肿，则低密影长期存在，边缘光滑
5、整齐，在，边缘光滑整齐，CTCT值近脑脊液。值近脑脊液。脑挫裂伤脑挫裂伤脑挫裂伤脑挫裂伤脑挫裂伤脑挫裂伤脑挫裂伤及血肿脑挫裂伤及血肿右颞叶脑内血肿右颞叶脑内血肿迟发性血肿迟发性血肿血血肿肿吸吸收收期期颅骨骨折颅骨骨折MRMR表现表现随脑挫裂伤、脑出血和脑水肿而异；随脑挫裂伤、脑出血和脑水肿而异；点状出血与脑出血的信号变化一致；点状出血与脑出血的信号变化一致；脑水肿使脑水肿使T T1 1弛豫时间和弛豫时间和T T2 2弛豫时间延长，弛豫时间延长，T T1 1WIWI呈低信号，呈低信号，T T2 2WIWI呈高信号；呈高信号；脑挫裂伤可以不留痕迹，也可以形成脑脑挫裂伤可以不留痕迹，也可以形成脑软化
6、灶，伴邻近部位脑萎缩。软化灶，伴邻近部位脑萎缩。脑脑挫挫伤伤出出血血脑挫裂伤伴脑挫裂伤伴脑内血肿脑内血肿弥漫性脑损伤弥漫性脑损伤病病 理理包括弥漫性脑水肿、弥漫性脑肿胀和包括弥漫性脑水肿、弥漫性脑肿胀和弥漫性脑白质损伤；弥漫性脑白质损伤；弥漫性脑水肿指细胞外液增多；弥漫弥漫性脑水肿指细胞外液增多；弥漫性脑肿胀指细胞内液增多；两者临床性脑肿胀指细胞内液增多；两者临床上难以区分，通称为脑水肿；上难以区分，通称为脑水肿；弥漫性脑白质损伤弥漫性脑白质损伤（剪切伤）（剪切伤）l病因：病因：头部受到旋转暴力致大脑绕头部受到旋转暴力致大脑绕中轴发生旋转运动；中轴发生旋转运动；l病理：病理：脑白质、灰白质交界
7、区、胼脑白质、灰白质交界区、胼胝体、脑干及小脑等处，弥漫性轴胝体、脑干及小脑等处，弥漫性轴索断裂、点片状出血和水肿。索断裂、点片状出血和水肿。临床表现临床表现弥漫性脑水肿：弥漫性脑水肿：l轻者无明显症状体征；轻者无明显症状体征；l重者颅高压征、半身轻瘫与锥体束症重者颅高压征、半身轻瘫与锥体束症状，严重者脑疝死亡；状，严重者脑疝死亡；弥漫性脑白质损伤：弥漫性脑白质损伤：l伤后即刻意识丧失，多数立即死亡，伤后即刻意识丧失，多数立即死亡，l部分患者持续昏迷，甚至成为植物人，部分患者持续昏迷，甚至成为植物人，存活者常有严重神经系统后遗症。存活者常有严重神经系统后遗症。CTCT表现表现弥漫性脑水肿：弥漫
8、性脑水肿：l灰白质分界模糊，脑实质密度减灰白质分界模糊，脑实质密度减低，低，CTCT值值2020HUHU；l脑室、脑池、脑沟变窄或消失。脑室、脑池、脑沟变窄或消失。弥漫性脑白质损伤：弥漫性脑白质损伤：l胼胝体、第三脑室旁、中央白质、脑胼胝体、第三脑室旁、中央白质、脑干及小脑可有点、片状出血，无中线干及小脑可有点、片状出血，无中线结构移位；结构移位；l部分见蛛网膜下隙出血、脑室内出血；部分见蛛网膜下隙出血、脑室内出血；l双侧大脑半球弥漫性脑水肿及脑肿胀双侧大脑半球弥漫性脑水肿及脑肿胀表现，灰白质分界模糊。表现，灰白质分界模糊。MRIMRI表现表现弥漫性脑水肿：弥漫性脑水肿：lT T1 1WIWI
9、呈低信号，呈低信号，T T2 2WIWI呈高信号；呈高信号；l其他表现同其他表现同CTCT表现。表现。弥漫性脑白质损伤：弥漫性脑白质损伤：l如为非出血性，表现为脑白质、脑灰白如为非出血性，表现为脑白质、脑灰白质交界处、胼胝体、脑干及小脑散在、质交界处、胼胝体、脑干及小脑散在、分布不对称的点片状异常，分布不对称的点片状异常，T T2 2WIWI呈高信呈高信号，号，T T1 1WIWI呈低或等信号。呈低或等信号。l急性期出血急性期出血T2WIT2WI呈低信号，呈低信号，T T1 1WIWI等信号；等信号；l亚急性期和慢性期出血亚急性期和慢性期出血T T1 1WIWI呈低信号，呈低信号，T T2 2
10、WIWI呈高信号。呈高信号。外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿指外伤后引起颅内出血，血液聚集在颅指外伤后引起颅内出血，血液聚集在颅腔内达到一定的体积（幕上出血腔内达到一定的体积（幕上出血2020ml ml，幕下出血幕下出血1010mlml），），形成局限性占位病形成局限性占位病变，产生脑受压和颅内压增高症状；变，产生脑受压和颅内压增高症状；硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿；硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿；急性血肿、亚急性血肿、慢性血肿。急性血肿、亚急性血肿、慢性血肿。硬膜外血肿硬膜外血肿（Extradural HematomaExtradural Hematoma）病因病理病因病理发生在着力点及其
11、附近，常伴有骨折；发生在着力点及其附近，常伴有骨折；骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/43/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉、，其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉而导致血肿；导静脉而导致血肿；最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧。窦旁，可单侧或双侧。血肿开始为新鲜血液和血块，几天后血肿开始为新鲜血液和血块，几天后血块液化并被逐渐吸收，周围有薄层血块液化并被逐渐吸收，周围有薄层肉芽组织形成，肉芽组织形成，l l个月左右形成肉芽个月左右形成肉芽包膜，内含血块液化之液体，混有柔包膜，内含血块液化之液体，混有柔软凝块
12、，有的可机化成固体。软凝块，有的可机化成固体。临床表现临床表现常有明显外伤病史，伴有颅骨骨折损伤常有明显外伤病史，伴有颅骨骨折损伤血管而出血；血管而出血；多为急性或亚急性，伤后昏迷较深，持多为急性或亚急性，伤后昏迷较深，持续时间较长；续时间较长；有明显颅内压增高改变和生命体征表现；有明显颅内压增高改变和生命体征表现；神经系统定位征一般较明显，如出现中神经系统定位征一般较明显，如出现中枢性面瘫、失语、肢体瘫痪等。枢性面瘫、失语、肢体瘫痪等。CTCT表现表现颅骨内板下方双凸形或梭形边缘清楚的高颅骨内板下方双凸形或梭形边缘清楚的高密度影，密度影，CTCT值值4040HUHU100HU100HU；有的
13、血肿内可见小的圆形或不规则形的低有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血，并与血块退缩时溢出的血清混合所致；血，并与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿可呈半月形或新月形；少数血肿可呈半月形或新月形；血肿可见占位效应；血肿可见占位效应；静脉源形硬膜外血肿因静脉压力低，血肿静脉源形硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成晚，形成晚，CTCT扫描时血肿可能溶解，表现为扫描时血肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区；略高密度或低密度区；少数病人以后发生慢性硬膜外血肿，增强少数病人以后发生慢性硬膜外血肿，增强后扫描可显示血肿内缘的包膜增强，
14、有助后扫描可显示血肿内缘的包膜增强，有助于等密度硬膜外血肿的诊断；于等密度硬膜外血肿的诊断；骨窗位常可显示骨折。骨窗位常可显示骨折。急急性性硬硬膜膜外外血血肿肿急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿急性硬膜急性硬膜外血肿外血肿硬膜外血肿（肉芽包膜）硬膜外血肿（肉芽包膜）MRIMRI表现表现一般血肿较局限，不超越颅缝的界限；一般血肿较局限，不超越颅缝的界限；硬膜外血肿的形态改变和硬膜外血肿的形态改变和CTCT相仿，呈相仿，呈双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨内板和脑表面之间；内板和脑表面之间；血肿的信号强度改变，与血肿的期龄有关血肿的信号强度改变，与血肿的期龄有关l急性期，血
15、肿急性期，血肿T T1 1WIWI信号与脑实质相仿；信号与脑实质相仿；T T2 2WIWI血肿呈低信号；血肿呈低信号；l亚急性和慢性期，亚急性和慢性期，T T1 1WIWI、T T2 2WIWI像均呈高像均呈高信号。信号。血肿占位效应：患侧脑皮质受压扭曲，即血肿占位效应：患侧脑皮质受压扭曲，即脑回移位征，与颅骨内极距离增大；脑回移位征，与颅骨内极距离增大；脑表面血管内移等提示脑外占位病变征象。脑表面血管内移等提示脑外占位病变征象。亚急性硬脑膜外血肿亚急性硬脑膜外血肿硬膜下血肿硬膜下血肿病因病理病因病理主要源于脑皮质挫裂伤灶中的静脉和动脉主要源于脑皮质挫裂伤灶中的静脉和动脉受损伤出血而致的，常常
16、发生在外伤着力受损伤出血而致的，常常发生在外伤着力部位以及对冲部位；部位以及对冲部位；另一出血源于脑表面的桥静脉，此类血肿另一出血源于脑表面的桥静脉，此类血肿多不伴有脑挫裂伤，仅为单纯性血肿，但多不伴有脑挫裂伤，仅为单纯性血肿，但血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面；血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面；血肿发生在硬脑膜和蛛网膜之间；血肿发生在硬脑膜和蛛网膜之间；分为急性、亚急性和慢性；分为急性、亚急性和慢性；血肿形成时多为新鲜血液或柔软血凝块；血肿形成时多为新鲜血液或柔软血凝块；3 3天内逐渐变成硬凝块并与脑膜粘着；天内逐渐变成硬凝块并与脑膜粘着；2 2周内凝块逐渐液化，肉芽组织逐渐长入周内凝块逐渐液化
17、，肉芽组织逐渐长入脑膜粘着面并机化，其硬膜粘着面形成脑膜粘着面并机化，其硬膜粘着面形成血肿外膜，蛛网膜粘着面形成血肿内膜。血肿外膜，蛛网膜粘着面形成血肿内膜。临床表现临床表现急性、亚急性硬膜下血肿经常合并严重急性、亚急性硬膜下血肿经常合并严重脑挫裂伤，因此常有严重意识障碍、昏脑挫裂伤，因此常有严重意识障碍、昏迷加深或清醒后昏迷、单侧瞳孔散大和迷加深或清醒后昏迷、单侧瞳孔散大和其他脑压迫症状，并发脑疝时可出现生其他脑压迫症状，并发脑疝时可出现生命机能衰竭的症状。命机能衰竭的症状。慢性硬膜下血肿在慢性硬膜下血肿在3 3周后出现颅高压症周后出现颅高压症状，类似于相应部位脑内肿瘤症状。状，类似于相应部
18、位脑内肿瘤症状。CTCT表现表现急性期及亚急性期，血肿多呈新鲜血液或急性期及亚急性期，血肿多呈新鲜血液或软血凝块，软血凝块，3 3天内血液凝固，血浆吸收，天内血液凝固，血浆吸收，血红蛋白浓缩。血红蛋白浓缩。典型表现为颅骨内板下出现新月形高密度典型表现为颅骨内板下出现新月形高密度影，影，CTCT值达值达7070HUHU80HU80HU，体积大，也可以体积大，也可以表现为双凸形高密度影。表现为双凸形高密度影。部分为混杂密度影，可出现液部分为混杂密度影，可出现液-液平面。液平面。慢性期和亚急性后期，血肿密度逐渐减慢性期和亚急性后期，血肿密度逐渐减低，伤后低，伤后1 1周周-2-2周变为等密度，伤后周
19、变为等密度，伤后1 1个个月变为低密度影月变为低密度影,增强扫描脑表面的小增强扫描脑表面的小血管增强使等密度血肿衬托更清楚血管增强使等密度血肿衬托更清楚;4 4h h6h6h后延迟扫描，约后延迟扫描，约4040血肿边缘出血肿边缘出观点状或线状强化，为包膜或血肿相邻观点状或线状强化，为包膜或血肿相邻脑表面充血强化所致。脑表面充血强化所致。无论急性期无论急性期/亚急性还是慢性期的硬膜亚急性还是慢性期的硬膜下血肿，均伴有脑挫裂伤或脑水肿，在下血肿，均伴有脑挫裂伤或脑水肿，在CTCT片上均有占位效应。表现为病变侧灰片上均有占位效应。表现为病变侧灰白质界限内移，脑沟消失，脑室普遍受白质界限内移，脑沟消失
20、，脑室普遍受压变形，甚至消失，中线结构向健侧移压变形，甚至消失，中线结构向健侧移位。位。急性硬膜下血肿（急性硬膜下血肿（3 3天内）天内）急性硬膜下血肿（急性硬膜下血肿（3 3天内）天内）亚急性硬膜下血肿（亚急性硬膜下血肿（3 3天天-3-3周）周）双侧额颞顶亚急性硬膜下血肿双侧额颞顶亚急性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿慢慢性性硬硬膜膜下下血血肿肿MRMR表现表现硬膜下血肿的信号改变与血肿的时期有硬膜下血肿的信号改变与血肿的时期有关，其信号强度变化规律和硬膜外血肿关，其信号强度变化规律和硬膜外血肿相同相同;急性期：急性期：血肿内的红细胞内含有去氧血血肿内的红细胞内含有去氧血红蛋白，使红
21、蛋白，使T T2 2弛豫时间缩短，弛豫时间缩短，T T2 2WIWI呈低呈低信号，信号，T T1 1WIWI血肿信号与脑实质信号相仿。血肿信号与脑实质信号相仿。亚急性期和慢性期：亚急性期和慢性期：T T1 1WIWI、T T2 2WIWI均为高信号影；均为高信号影；早期慢性硬膜下血肿信号强度和亚急性早期慢性硬膜下血肿信号强度和亚急性期相仿；期相仿；随着时间的推移，高铁血红蛋白继续氧随着时间的推移，高铁血红蛋白继续氧化变性变成含铁血黄素，化变性变成含铁血黄素，T T1 1WIWI血肿信号血肿信号强度低于亚急性期，由于蛋白含量仍高，强度低于亚急性期，由于蛋白含量仍高，其信号强度仍高于脑脊液，其信号
22、强度仍高于脑脊液，T T2 2WIWI血肿为血肿为高信号。高信号。亚急性硬亚急性硬膜下血肿膜下血肿亚急性硬膜下血肿亚急性硬膜下血肿亚急性硬膜下血肿亚急性硬膜下血肿少少量量硬硬膜膜下下血血肿肿双侧硬膜下血肿双侧硬膜下血肿双侧硬膜下血肿（增强双侧硬膜下血肿（增强)慢性硬膜下血肿（慢性硬膜下血肿（3 3周以上）周以上）慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿鉴别诊断鉴别诊断低密度的硬膜下血肿应和蛛网膜下腔低密度的硬膜下血肿应和蛛网膜下腔扩大和硬膜下水肿鉴别。扩大和硬膜下水肿鉴别。硬膜下积液硬膜下积液病病 理理系外伤后引起小的蛛网膜撕裂，形成活系外伤后引起小的蛛网膜撕裂，形成活瓣，脑脊液进入硬膜下腔隙不能回流而瓣
23、，脑脊液进入硬膜下腔隙不能回流而形成；形成；积液也可能由于硬膜下血肿吸收后形成；积液也可能由于硬膜下血肿吸收后形成；积液可缓慢增多，也可逐渐吸收消失；积液可缓慢增多，也可逐渐吸收消失；临床表现临床表现多见于婴幼儿或少年、也可见于老人；多见于婴幼儿或少年、也可见于老人；常见神经功能损伤、颅内压增高和头常见神经功能损伤、颅内压增高和头颅增大。颅增大。CTCT表现表现表现为颅骨内板下方与脑表面之间薄的表现为颅骨内板下方与脑表面之间薄的新月形低密度影；新月形低密度影；病变密度略高于或等于脑脑脊液密度；病变密度略高于或等于脑脑脊液密度；局部脑回受压。局部脑回受压。MRMR表现表现硬膜下新月形、呈脑脊液信号病变；边硬膜下新月形、呈脑脊液信号病变；边缘清晰；缘清晰；T T1 1WIWI呈低信号，呈低信号，T T2 2WIWI呈高信号；呈高信号；部分病变在部分病变在T T1 1WIWI呈高信号，可能与积液呈高信号，可能与积液内蛋白质含量高有关。内蛋白质含量高有关。硬膜下积液硬膜下积液
