1、高龄高龄胰头癌胰头癌患者的外科患者的外科综合治疗综合治疗肝胆外科 周杰南方医院南方医院经典病例经典病例l曹某某，女，曹某某，女，79岁，于岁，于2018-1-9入院。入院。l主诉：剑突下疼痛主诉：剑突下疼痛1月余，身目黄染月余，身目黄染10余天。余天。l入院入院前外院诊断前外院诊断胰头癌、梗阻性黄疸，胰头癌、梗阻性黄疸，ERCP放置胆管支架。放置胆管支架。l外院外院超声内镜超声内镜提示：胰头部探及一大小约提示：胰头部探及一大小约19.6*32.5mm低回低回声病灶，欠均质，边界欠清，肿物延及胆总管。声病灶，欠均质，边界欠清，肿物延及胆总管。l入院前已禁食入院前已禁食1周以上，带胃管入院。周以上
2、，带胃管入院。l近近3个月体重下降个月体重下降10kg。既往病史既往病史l 确诊确诊高血压高血压1010余年，余年，血压最高150-160/80-90mmHg，服用科索亚1片/日，血压控制于130/80mmHg。l 糖尿病糖尿病1010余年，余年，服用格列齐特（达美康）降糖治疗，自述近1年血糖控制不佳，空腹血糖15mmol/l左右，餐后2小时血糖19mmol/l左右。l 自述“抑郁症抑郁症”1010年，年，长期服用“左洛复”治疗。l 曾于2014年行腰椎间盘突出行手术治疗。实验室检查实验室检查p 血常规：血常规：WBC 6.54 G/L，NEU%79.8%，HGB 83g/L,PLT 389G
3、/L p 肝功能：肝功能：TBIL 73.9umol/L,DBIL 66.3umol/L,ALT 26U/L,ALB 37.2g/Lp 凝血：凝血：PT 14.4秒秒，APTT 35.0秒秒p CA-199 1056.3U/ml肿瘤与肿瘤与SMV、SMA有间隙有间隙颅内病变颅内病变：脑：脑转移？诊诊 断断1.1.胰头占位：胰头癌并肝内外胆管扩张胰头占位：胰头癌并肝内外胆管扩张2.2.胆管支架置入术后胆管支架置入术后3.3.高血压病（很高危）高血压病（很高危）4.24.2型糖尿病型糖尿病5.5.抑郁症抑郁症6.6.双侧胸腔积液伴肺膨胀不全双侧胸腔积液伴肺膨胀不全7.7.贫血贫血8 8.颅内转移瘤
4、？颅内转移瘤？9.9.脑动脉多发局限性狭窄脑动脉多发局限性狭窄南方医院胰腺肿瘤南方医院胰腺肿瘤MDTMDT团队团队p 肝胆外科肝胆外科p 麻醉科麻醉科p 重症医学科重症医学科p 肿瘤科肿瘤科p 放疗科放疗科p 影像科影像科p 病理科病理科p 营养科营养科p 心内科心内科p 呼吸科呼吸科p神经外科神经外科MDTMDT多学科会诊多学科会诊l肝胆肝胆外科：外科：判断胰头肿物性质，明确手术治疗指征，了判断胰头肿物性质，明确手术治疗指征，了解以后有无手术禁忌证，选择手术时机；解以后有无手术禁忌证，选择手术时机；l麻醉麻醉科、科、ICU：全面评估手术、麻醉风险，术前确定相全面评估手术、麻醉风险，术前确定相
5、关预案关预案；l心内科、呼吸科：心内科、呼吸科：调整降压方案，将血压控制在调整降压方案，将血压控制在130/80mmHg左右；呼吸功能锻炼、雾化吸入等改善肺功能；左右；呼吸功能锻炼、雾化吸入等改善肺功能；MDTMDT多学科会诊多学科会诊l营养科：营养科：评估营养风险、确定营养支持方案；l肿瘤科肿瘤科：针对肿瘤的综合治疗、随访方案；l心理科：心理科：评估抑郁症情况并给予干预；l神经外科神经外科：完善头颅MRI，进一步了解颅内占位的性质。营养营养评估及营养评估及营养支持支持采用采用营养风险筛查营养风险筛查2002 评分表评分表（NRS 2002）进行全面的营养风险评估NRS 2002评分疾病状态评
6、分疾病状态评分营养受损评分营养受损评分1 1分分髋骨折，慢性疾病有急性并发症，髋骨折，慢性疾病有急性并发症，肝硬化，慢性阻塞性肺病，长期血肝硬化，慢性阻塞性肺病，长期血液透析，糖尿病，恶性肿瘤液透析，糖尿病，恶性肿瘤1 1分分1 1周内进食减少量周内进食减少量25%25%；体重丢失；体重丢失3 3个月内个月内5%5%。2 2分分腹部大手术、卒中、重症肺炎、血腹部大手术、卒中、重症肺炎、血液系统恶性肿瘤液系统恶性肿瘤2 2分分BMIBMI20.520.5；1 1周内进食减少量周内进食减少量50%50%；体重丢失体重丢失2 2个月内个月内5%5%。3 3分分头颅损伤、骨髓移植、重症监护患头颅损伤、
7、骨髓移植、重症监护患者（者（APACHEAPACHE1010）3 3分分BMIBMI18.518.5；1 1周内进食减少量周内进食减少量75%75%；体重丢失体重丢失1 1个月内个月内5%5%（3 3个月内个月内15%15%）。）。年龄评分：年龄评分：7070岁岁1 1分分，7070岁岁 0 0分分评分结果：评分结果：6分分，有营养风险，有营养风险Wt:42kg，Ht:158cmBMI:16.8患者主观整体患者主观整体/PG-SGA评分1 1、体重变化、体重变化 6个月减少15%(3)，过去两个星期体重有减少(1)2 2、饮食情况、饮食情况 进食较以往减少(1)，只有流质饮食(3)3 3、消化
8、道症状、消化道症状 过去两周吃起来感觉没有味道(1)，有上腹疼痛(3)4 4、身体状况、身体状况 大多数时间躺在床上或坐在椅子(3)5 5、疾病及年龄、疾病及年龄 癌症(1)，65岁以上(1)6 6、代谢状态、代谢状态 无发热、未使用皮质醇(0)7 7、体格检查、体格检查 肌肉中度萎缩(2)评分结果：评分结果：19分，分，严重营养不良严重营养不良(SGA-C)营养支持：策略营养支持：策略 术前：口服肠内营养（糖尿病专用型）加补充性肠外营养术前：口服肠内营养（糖尿病专用型）加补充性肠外营养（SPN）；经口摄入良好后停肠外营养；）；经口摄入良好后停肠外营养；术后第术后第2-3天：滋养性口服肠内营养
9、加肠外营养；天：滋养性口服肠内营养加肠外营养；术后第术后第4天开始：口服肠内营养并逐渐减少肠外营养；天开始：口服肠内营养并逐渐减少肠外营养；术后术后1周：半流食加口服营养补充（周：半流食加口服营养补充（ONS）；）；术后术后12天：出院，恢复普通饮食并继续口服营养补充天：出院，恢复普通饮食并继续口服营养补充（ONS）。头颅增强头颅增强MRIMRI诊断：诊断：脑膜瘤再次再次MDTMDT讨论意见讨论意见l 颅内病变为脑膜瘤，排除了脑转移。病变稳定，暂无需处理，建议定期复查、观察。lMDT讨论后，胰头肿瘤手术指征明确，评估为可切除；l 经过多学科评估及充分的营养支持治疗，病人状态改善，手术时机适宜；
10、l手术方式：LPD治疗方案：治疗方案：腹腔镜下腹腔镜下胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术Company Logo手术视频术中出现ETCO2升高 患者ETCO2升高，调整呼吸参数后未见明显改善，检查腋下及胸前有握雪感，11:50复查血气示PaCOPaCO2 2 76mmHg76mmHg。检验提示高碳酸血症PaCO276mmHg中转开腹？中转开腹？继续手术？继续手术？高碳酸血症的处理调整呼吸调整呼吸参数参数皮下气肿皮下气肿排气排气纠正电解纠正电解质紊乱质紊乱调整气腹调整气腹压力压力间断手控间断手控通气通气手术情况：9:00-14:20出血：300ml手术过程基本平稳标本照片术后顺利恢复术后顺利恢复
11、POD3POD3术后顺利恢复术后顺利恢复 POD6POD6AJCC第第8版：版：IIb：T2N0M0腹部照片随访情况随访情况随访情况：术后随访情况：术后1 1月月随访情况随访情况男性，85岁，胰头占位行LPD随访情况随访情况胰腺癌综合治疗：化疗在东西方人群的差别胰腺癌综合治疗：化疗在东西方人群的差别吉西他吉西他滨滨+白蛋白紫杉醇白蛋白紫杉醇化疗化疗胰腺癌综合治疗胰腺癌综合治疗5-Fu方案：方案：Folfirinox，三药联，三药联合合Dr.MarkDr.Mark TrutyTruty效果显著个案小小 结结l随着社会的老龄化，高龄癌症患者越来越多，对治疗的需求、期望值也越来越高。l手术微创化，结合多学科MDT、ERAS的开展及深化，高龄胰头癌手术成功的可能性越来越大。l综合治疗（化疗）在胰腺癌的效果越来越被关注。
