1、食管癌患者放疗并发食管气管瘘的护理 -食管支架植入术后并发症的护理 教学目标 1.了解食管的解剖、食管癌的病因及病理分型。了解食管的解剖、食管癌的病因及病理分型。2.2.熟悉食管气管瘘的临床表现、治疗方法。熟悉食管气管瘘的临床表现、治疗方法。3.3.掌握食管气管瘘支架植入术后常见并发症及护掌握食管气管瘘支架植入术后常见并发症及护理理。病史介绍 姓名：孔祥凤姓名：孔祥凤 性别：男性性别：男性 年龄：年龄：8282岁岁 住院号：住院号：201327797201327797 职业：务农职业：务农 文化程度：文盲文化程度：文盲 入院诊断：食管癌术后伴锁骨上、纵膈淋巴结转移入院诊断：食管癌术后伴锁骨上、
2、纵膈淋巴结转移 病史介绍患者患者4 4个月前出现进食哽噎感，进行性加重，入住心胸外科，钡餐提个月前出现进食哽噎感，进行性加重，入住心胸外科，钡餐提示中下段食管癌，示中下段食管癌，2013.06.182013.06.18行行“右胸上腹部食管癌切除术右胸上腹部食管癌切除术”，术后，术后患者进食哽噎感消失，未行放化疗。患者进食哽噎感消失，未行放化疗。系系“进食哽噎感进食哽噎感4 4月余，加重月余，加重2 2周入院周入院”。10.3110.31行右锁骨上及纵膈淋巴结调强放疗。行右锁骨上及纵膈淋巴结调强放疗。11.911.9出现声音嘶哑、饮水呛咳伴进食、水后咽痛不适，咽部充血出现声音嘶哑、饮水呛咳伴进食
3、、水后咽痛不适，咽部充血,医医嘱予甘露醇合剂口服，林可霉素、地塞米松静脉应用。嘱予甘露醇合剂口服，林可霉素、地塞米松静脉应用。11.1211.12出现低钾血症（出现低钾血症（2.5mmol/L2.5mmol/L），医嘱予氯化钾缓释片、），医嘱予氯化钾缓释片、10%Kcl10%Kcl静静脉应用，纠正低钾血症，同时予脂肪乳、氨基酸行营养支持治疗。脉应用，纠正低钾血症，同时予脂肪乳、氨基酸行营养支持治疗。体格检查T T：36.536.5P P：7272次次/分分R R：1717次次/分分BP:102/62mmHgBP:102/62mmHg阳性体征：右锁骨上可触及一阳性体征：右锁骨上可触及一3cm3c
4、m*3cm3cm肿大淋巴结，质韧，活动度差，肿大淋巴结，质韧，活动度差，压痛（压痛（+）;右胸壁及上腹部可见一长约右胸壁及上腹部可见一长约20cm20cm手术疤痕，愈合良好。手术疤痕，愈合良好。概述 定义：食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变，异常增生所形成的恶性病变，占所有恶性肿瘤的占所有恶性肿瘤的2 2。引言全世界每年约有全世界每年约有2222万人死于食管癌，我国是食管癌高发区，因食管癌万人死于食管癌，我国是食管癌高发区，因食管癌死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在4040岁以上，男性多于女性，
5、岁以上，男性多于女性，但近年来但近年来4040岁以下发病者有增长趋势。岁以下发病者有增长趋势。食管解剖特点无无浆浆膜膜层层 食管血供：食管血供：节节段段性性三三处处狭狭窄窄123食管解剖分段及体表标志分段及体表标志 颈颈 胸部（上、中、下胸部（上、中、下 段）段）腹部腹部新分法新分法:UICC:UICC分段标准分段标准旧旧分分法法食管三个生理性狭窄食管三个生理性狭窄 食管入口处食管入口处 主动脉弓平面主动脉弓平面 膈肌裂口处膈肌裂口处食管解剖 病因病因病因化学因素：亚硝胺类化合物化学因素：亚硝胺类化合物维生素缺乏：维生素维生素缺乏：维生素A A、B B2 2、C C慢性炎症慢性炎症微量元素缺乏
6、：钼、铁、锌等微量元素缺乏：钼、铁、锌等地域性地域性不良饮食习惯不良饮食习惯遗传易感因素遗传易感因素生物因素：真菌、霉菌等生物因素：真菌、霉菌等 流行病学及病理分型流行病学：中段食管癌多见流行病学：中段食管癌多见病理组织分型：病理组织分型：90%90%95%95%为鳞癌，为鳞癌，5 57%7%为腺癌为腺癌病理分型病理分型蕈伞型蕈伞型溃疡溃疡型型缩窄型缩窄型 髓质型髓质型 较早出现：较早出现：梗阻症状梗阻症状最易出现：最易出现：食管气管瘘食管气管瘘食管癌病理分型溃 疡 型食管癌诊断检查 食管拉网脱落细胞：早期普查食管拉网脱落细胞：早期普查9095%9095%X X线吞钡：常用、阳性率高线吞钡：常
7、用、阳性率高 食管镜检查：直视肿瘤、取组织、病检食管镜检查：直视肿瘤、取组织、病检 CTCT、MRIMRI：了解侵犯与淋巴转移：了解侵犯与淋巴转移 早期症状临床表现 治疗原则1.手术治疗（根治性手术，胸腔镜，姑息性手术）手术治疗（根治性手术，胸腔镜，姑息性手术）2.放射治疗放射治疗（术前放疗，术后放疗，单纯根治性放（术前放疗，术后放疗，单纯根治性放 疗，疗，姑息性放疗姑息性放疗）3.化学治疗化学治疗4.免疫治疗免疫治疗全身反应 表现表现：失眠，头晕，乏力，恶心，呕吐，味觉异：失眠，头晕，乏力，恶心，呕吐，味觉异常等，且全身反应程度存在个体差异。常等，且全身反应程度存在个体差异。局部反应 局部反
8、应局部反应放射性食管气管瘘放射性食管气管瘘放射性皮炎放射性皮炎放射性黏膜炎放射性黏膜炎其他其他放射性食管炎放射性食管炎放射性气管炎放射性气管炎 食管气管瘘定义：食管气管瘘是由于先天性或者后天性原因，如外伤、食管癌等定义：食管气管瘘是由于先天性或者后天性原因，如外伤、食管癌等引起的气管食管相通的一种疾病。引起的气管食管相通的一种疾病。表现：进食后呛咳、呕吐，长期反复下呼吸道感染甚至发生呼吸窘迫表现：进食后呛咳、呕吐，长期反复下呼吸道感染甚至发生呼吸窘迫综合征。食管气管瘘发病率很低，主要发生于食管癌中晚期或手术后，综合征。食管气管瘘发病率很低，主要发生于食管癌中晚期或手术后，约占约占 48%-80
9、%48%-80%。洼田饮水实验患者端坐，喝下患者端坐，喝下3030毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况1级（优）能顺利地级（优）能顺利地1次将水咽下次将水咽下2级（良）分级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能级（中）能1次咽下，但有呛咳次咽下，但有呛咳4级（可）分级（可）分2次以上咽下，但有呛咳次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：正常：1级，级，5秒之内；秒之内；可疑：可疑：1级，级，5秒以上或秒以上或2级；级；异常：异常：35级级 确诊洼田饮水实验异常、可疑者洼田饮水实验异常、可
10、疑者 或食管镜、纤支镜或食管镜、纤支镜沿支气管分布的小片状炎症影沿支气管分布的小片状炎症影胸部胸部X线线 主要治疗方法支架植入支架植入外科手术治疗外科手术治疗内镜治疗内镜治疗皮下注射生长抑素皮下注射生长抑素食管支架支架特点 支架直径选择 应根据患者情况选用不同直径的支架，一般食道狭窄选用应根据患者情况选用不同直径的支架，一般食道狭窄选用2020的支架，因放射治疗引起的狭窄宜用的支架，因放射治疗引起的狭窄宜用16161818的较柔的较柔软的支架或机织支架，端部形状以杯软的支架或机织支架，端部形状以杯/球形较为适宜，食球形较为适宜，食管气管瘘者选用管气管瘘者选用17-20cm17-20cm。术前准
11、备操作步骤 食道支架释放方法到达部位到达部位插入导丝插入导丝插入支架插入支架释放支架释放支架术后处理 鼓励患者多饮水，使支架扩张到最佳状态。术后鼓励患者多饮水，使支架扩张到最佳状态。术后1-21-2天以流质或半流质无渣饮食为主，如米汤、藕粉等，逐渐进食稀天以流质或半流质无渣饮食为主，如米汤、藕粉等，逐渐进食稀饭、烂面条等，多服富含维生素、纤维素的蔬果汁，并将食物仔细咀饭、烂面条等，多服富含维生素、纤维素的蔬果汁，并将食物仔细咀嚼，少许慢慢咽下，切勿嚼，少许慢慢咽下，切勿“狼吞虎咽狼吞虎咽”式进食，以免引起阻塞，同时式进食，以免引起阻塞，同时忌食辛辣、坚硬、热、烫、粘品，防止损伤食道黏膜，引起出
12、血，或忌食辛辣、坚硬、热、烫、粘品，防止损伤食道黏膜，引起出血，或阻塞食道支架导致放置失败。患者还应禁食冰冷食物，以防支架变形阻塞食道支架导致放置失败。患者还应禁食冰冷食物，以防支架变形脱落。脱落。术后常见并发症及护理 1.胸骨后疼痛及异物感：轻度疼痛，向患者做好解释，消除患者的紧胸骨后疼痛及异物感：轻度疼痛，向患者做好解释，消除患者的紧张心理；疼痛加剧时，遵医嘱使用镇静剂及止痛药物，同时保持病房张心理；疼痛加剧时，遵医嘱使用镇静剂及止痛药物，同时保持病房安静，避免造成患者不良刺激。安静，避免造成患者不良刺激。术后常见并发症及护理2.2.出血：出血：术后密切监测患者心律、血压的变化，观察大便及
13、呕吐物的颜色、术后密切监测患者心律、血压的变化，观察大便及呕吐物的颜色、量、性质，一旦发生异常及时送检。指导患者头部勿过度活动，以防支架磨量、性质，一旦发生异常及时送检。指导患者头部勿过度活动，以防支架磨破血管引起大出血。少量出血，可遵医嘱使用止血药物，出血量大者立即配破血管引起大出血。少量出血，可遵医嘱使用止血药物，出血量大者立即配合医师抢救。合医师抢救。术后常见并发症及护理3.3.支架移位和脱落：是术后较严重的并发症。主要原因：支架移位和脱落：是术后较严重的并发症。主要原因：1 1）支架直）支架直径选择过小；径选择过小；2 2）支架放置前病变水肿或炎症明显；）支架放置前病变水肿或炎症明显；
14、3 3）安放记忆合金）安放记忆合金支架后，较短时间内食用冷饮、冷食或非流质食物。因此，医生要全支架后，较短时间内食用冷饮、冷食或非流质食物。因此，医生要全面评估病变的性质、部位、范围等因素，正确选择支架的直径，同时面评估病变的性质、部位、范围等因素，正确选择支架的直径，同时护士做好饮食指导。一旦发生移位或脱落应立即在钡餐检查后重新安护士做好饮食指导。一旦发生移位或脱落应立即在钡餐检查后重新安防支架。防支架。术后常见并发症及护理4.4.支架阻塞：因进食粘稠糊状食物引起。护士应嘱患者进食无渣或少支架阻塞：因进食粘稠糊状食物引起。护士应嘱患者进食无渣或少渣食物，细嚼慢咽，餐间、餐后及时饮水冲洗。一旦
15、出现食物堵塞支渣食物，细嚼慢咽，餐间、餐后及时饮水冲洗。一旦出现食物堵塞支架，可在内镜下用活检钳加以疏通。架，可在内镜下用活检钳加以疏通。术后心理护理从患者的生活质量评估来看，食管扩张和支架置入虽然能明显改善患者从患者的生活质量评估来看，食管扩张和支架置入虽然能明显改善患者的饮食情况，但其他日常生活还不能有很大的改善，这可能会导致患者的饮食情况，但其他日常生活还不能有很大的改善，这可能会导致患者产生埋怨情绪，甚至对生活绝望，这就要求我们要做好心理护理，科学产生埋怨情绪，甚至对生活绝望，这就要求我们要做好心理护理，科学地耐心地解决他们的各种思想问题，以确保术后工作的顺利进行。地耐心地解决他们的各
16、种思想问题，以确保术后工作的顺利进行。出院指导应戒烟、不饮酒，睡眠时采取头高位，避免食物、胃酸返流，少食多应戒烟、不饮酒，睡眠时采取头高位，避免食物、胃酸返流，少食多餐，勿食大块坚硬食物，可服用制酸药，定期胃镜复查。餐，勿食大块坚硬食物，可服用制酸药，定期胃镜复查。该患者存在的主要护理问题 疼痛：进食后胸骨后刺痛1.1.遵医嘱予甘露醇合剂口服，餐前服药，缓慢口服；遵医嘱予甘露醇合剂口服，餐前服药，缓慢口服；2.2.指导患者进温凉糊状食物，避免粗糙、干硬食物对咽部疼痛的刺激；指导患者进温凉糊状食物，避免粗糙、干硬食物对咽部疼痛的刺激；3.3.教会患者学会正确评估疼痛的方法，疼痛加剧时及时告知医务
17、人员，教会患者学会正确评估疼痛的方法，疼痛加剧时及时告知医务人员，遵医嘱正确用药；遵医嘱正确用药；4.4.提供良好的就餐环境，避免不良因素的刺激；提供良好的就餐环境，避免不良因素的刺激；5.5.观察患者疼痛的转归情况。观察患者疼痛的转归情况。低钾血症：钾2.5mmol/L1.1.遵医嘱予氯化钾静脉、口服补钾治疗；遵医嘱予氯化钾静脉、口服补钾治疗；2.2.观察患者肾功能及尿量，准确记录观察患者肾功能及尿量，准确记录2424小时出入量；小时出入量；3.3.指导患者进食香蕉、肉、青菜等含钾丰富食物；指导患者进食香蕉、肉、青菜等含钾丰富食物；4.4.观察患者有无腹胀、乏力、反应迟钝等低钾血症的临床表现
18、；观察患者有无腹胀、乏力、反应迟钝等低钾血症的临床表现；5.5.注意观察患者心律、心率的变化，及时监测血钾变化。注意观察患者心律、心率的变化，及时监测血钾变化。右锁骨上、纵膈淋巴结调强放疗1.1.指导患者保持照射野皮肤清洁、干燥，保持照射野标记清楚；指导患者保持照射野皮肤清洁、干燥，保持照射野标记清楚；2.2.避免局部使用碱性肥皂、润肤品，穿棉质、柔软低领衣服，减少局避免局部使用碱性肥皂、润肤品，穿棉质、柔软低领衣服，减少局部刺激；部刺激；3.3.进食优质蛋白、富含维生素、易消化食物，避免放疗前进食优质蛋白、富含维生素、易消化食物，避免放疗前1 1小时进食；小时进食；4.4.注意个人卫生，注意
19、保暖，勿去人多、拥挤场所，限制探陪；注意个人卫生，注意保暖，勿去人多、拥挤场所，限制探陪；5.5.观察患者有无恶心、呕吐、头晕、乏力、食欲下降等全身反应及放观察患者有无恶心、呕吐、头晕、乏力、食欲下降等全身反应及放射性黏膜炎、放射性食管炎、放射性食管瘘等局部并发症。射性黏膜炎、放射性食管炎、放射性食管瘘等局部并发症。1.1.指导患者掌握深呼吸、有效咳嗽的方法，必要时协助患者翻身及胸、指导患者掌握深呼吸、有效咳嗽的方法，必要时协助患者翻身及胸、背部叩击，促进痰液的拍出；背部叩击，促进痰液的拍出；2.2.遵医嘱予化痰药物应用；遵医嘱予化痰药物应用；3.3.指导患者少量多次饮水，稀释痰液；指导患者少
20、量多次饮水，稀释痰液；4.4.密切观察患者咳嗽、咳痰的症状及痰液的颜色、性质、量；密切观察患者咳嗽、咳痰的症状及痰液的颜色、性质、量；5.5.指导患者注意保暖，勿受凉；指导患者注意保暖，勿受凉；6.6.指导患者正确留取痰标本，及时送检。指导患者正确留取痰标本，及时送检。咳嗽、咳痰 有窒息的危险1.1.指导患者进食糊状食物，避免流质食物的摄入；指导患者进食糊状食物，避免流质食物的摄入；2.2.进食时摇高床头，或取坐位；进食时摇高床头，或取坐位；3.3.提供良好的就餐环境，进食速度宜缓慢；提供良好的就餐环境，进食速度宜缓慢；4.4.悬挂防护标示，做好安全宣教；悬挂防护标示，做好安全宣教；5.5.一
21、旦出现窒息或误吸，立即启动急救措施。一旦出现窒息或误吸，立即启动急救措施。留置导尿管1.1.妥善固定导尿管，保持引流通畅；妥善固定导尿管，保持引流通畅；2.2.嘱患者多饮水，冲洗尿道，保持尿袋水平低于耻骨联合水平，防尿嘱患者多饮水，冲洗尿道，保持尿袋水平低于耻骨联合水平，防尿液逆流引起尿路感染；液逆流引起尿路感染；3.3.定期更换尿袋及导尿管，严格无菌操作，会阴擦洗定期更换尿袋及导尿管，严格无菌操作，会阴擦洗2 2次次/日；日；4.4.观察尿液的颜色、性质、量，及时倾倒尿液，有异常情况及时告知观察尿液的颜色、性质、量，及时倾倒尿液，有异常情况及时告知医生；医生；5.5.指导患者翻身、活动宜缓慢，放牵拉导管。指导患者翻身、活动宜缓慢，放牵拉导管。有受伤的危险1.1.悬挂标示牌提醒；悬挂标示牌提醒；2.2.将病人常用物品放于易拿取的地方；将病人常用物品放于易拿取的地方；3.3.保持病室光线适宜，物品摆放合理；保持病室光线适宜，物品摆放合理；4.4.保持地面清洁、无积水；保持地面清洁、无积水；5.5.夜间双侧床栏应用，留门灯一个；夜间双侧床栏应用，留门灯一个；6.6.床上翻身、活动宜缓慢，放突然改变体位引起眩晕；床上翻身、活动宜缓慢，放突然改变体位引起眩晕；7.7.留家属留家属2424小时陪护。小时陪护。
