1、四川大学华西胸外协会四川大学华西胸外协会食管癌的放化疗食管癌的放化疗主讲人：主讲人：XXXXXX制作人：魏杨旖旎制作人：魏杨旖旎日期：日期：2018.10.262018.10.261目录 Contents 1 3 2概述概述临床进展临床进展最新相关最新相关2目录 Contents 1 3 2食管癌现状概述食管癌现状概述临床进展临床进展最新相关最新相关320182018年年全球新发食管癌约全球新发食管癌约572,034572,034例，例，死亡约死亡约508,585508,585例例1.Bray F,Ferlay J,Soerjomataram I,Siegel RL,Torre LA,Jema
2、l A.Global cancer statistics 2018:GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries.CA Cancer J Clin 2018;68:394-424.41 食管癌现状概述51 食管癌现状概述2015年我国癌症统计分析，食管癌发病率居第五。24.6万/年。男性发病人数是女性的2.56倍。全世界每年新发食管癌病例约30万;我国的食管癌发病率居世界之首，发病人数占世界发病总数的60%。接受手术的5年生存率为15%39%接受放疗者5年生存率为8
3、%15%我国食管癌我国食管癌61 食管癌现状概述治疗手段治疗手段手术仍然为食管癌的主要治疗手段对临床分期较晚的食管癌，目前推荐采用手术、放疗、化疗相结合的综合治疗模式放化疗综合治疗模式中有关放疗靶区与剂量，化疗方案的选择与强度，放化疗的应用顺序等细节问题尚无标准公认的理想模式2014版NCCN指南指出，对食管鳞癌患者，R1或R2切除且术前未行放疗者，术后可考虑行放化疗；对达到R0切除者，无论临床分期如何，术后应予以观察；对食管腺癌患者，术后分期为T2-4a或淋巴结阳性或切缘阳性且术前未行放疗者，术后考虑行放化疗（对临床分期为T3-4aN0者为2B推荐）目录 Contents 1 3 2概述概述
4、临床进展临床进展最新相关最新相关792 临床进展资料来源：Combined chemotherapy and radiotherapy compared with radiotherapy alone in patients with cancer of the esophagus.N Engl J Med.1992 Jun 11;326(24):1629-31.n RTOG85-01随机对照试验首次证明同步放化疗生存期明显优于单纯放疗。n 这一篇文章被认为是食管癌非手术治疗中具有里程碑意义的重要论文。n 本文的发表使得同期放化疗成为食管癌的标准治疗方案。n 同步放化疗已被美国NCCN推荐治疗
5、不可切除的食管癌患者。122 临床进展nRTOG 0113RTOG 0113试验试验nfluorouracil,cisplatin,and paclitaxel 诱导化疗n然后 fluorouracil paclitaxel50.4 Gy RT(arm A)(37/41)npaclitaxel plus cisplatin诱导化疗n然后 fluorouracil paclitaxel50.4 Gy RT(arm B)(35/43).n结果结果n中位生存时间 28.7 months(arm A)，14.9 months(arm B)n 1 年生存率75.7%(arm A)，2年生存率56%(ar
6、m A)、37%(arm B)n 3级毒性(armA=54%,armB=43%)4级毒性(armA=27%,armB=40%)n死亡(arm A=3%,arm B=6%)n但没有达到 77.5%目标.资料来源：Phase II randomized trial of two nonoperative regimens of induction chemotherapy followed by chemoradiation in patients with localized carcinoma of the esophagus:RTOG 0113.J Clin Oncol.2008 Oct 1
7、;26(28):4551-6.Epub 2008 Jun 23132 临床进展第第4949届届ASTROASTRO年会年会 RTOG 0246试验初步结果:根治性放化疗联合手术挽救治疗局部晚期食管癌可行RTOG 0246试验(2003年9月5日-2006年3月17日),先给予以紫杉醇为基础的诱导化疗然后采用以紫杉醇为基础的同步放化疗联合手术治疗可以切除的局部晚期食管癌初步结果：研究纳入43例无转移食管癌患者,其中40例可分析,治疗前分期为T3-4N1。结果显示,40例完成了诱导化疗,37例完成同步放化疗,发生度、度血液学毒性及度非血液学毒性的患者分别有28例、7例和7例。18例接受了手术,其中
8、17例经胸腹CT、超声内镜或PET证实为复发或残留,1例为患者自己选择了手术。剩余22例没有接受手术的患者中,15例未复发,1例为医学原因不能手术,3例转移,3例死亡。预计1年总生存(OS)率为72%,预计1年无病生存(DFS)率为39%。这项多中心前瞻性期研究提示,根治性放化疗联合选择性外科手术挽救治疗局部晚期食管癌是可行的142 临床进展复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院加速超分割(LCAF)与联合同步化疗(LCAF+CT）治疗原发性食管癌的期随机对照研究(患者111名)先予常规放疗DT41.4Gy/23f,4 5 W,(1.8Gy/次,1次/天)缩野行加速超分割,DT27Gy/18
9、次(1.5Gy/次,2次/日)累积放疗总量6814 Gy/41f,44d完成。54例患者FP方案化疗4个周期(顺铂25mg/m2,d1d3,5-FU600mg/m2,d1d3,28天为1周期)中位生存期:30.8月vs.23.9月(LCAF+CT vs.LCAF)LCAF+CT组与LCAF组1、3、5 年生存率分别为67%、44%、40%,77%、39%、28%,(P=0.310)结论：认为后程加速超分割结合同步化疗有延长生存期的趋势。资料来源：Zhao KL,Shi XH,J iang G,et al.Late course accelerated hyperfractionated rad
10、iotherapy plus concurrent chemotherapy for squamous cell carcinoma of the esophagus:a phase randomized study J.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005,62(4):1014-1020162 临床进展uChiu等人进行多中心前瞻随机试验比较了标准食管癌切除术与放化疗的疗效。u80例患者中36例接受了同步放化疗u化疗采用连续灌注5-FU(200mg/m2,d1d42)、顺铂(60mg/m2,d1、d22),对肿瘤区和区域淋巴结同时照射,总剂量5060Gyu44例
11、接受标准手术,手术死亡率618%,术后并发症发生率达38.6%。u放化组与手术组的早期生存率没有区别,2年生存率分别为58.3%、54.5%。u提示同步放化疗与手术治疗疗效相当,该试验还提示手术组纵隔复发率高于放化组,而放化组则在颈部及腹部复发率偏高。资料来源：Chiu PW,Chan AC,Leung SF,et al.Multicenter prospective randomized trial comparing standard esophagectomywith chemoradiotherapy for treatment of squamous esophageal cance
12、r:early results from the chinese university research group for esophageal cancer J.Gastrointest Surg,2005,9(6):794-802.172 临床进展u 同步放化疗后是否可以延缓手术,也是目前研究的热点u 法国BedenneFFCD9102试验u Eligible patients had operable T3N0-1M0 thoracic esophageal cancer.Patients received two cycles of fluorouracil(FU)and cispl
13、atin(days 1 to 5 and 22 to 26)and either conventional(46 Gy in 4.5 weeks)or split-course(15 Gy,days 1 to 5 and 22 to 26)concomitant radiotherapy.u Randomly assigned to surgery(arm A)or continuation of chemoradiation(arm B;three cycles of FU/cisplatin and either conventional 20 Gy or split-course 15
14、Gy radiotherapy).u 在该试验中444例患者接受了放化疗,其中259例患者接受了进一步的手术切除,其余患者接受进一步放化疗u 单纯放化疗与手术组2年生存率分别为40%和34%,治疗相关致死率分别为1%和9%u CONCLUSION:Our data suggest that,in patients with locally advanced thoracic esophageal cancers,who respond to chemoradiation,there is no benefit for the addition of surgery after chemorad
15、iation compared with the continuation of additional chemoradiation.资料来源：Bedenne L,Michel P,Bouche O,et al.Chemoradiation followed by surgery compared with chemoradiation alone in squamous cancer of the esophagus:FFCD9102 J.J Clin Oncol,2007,25(10):1160-1168.182 临床进展u日本Yamada对早期(I期)食管癌同步放化疗的可行性进行研究u6
16、3例患者,其中T1a(粘膜癌)有23例,T1b(粘膜下癌)40例u放疗外照射5560Gy/5060d,同步13周期FP方案化疗,随后腔内照射1012Gy/23次。u5年总生存率及无疾病生存率分别为66.4%和63.7%;T1a、T1b 5年无疾病生存率分别为84.4%、50.5%u作者认为同步放化疗对I期食管癌的器官保存率为89.2%,长期生存率与手术相当。资料来源：Yamada K,MurakamiM,Okamoto Y,et al.Treatment results of chemoradiotherapy for clinical stage I(T1N0M0)esophageal ca
17、rcinoma J.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,64(4):1106-1111.192 临床进展同步放化疗后手术:术后病理完全缓解是提高生存率的唯一因素 美国马里兰医学中心报告术前采用同步放化疗(放疗剂量为50.4 Gy,化疗方案为顺铂+5-氟尿嘧啶,放疗中进行2个周期的化疗),中位时间间隔7周后手术。多因素分析显示,T分期、病变长度、组织学及手术时间间隔对OS没有影响,只有术后病理完全缓解(pCR)是唯一可以提高生存率的因素。而组织学是唯一可以预测术后病理结果的因素,鳞癌比腺癌有更高的术后pCR率(56%对35%)。腺癌中,淋巴结阴性者和阳性者的pCR
18、率分别为45%和28%(P=0.049),因此,淋巴结状态也是预测术后病理结果的指标之一。术后病理残存肿瘤组的3年OS率也达到了36%(RTOG 8501试验的3年OS率为30%)。对期食管癌进行了分层研究,期包括M1a(有腹腔淋巴结转移)和M1b(有其他部位淋巴结转移,但不包括结外转移)。期(27例)和期的OS相比,无显著差异(25.2个月对27个月)。此外,这组期病例中,61%的受累淋巴结没有在术前通过PET或CT检测出来,因此,术前精确辨别M1a和M1b的淋巴结病变将会进一步指导放疗,提高可手术、无结外转移的a和b患者的疗效。第第4949届届ASTROASTRO年会报道年会报道(三三)食
19、管癌放疗进展食管癌放疗进展 北京医院放疗科北京医院放疗科 高鸿高鸿 李高峰李高峰202 临床进展n英国的Geh系统评价了19802001年的相关资料n对26个随机对照试验的1335位患者进行系统评价,其中311 例患者(24%)取得pCRnpCR的发生率与放疗(P=0.006)、5-FU(P=0.003)、顺铂(P=0.018)剂量增加有关n而丝裂霉素C的同步化疗不影响pCRn同时放射治疗时间及中位年龄的增长减少了pCRn食管癌/估计值约为4.9Gy,在放疗增敏中,1g/m2的5-FU相当于放疗剂量1.9Gy(95%CI:0.85.2Gy),100mg/m2的顺铂为7.2Gy(95%CI:2.
20、128Gy)n结论认为放射、5-FU、顺铂的剂量与pCR存在剂量反应关系。资料来源：Geh J I,Bond SJ,Bentzen SM,et al.Systematic overview of p reoperative(neoadjuvant)chemoradiotherapy trials in oesophageal cancer:evidence of a radiation and chemotherapy dose response J.Radiother Oncol,2006,78(3):236-244.目录 Contents 1 3 2最新相关最新相关21概述概述临床进展临床
21、进展223 最新相关食管癌的放化疗发展将关注于副反应最小化和有效性最大化，如何努力做到这两点是放射肿瘤学和食管癌治疗专家未来研究热点。233 最新相关副反应最小化n放疗剂量：放疗剂量：50.4Gy/28F为美国食管癌新辅助放化疗标准剂量，有新的临床研究尝试了45Gy、41.4Gy以及更小的剂量，但都存在争议。根治性放化疗在50.4Gy的基础上会后程加量14.4Gy。令人遗憾的是食管癌放化疗的局部未控仍然是主要问题。n正常组织耐受：正常组织耐受：脊髓、咽、气管、心脏、肺、胸膜、胃、肾、肝等为食管癌放射治疗可能受累的主要正常器官。一般来说，脊髓的最大耐受剂量为45Gy,20Gy以下的肺剂量能够保证
22、放射性肺炎在可控范围，为避免长期心脏毒性，心脏剂量应小于25Gy。nIMRTIMRT：IMRT在剂量分部上具有优势。在食管癌的治疗方面，尽管缺乏有效的循证医学证据，依据单中心研究及经验IMRT仍然是有一定优势，最起码在安全性和有效性方面优于三维适形放疗。n质子治疗：质子治疗：质子治疗其在剂量上的“峰”分部，能够有效减少心脏和肺的损伤，其在有效杀伤肿瘤的同时能够减少周围组织损害。最新的临床研究在比较同步放化疗质子治疗或IMRT在相同剂量下（50.4Gy）期疗效差异。243 最新相关有效性最大化n基于基于PETPET治疗治疗 ：PET除了在早期诊断上发挥作用，越来越多的研究表明在基于PET的个体化
23、治疗显示优势。PET在放化疗决策中发挥作用。根据MDACC的一项回顾性研究PET指导下食管癌放化疗的结果显示OS/PFS优势。n肿瘤标志物肿瘤标志物ERCC1ERCC1：单纯手术患者而言ERCC1基因阴性的预后更佳，然而新辅助放化疗中ERCC1的表达未显示预后差异。其他还有多种研究，包括ERCC1 mRNA 显示出预测价值。n分子靶向药物分子靶向药物 ：食管癌无疾病生成期较差，分子靶向药物治疗在不断探究之中。包括单克隆抗体、酪氨酸激酶抑制剂等。HER-2、EGFR在食管癌中表达具有特异性，因此成为潜在治疗靶点。263 最新相关2015ASCO-GI2015ASCO-GI食管癌治疗新进展食管癌治
24、疗新进展议题一：进展期食管癌的姑息性放疗VS姑息性化放疗研究背景：放疗(RT)可缓解进展期食管癌患者的吞咽困难症状，尚无期随机试验数据确定其治疗反应、毒性以及姑息性放化疗(CRT)的作用，本研究旨在确立有效、低毒的治疗方式以缓解吞咽困难症状，明确常见肿瘤治疗对生活质量(QoL)的影响，同时为患者决策建立证据基础。议题二：全基因组测序揭示进展期食管鳞癌和腺癌的异同研究背景：目前食管癌分为鳞癌，腺癌两种，但是5年生存率15%，IV患者中位生存期8-12个月，大多数患者就诊时已经是晚期，食管鳞癌在亚洲，非洲和南美更为普遍，酒精，吸烟和不良饮食被认为是相关病因；食管腺癌在北美和欧洲发生率更高，被认为与
25、胃酸反流/GERD，吸烟和肥胖相关。曲妥珠单抗联合化疗治疗HER2扩增的食管腺癌是目前食管癌唯一批准的靶向治疗，食管鳞癌目前没有有效的靶向治疗方案，尽管大量的抗EGFR，HER2，VEGF治疗食管癌的II/III期临床试验，但从结果看仍然没有一致的结论，本研究旨在探讨是否能在食管癌研究使用灵敏的全基因测序揭示潜在的治疗靶点，并且进一步展现鳞癌和腺癌特征的异同。议题三：食管癌患者混合微创和开放性食管切除术比较研究背景：外科手术被认为是可切除食管癌的唯一治疗选择，但术后并发症，特别是肺部并发症，仍然是引起诸多关注的焦点，一半以上行开放性食管切除术(OO)的患者出现并发症。本研究对混合微创食管切除术
26、(HMIO)与OO进行比较，评价其是否减少并发症的发生。273 最新相关2015ASCO-GI2015ASCO-GI食管癌治疗新进展食管癌治疗新进展议题四：T1N0胸段食管癌的淋巴结转移率研究背景：近来，为了避免T1N0胸段食管癌不必要的淋巴结切除而对这类病人进行缩小范围的手术清扫逐渐被认可，但是，对于这类患者确切的淋巴结清扫范围和照射野还没有建立，明确淋巴结转移的情况将对确立T1N0食管癌照射野和必要的淋巴结清扫范围提供有价值的信息。议题六：新辅助或辅助放化疗治疗II-III期食管鳞癌研究背景：临床试验证实了新辅助及辅助放化疗对潜在可切除的食管鳞癌的治疗价值，然而这些试验也存在一些不一致的结
27、果。议题五：新辅助化疗后手术(NAC-S)与根治性放化疗(CRT)对II-III期食管鳞癌患者总生存的比较研究背景：新辅助化疗后手术(NAC-S)是日本II/III期食管鳞癌的标准治疗方案，同时放化疗(CRT)也是对不愿或无法耐受手术的患者优先的选择，但目前尚无随机临床试验对比NAC-S与CRT的疗效。议题七：放化疗(CRT)后病理学分期(AJCC)预测局部进展期食管鳞癌患者预后研究背景：对局部进展期食管鳞癌患者，新辅助放化疗后手术是有效治疗手段，放化疗后病理学分期是否能够预测患者预后目前尚不清楚。283 最新相关2015ASCO-GI2015ASCO-GI食管癌治疗新进展食管癌治疗新进展议题
28、八：改良的PERCIST在食管癌新辅助化疗缓解评估中的应用研究背景：RECIST标准是定义肿瘤患者治疗期间改善，稳定或恶化的通行标准。但有时很难准确测量食管癌化疗后的肿瘤最大直径，Richard等在2009年提出PERCIST（PET Response Criteria in Solid Tumor）标准通过PET来评估化疗后肿瘤缓解情况，本研究首要目的是研究食管癌新辅助治疗后PERCIST标准的效用，次要目的是研究改良的PERCIST标准的效用（用正常食道SUV值取代肝右叶SUV值作为诊断CR的参考对照）。293 最新相关新辅助放化疗新辅助放化疗 术前CRT与术前化疗相比有更好的完全病理缓解
29、率，但对于SCC而言术前CRT并没有显示出明显的生存获益，需要进一步进行随机研究。Fan等对新辅助CT与新辅助CRT治疗可切除性食管癌的荟萃分析分析，显示新辅助CRT提高了食管癌患者的OS及病理完全缓解率（pCR），但围手术期死亡率和术后并发症发生率增加。Yokota等比较新辅助化疗DCF方案和FP方案治疗局部进展期临界可切除食管癌疗效，显示DCF诱导化疗可能是初始不能手术切除的局部进展期食管癌转化治疗的一个选择。根治性放化疗根治性放化疗 I/II期包括多西他赛、顺铂、5-氟尿嘧啶三联药物联合放疗（DCF-RT）治疗进展期食管癌的临床研究，DCF-RT在保证安全性、可行性，并在骨髓毒性反应可控
30、的条件下给出了治疗推荐剂量。结果显示该方案与标准的CRT治疗方案相比有较高的CR率和良好的预后，然而这项研究由于病例数少，需要进一步研究证实。最近Nomura等报道新辅助化疗+手术对比根治性放化疗治疗潜在可切除食管鳞癌的生存情况，结果显示手术组PFS和OS优于CRT组。进一步分析显示仅期患者手术组优势明显，而期、II期和IV期患者生存无显著性差异。资料来源：CurrentStatusand FutureProspectsfor Esophageal CancerTreatment.Ann Thorac Cardiovasc Surg.2017 Feb 20;23(1):1-11.303 最新相
31、关第第5858届美国放射肿瘤学会（届美国放射肿瘤学会（ASTROASTRO）20162016年年 新辅助放化疗，放疗的最佳剂量：NCDB是迄今为止关于术前放疗剂量的最大样本量研究，其结果认为食管癌术前放疗的最佳剂量为4000 cGy，提高剂量并不能改善治疗疗效，这对临床实践具有一定的指导意义。但由于研究数据主要来源于西方人群，其中80%以上为食管腺癌患者，未对食管鳞癌患者进行单独分析，因此能否适用于中国和亚洲的食管鳞癌患者还存在争议。食管癌根治术后，辅助放化疗的价值：证实了术后同步放化疗在局部控制和总生存方面的优势，奠定了术后同步放化疗的地位。晚期转移性食管鳞癌最佳治疗模式的探讨：同步放化疗治疗期食管癌疗效好，不良反应可耐受。PD-L1在食管癌中的表达及意义：肿瘤细胞PD-L1表达阳性和阴性患者的OS差异无统计学意义。食管癌放射治疗的心脏毒性：在食管癌的放疗过程中除了须关注肺、食管、脊髓等部位的照射剂量外，还应注意对心脏进行剂量保护，降低心脏相关事件的发生风险。四川大学华西胸外协会四川大学华西胸外协会THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!31
