1、麻醉安全与人为失误病例1（摘自麻醉医生非技术性技能）医生甲的熟人做手术，医生甲和一名研究生一起做麻醉病例2（我科的病例）病例3（我科的病例）病例4（摘自麻醉医生非技术性技能某天夜班，一例急诊，常规准备丙泊酚和瑞芬太尼行双通道靶控输注诱导，各项准备完毕后，主治医师与住院医师一起来始麻醉诱导，行双通道药物输注，同时给肌松药，随着诱导开始，患者心率急速变慢，因来不及给阿托品，最终心跳骤停。原因是什么？！一：目的1：麻醉科的医疗安全是一项基础性的工作2：“零”事故是年度工作的目标之一3：医院领导信任的直接原因4：科室地位提高的主要因素5：70%80%麻醉安全事件与人为失误有关二：麻醉事故现阶段的特点一
2、，少见二，一旦发生后果严重 三，麻醉事故常与人为失误有关。四，通常都不是相对困难麻醉的病例。五，麻醉事故发生后真正的原因通常不尽明了 三：麻醉安全不良事件的分级：级，安全隐患未发生，但存在危险隐患级，未遂先兆，已发生，但未对患者造成任何伤害级，轻微事故已发生，对患者造成伤害但无医疗投拆或纠纷级，麻醉事故，已发生，对患者造成伤害，已形成医疗投拆或纠纷。蓝色警报：需注意 黄色警报：需防御 橙色警报：需躲避 红色警报：需转移 四：麻醉医生为什么会有人为失误？（一），墨菲定律与海恩法则墨菲定律：即做任何一件事情，如果客观上存在着一种错误的做法，或者存在着发生某种事故的可能性，不管发生的可能性有多小，当
3、重复去做这件事时，一定会有某人按照错误的做法去做，事故总会在某一时刻发生。也就是说，只要发生事故的可能性存在，不管可能性多么小，这个事故迟早会发生。人们把这个结论称为“墨菲定律”。PS：“墨菲法则”、“派金森定理”和“彼德原理”并称为二十世纪西方文化中最杰出的三大发现 抛硬币动脉管三通里注药 “墨菲定律揭示了事件发生偶然性中存在的必然性的事物发展本质”“每一次事故背后都站着一个叫作墨菲定律的魔鬼”“to err is human”“让人悲观的定律”海恩法则：每一起严重事故的背后，必然有30次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。1起严重事故30次轻微事故300起未遂先兆1000起事
4、故隐患海恩法则强调三点：1：事故的发生是量的积累的结果 2：任何安全事故都是可以预防的3：再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心（二），运作系统与管理因素 1：规章制度 2：硬件设备 3：人员管理（三），沟通交流与团队协作1：与患者沟通不良2：与外科医生沟通不良3：与护理人员的沟通不良4：麻醉医生之间的沟通不良有效沟通，走向成功（四），个体因素与心理因素麻醉医生工作中常见不良心理因素：1：贪图省事。2：盲目自信。3：粗心大意。4：表现欲强。5：不知所措。6：盲目创新。六，临床麻醉中人为失误的控制与预防策略。（一）系统事故的瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型中减少安全隐患
5、转化为事故的方法可能有：1：增加奶酪的层数2：减少每一层乳酪的孔洞的数量和大小3：建立一层近乎完美，无孔洞的乳酪层（二）加强麻醉的管理与实施。病人的特点是什么？麻醉准备好了吗？我按照规范实施麻醉了吗？有什么不安全因素？病人现在的情况如何？要请示上级医生吗？这么处理安全吗？有什么更好的安全措施吗？周围有什么可以求助的医生、设备、药物？再观察一下病人，情况真的了解吗？（三）建立完善不良安全事件汇报制度 可以记录科室发生的不良事件，不会遗忘。可以通过回顾曾经的不良事件，分析不良事故的原因，反复学习，达到警钟才鸣的效果。开展安全分析会的重要依据和核心内容。通过对不良事件的发生原因的分析，继而扩散，实现由点致面，在麻醉医生意识中形成安全意识的网络。通过分析原因，将某个个别安全事件引发的警示转变为集体的经验，提升团队抑制麻醉风险的能力。鼓励不良事件的报告，并不与医生的绩效、奖金、奖惩等挂钩，有助于医生正视人为失误，增加团队成员间的信任感。四：加强安全教育和非技术技能的培训 安全教育 非技术技能的培训的形式有：1：通过摸拟人或者模拟现在制造一些人为失误，引发思考和讨论，比如主任可以设制一些夜间值遇到的特殊情况，让一些同志回答。2：举行非技术性技能的知识竞赛，加深理解。3：定期举行非技术性技能的经验交流与讨论，共享经验，丰富思维。4：口头提问，设制一些埸景让医生回答，作为医生内部资质的认定标准。
