1、LOGO高龄合并多发内科疾病患者行骨折高龄合并多发内科疾病患者行骨折手术的围术期麻醉管理一例手术的围术期麻醉管理一例“羟羟”先镇痛先镇痛病史简介病史简介Description of the contents1.患者，女，85岁，体重约50kg，身高约150cm2.主诉：摔伤致左大腿疼痛伴活动受限1天3.现病史：家属代诉患者1日前在家中不慎摔伤，臀部着地，伤后出现左髋部疼痛，活动障碍，不能站立行走，并逐渐出现髋部肿胀4.一般情况：现咳嗽咳痰，活动后胸闷、气促4.既往：慢性支气管炎病史10余年；脑梗病史1年，后遗神志异常Description of the contents病史简介病史简介实验室化
2、验实验室化验Title in hereTitle in here化验项目化验项目指标指标数值数值单位单位血常规WBC13.23 H*109/LN%76.4 H%L%15.6 L%Hb113 Lg/LPLT209109/L凝血功能Fbg4.48 Hg/L肝肾功能 LDL4.65 Hmmol/L总胆固醇7.88 H mmol/L甘油三酯2.26 Hmmol/L血糖6.47 Hmmol/L其余大致正常病史简介病史简介辅助检查辅助检查ECG:窦性心律，T波改变心脏彩超：左室顺应性下降，EF62%胸部X片：双肺纹理多乱，左下肺炎症，右上陈旧病灶可能；右侧胸膜粘连；心脏增大（心胸比0.58）颈部血管彩超：
3、双侧颈内动脉硬化并左侧多发斑块形成（左颈总动脉有多个低回声斑块，较大者3.4*0.9mm；多个强回声斑块，较大者2.3*0.9mm）颅脑MRIMRA：脑内多发缺血梗塞灶，颅内多发动脉粥样硬化并管腔狭窄，老年脑下肢动静脉彩超：双下肢动脉硬化并多发斑块形成，最大者172mm；双下肢静脉血流缓慢病史简介病史简介辅助检查辅助检查Title in hereTitle in hereX片CT髋关节X片及CT示：左股骨转子间骨折，并左股骨转子撕脱骨折病史简介病史简介v 诊断：诊断：1.左股骨转子间骨折左股骨转子间骨折 2.慢性支气管炎，肺部感染慢性支气管炎，肺部感染 3.脑梗塞后遗症脑梗塞后遗症 拟施手术：
4、左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术拟施手术：左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术围术期麻醉关注点围术期麻醉关注点呼吸系统呼吸系统现咳嗽咳痰慢性支气管炎病史10余年X片：肺炎，右侧胸膜粘连术前疼痛术前疼痛左髋部摔疼痛难忍，强迫体位，躁动 VAS评分5分神经系统神经系统脑梗病史1年，现沟通交流障碍，神志异常颈部血管检查：颈总动脉多发斑块颅脑MRIMRA：脑多发缺血病灶，脑动脉狭窄，老年脑循环系统循环系统存在明显的活动耐量受限，心功能2-3级X片：心脏增大，心胸比0.58ECG：T 波改变心脏彩超：左室顺应性下降，EF62%可行性较大麻醉方式的选择？麻醉方式的选择？全身麻醉椎管内麻醉神经阻滞1.围术期循环
5、波动？2.术后可否拔除气管导管？3.术中、术后是否再发脑梗？4.术后认知功能障碍术后谵妄？1.麻醉操作可否配合？穿刺成功率？2.手术可否配合？3.麻醉后持续性低血压？4.围术期PONV？1.呼吸、循环、神经、认知功能影响较小2.手术结束后镇痛效果好，阵痛时间长3.围术期患者难以沟通配合，如何实行？4.是否需要镇静镇痛？选择什么药物？风险较高风险较高基本可行基本可行转子间骨折的疼痛特点转子间骨折的疼痛特点 术前：中重度疼痛；术后：中度疼痛 术前和术后的疼痛评分与死亡率相关产生接近自然睡眠的镇静作用具有一定的镇痛作用，对呼吸无明显抑制作用明显减轻老年患者术后谵妄，减少老年患者的躁动推荐在区域阻滞时
6、使用（0.2-0.7ug/kg/h泵注），镇静效果满意这位老人围术期这位老人围术期的镇静就选它了的镇静就选它了！与氟比洛芬酯相比，术前15min给予羟考酮术后镇痛效果更佳，且可保护免疫功能，减少炎症损伤。羟考酮比舒芬太尼镇痛效果更好，不良反应更小，是骨折手术中的理想镇痛药物羟考酮的药理学羟考酮的药理学U受体激动剂受体激动剂K受体激动剂受体激动剂镇痛效果强 无封顶效应起效迅速：2-3min 半衰期（iv）3.5h 镇痛时间达4h 对肾脏影响小主要经肝脏代谢，产物无作用N-CH3CH3OOOHO减轻内脏痛无呼吸抑制 免疫抑制作用弱不导致心动过缓无胃肠蠕动抑制无组胺释放无精神欣快术后躁动少见唯一的双
7、受体激动阿片类药物这位老人的术前这位老人的术前镇痛就选它了！镇痛就选它了！徐建国，临床麻醉学杂志麻醉实施麻醉实施20ug右美托咪啶泵注25min5mg羟考酮静注腰丛神经阻滞：0.25%罗哌卡因1%利多卡因20ml椎旁神经阻滞：0.25%罗哌卡因1%利多卡因10ml阿扎司琼10mg入室后镇静患者安静后镇痛在右侧卧位行超声引导下神经阻滞预防围术期PONV回到骨科病房围术期管理围术期管理项目项目数值数值pH7.310PO268.9PCO243.5Na+138K+4.2Ca2+1.23Cl-110Lac0.9Hbc12.0Glu7.5HCO3-21.2BE-4.4项目项目数值数值pH7.325PO28
8、2.2PCO240.0Na+137K+4.4Ca2+1.25Cl-114Lac0.9Hbc12.4Glu6.0HCO3-20.3BE-4.9回病房前血气分析手术开始时血气分析手术结束后轻拍患者肩部后苏醒，VAS 0分术毕排气排便正常，次日早查房拔除尿管全程近似睡眠状态，术中使用加温仪维持体温面罩吸氧40%维持SPO292-95%，PetCO2 42mmHg，术中循环波动小，有创动脉压范围130-160/60-80mmHg入室SPO295,Bp140/67mmHg,HR 82次/分，R19次/分术中持续监测PetCO2,Art，SPO2,HR术后多模式镇痛术后多模式镇痛v阿片类药物：羟考酮5mg
9、（超前镇痛）v非药物治疗：超声引导下单次神经阻滞非药物治疗：超声引导下单次神经阻滞vNSAIDS：帕瑞昔布40mg Bid（术后48h内）术后镇痛满意度术后镇痛满意度术后术后1h术后术后6h术后术后12h术后术后24h术后术后48h静息VAS00011运动VAS00132Ramsay评分32222呼吸抑制无无无无无恶心呕吐无无无无无躁动无无无无无总结总结羟考酮小剂量右美托咪啶低浓度局麻药镇静镇痛良好镇静镇痛良好无胃肠蠕动抑无胃肠蠕动抑制，缩短导尿制，缩短导尿管留置时间管留置时间患者认知意患者认知意识无进一步损识无进一步损害害没有呼吸抑制，没有呼吸抑制，无二氧化碳蓄无二氧化碳蓄积，肺部并发积，肺部并发症未加重症未加重循环波动较小，心脑血管意外风险小循环波动较小，心脑血管意外风险小形势与挑战形势与挑战人口老龄化之加重人口老龄化之加重合并内科疾病之复杂合并内科疾病之复杂ERAS之迫切之迫切围术期大挑战围术期大挑战学海无涯学海无涯
