1、重症急性胰腺炎内科规范治疗若干建议解读（优选）重症急性胰腺炎内科规范治疗若干建议解读主要内容主要内容n定义与术语定义与术语n诊断后的检查诊断后的检查n从从MAP中识别中识别SAP nSAP治疗中几个热点问题：治疗中几个热点问题：抗生素、生长抑素、胰酶抑制剂抗生素、生长抑素、胰酶抑制剂 器官衰竭、内科治疗还是手术？器官衰竭、内科治疗还是手术？重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎(SAP)定义定义 n具有急性胰腺炎的临床及生化改变特具有急性胰腺炎的临床及生化改变特征征n并出现全身炎症反应综合征（并出现全身炎症反应综合征（SIRS）n持续的（持续的（48小时）器官功能衰竭者小时）器官功能衰竭者 全身炎症反应
2、综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）AP患者满足以下患者满足以下2项指标时：项指标时：n心率心率90次次/分分n肛温肛温38n白细胞计数白细胞计数12，000/mm3n呼吸呼吸20次次/分分nPCO232.33mmHg SAP病理（第一个阶段）病理（第一个阶段）n发病后发病后1 1周左右周左右n病情的严重度与病情的严重度与SIRS所致的器官衰竭相关所致的器官衰竭相关n与组织的坏死无关，此时尚未出现感染与组织的坏死无关，此时尚未出现感染 这一阶段可能存在的器官功能衰竭这一阶段可能存在的器官功能衰竭 SAP病理（第二个阶段）病理（第二个阶段）n水肿性胰腺炎可以自愈水肿性胰腺炎可以自愈n坏死性胰腺
3、炎可历时数周坏死性胰腺炎可历时数周n在此阶段，有胰腺和胰周的形态学变化在此阶段，有胰腺和胰周的形态学变化n如果继发感染，死亡率则与全身和局部的如果继发感染，死亡率则与全身和局部的炎症有关炎症有关 第二阶段应以第二阶段应以“形态学形态学”改变进行分类改变进行分类 临床学分类运用于疾病的早期临床学分类运用于疾病的早期 形态学分类则应用于形态学分类则应用于2 2周后。周后。急性胰腺炎急性胰腺炎(AP)的临床诊断的临床诊断对疑似病例，需满足以下对疑似病例，需满足以下3 3个条件中的个条件中的2 2项：项：n腹痛：出现腹痛的时间为疾病的开始腹痛：出现腹痛的时间为疾病的开始n血清淀粉酶和血清淀粉酶和/或脂
4、肪酶大于正常值的或脂肪酶大于正常值的3 3倍倍以上以上n增强增强CTCT提示急性胰腺炎的特征性改变提示急性胰腺炎的特征性改变急性胰腺炎急性胰腺炎(AP)临床分型临床分型n轻型急性胰腺炎轻型急性胰腺炎 (mild acute pancreatitis,MAP)占占85%90%，临床症状较轻，预后良好，临床症状较轻，预后良好，属自限性疾病属自限性疾病n重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis,SAP)占占10%15%，病死率高达，病死率高达20%30%坏死、并发症坏死、并发症 器官功能衰竭器官功能衰竭 病死率病死率15-30%数周数周 监护病房监护病房 可
5、有后遗症可有后遗症 急性胰腺炎急性胰腺炎(AP)临床分型临床分型无坏死、并发症无坏死、并发症无器官功能衰竭无器官功能衰竭病死率病死率30%者应用者应用胰腺组织感染的细菌胰腺组织感染的细菌n早期多为单一细菌早期多为单一细菌,后期是为混合感染后期是为混合感染n2/32/3为为G-菌：大肠杆菌（菌：大肠杆菌（35%）克雷伯杆菌克雷伯杆菌（25%）肠球菌（肠球菌（24%）n发生真菌感染机会占发生真菌感染机会占10%15%nSAP的胰腺感染多数为混合感染：可见的胰腺感染多数为混合感染：可见G-和和G+菌或菌或 需氧菌和厌氧菌，可合并真菌感染而成为需氧菌和厌氧菌，可合并真菌感染而成为双重感染双重感染抗生素
6、使用遵循的原则抗生素使用遵循的原则 抗菌谱应以抗菌谱应以G-G-菌和厌氧菌为主，脂溶性强，能菌和厌氧菌为主，脂溶性强，能够通过血胰屏障够通过血胰屏障n亚胺培南是目前最常应用的碳青霉烯类抗生素亚胺培南是目前最常应用的碳青霉烯类抗生素n喹诺酮类药物对喹诺酮类药物对G-G-菌效果好，菌效果好，G G菌欠佳菌欠佳n甲硝唑或替硝唑对厌氧菌有效甲硝唑或替硝唑对厌氧菌有效 n第三代头孢菌素为广谱抗生素第三代头孢菌素为广谱抗生素,对包括肠杆菌对包括肠杆菌属、绿脓杆菌及厌氧菌均有较强作用属、绿脓杆菌及厌氧菌均有较强作用 SAP抗生素治疗降阶梯治疗抗生素治疗降阶梯治疗 n首选方案：首选方案：喹诺酮类喹诺酮类+甲甲
7、(替替)硝唑硝唑 单独使用亚胺培南单独使用亚胺培南n次选方案：次选方案：第三代头孢第三代头孢+甲甲(替替)硝唑硝唑n效果不佳根据效果不佳根据CT引导穿刺组织培养结果选择抗生引导穿刺组织培养结果选择抗生素素n疗程疗程7-147-14天天真菌感染的治疗真菌感染的治疗n菌株以肠源性条件致病菌为主菌株以肠源性条件致病菌为主:白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌 和毛霉菌。和毛霉菌。n目前不主张对目前不主张对SAP预防性应用抗真菌药物预防性应用抗真菌药物n氟康唑氟康唑为经验性抗真菌治疗的首选药物为经验性抗真菌治疗的首选药物n氟康唑治疗无效病例可再改用氟康唑治疗无效病例可再
8、改用两性霉素两性霉素B Bn如为毛霉菌感染则直接选用两性霉素如为毛霉菌感染则直接选用两性霉素B B。生长抑素及其类似物的应用生长抑素及其类似物的应用 n该不该用？该不该用？n目前国内是用目前国内是用“滥滥”还是不够？还是不够？n机制如何？机制如何？n如何合理应用？如何合理应用？应用生长抑素及其类似物的一些思考？应用生长抑素及其类似物的一些思考？n生长抑素生长抑素及其类似物及其类似物在国内应用远较西方较普遍在国内应用远较西方较普遍nSAP该不该用生长抑素？该不该用生长抑素？nSAP发病机制不局限于酶的抑制，它可能仅是疾发病机制不局限于酶的抑制，它可能仅是疾病起点，单纯应用生长抑素不能完全控制疾病
9、病起点，单纯应用生长抑素不能完全控制疾病n由于由于SAP至今尚无理想、特异的治疗措施至今尚无理想、特异的治疗措施在规范治疗建议中推荐病程中早期使用生长抑素在规范治疗建议中推荐病程中早期使用生长抑素生长抑素生长抑素及其类似物及其类似物n强力抑制胰、胆及胃肠道消化酶的分泌强力抑制胰、胆及胃肠道消化酶的分泌n松弛松弛Oddis 括约肌括约肌n刺激网状内皮系统刺激网状内皮系统n保护细胞功能保护细胞功能n调节免疫功能调节免疫功能生长抑素治疗重症急性胰腺炎疗效生长抑素治疗重症急性胰腺炎疗效方法：方法：8080例例SAPSAP用生长抑素和标准治疗双盲对照观察。用生长抑素和标准治疗双盲对照观察。结论：生长抑素
10、可显著降低并发症发生率和死亡率。结论：生长抑素可显著降低并发症发生率和死亡率。Mitrovic M.,et al Proc.Gastro-Surgical Club.Madrid 1993:144-145生长抑素减少生长抑素减少SAPSAP的并发症的并发症并发症并发症SSTSST组（组（n=69n=69）对照组（对照组（n=30n=30）改善率改善率休克休克31.9%31.9%40%40%20%20%呼吸衰竭呼吸衰竭5.8%5.8%13.3%13.3%57%57%*肾功能衰竭肾功能衰竭4.4%4.4%13.3%13.3%67%67%*败血症败血症1.5%1.5%6.7%6.7%78%78%*出
11、血出血1.5%1.5%3.8%3.8%55%55%*死亡死亡18.8%18.8%23.3%23.3%19%19%注：改善率注：改善率=（对照组（对照组-SST-SST组）组）/对照组对照组*100%100%Jost JO.Chir Praxis 1985;35:P633-40Jost JO.Chir Praxis 1985;35:P633-40结论：生长抑素和标准治疗联合使用可降低淀粉酶结论：生长抑素和标准治疗联合使用可降低淀粉酶水平、水平、镇痛镇痛药用量，同时严重并发症的发生药用量，同时严重并发症的发生率显著下降。率显著下降。生长抑素及其类似物总结生长抑素及其类似物总结n规范治疗建议中还是推
12、荐规范治疗建议中还是推荐SAPSAP早期使用生长抑早期使用生长抑素及其类似物素及其类似物n生长抑素及其类似物可通过多种机制控制生长抑素及其类似物可通过多种机制控制SAPSAPn生长抑素及其类似物可减轻生长抑素及其类似物可减轻SAPSAP的临床症状、的临床症状、减少并发症发生率、降低减少并发症发生率、降低SAPSAP的病死率的病死率 n早期应用早期应用n标准剂量标准剂量250ug/h250ug/h静滴静滴n至少持续至少持续3-53-5天天,一般不超过一般不超过1414天天n副作用轻微副作用轻微生长抑素的使用生长抑素的使用胰酶抑制剂：胰酶抑制剂：甲磺酸加贝酯甲磺酸加贝酯n抑制胰蛋白酶原的激活及其引
13、起的级抑制胰蛋白酶原的激活及其引起的级联反应联反应n降低血清淀粉酶和磷脂酶降低血清淀粉酶和磷脂酶A A的水平及炎的水平及炎症细胞因子的水平症细胞因子的水平n抑制抑制Oddis括约肌运动，解除括约肌运动，解除Oddis括括约肌痉挛约肌痉挛胰酶抑制剂：胰酶抑制剂：乌司他丁乌司他丁n广谱酶抑制剂广谱酶抑制剂n抑制炎性介质和细胞因子，特别是抑制炎性介质和细胞因子，特别是TNF-的释放的释放n调节血管内皮细胞功能调节血管内皮细胞功能n改善胰腺微循环及减轻组织损伤改善胰腺微循环及减轻组织损伤早期营养支持早期营养支持n禁食是传统的禁食是传统的APAP治疗理念治疗理念让胰腺休息让胰腺休息n早期营养支持是对传统
14、的挑战早期营养支持是对传统的挑战维护黏膜维护黏膜屏障功能，防止肠菌移位屏障功能，防止肠菌移位 n从肠外营养（从肠外营养（PNPN）到）到肠内营养（肠内营养（ENEN）肠外营养肠外营养与与肠内营养的比较肠内营养的比较经消化道管饲较全面经消化道管饲较全面的营养素的营养素 促进肠粘膜上皮细胞促进肠粘膜上皮细胞的增生、修复和维护的增生、修复和维护肠粘肠屏障功能肠粘肠屏障功能 胃肠道并发症较多胃肠道并发症较多n营养不全面营养不全面 n不经过肝脏代谢不经过肝脏代谢 n静脉导管并发症静脉导管并发症n屏障功能发生障碍屏障功能发生障碍n与胃肠功能无关与胃肠功能无关 营养支持的推荐意见营养支持的推荐意见n轻至中度
15、胰腺炎患者不常规使用肠内轻至中度胰腺炎患者不常规使用肠内与肠外营养支持与肠外营养支持肠内营养肠内营养n在发病的第在发病的第3-73-7天，在排除了消化道出血、肠梗天，在排除了消化道出血、肠梗阻、心肺功能不全等基础疾病后，根据患者的实阻、心肺功能不全等基础疾病后，根据患者的实际情况来制定营养需要量和个体化的实施方案。际情况来制定营养需要量和个体化的实施方案。n实施途径：经鼻空肠置管、内镜下经皮空肠造瘘实施途径：经鼻空肠置管、内镜下经皮空肠造瘘及手术空肠造瘘置入导管及手术空肠造瘘置入导管n实施宜从小剂量开始，循序渐进实施宜从小剂量开始，循序渐进n胃肠道不良反应，如腹泻、腹胀、恶心、呕吐、胃肠道不良
16、反应，如腹泻、腹胀、恶心、呕吐、肠痉挛及便秘等，一般不必停用肠痉挛及便秘等，一般不必停用器官功能衰竭早期的预防器官功能衰竭早期的预防n早期最重要的是早期最重要的是静脉补液静脉补液和和吸氧吸氧n应根据心功能、生命体征、尿量和中心静脉压应根据心功能、生命体征、尿量和中心静脉压和红细胞压积调整输液速度和补液量。和红细胞压积调整输液速度和补液量。n肺功能检测：吸氧使血氧饱和度保持在肺功能检测：吸氧使血氧饱和度保持在95%95%nDIC和胰性脑病监测和胰性脑病监测SIRS的治疗的治疗连续性血液净化（连续性血液净化（CBP）宜早期进行）宜早期进行心率心率90次次/分，呼吸分，呼吸20次次/分，没有严重电解
17、分，没有严重电解质紊乱或酸碱失衡，表示机体处于内稳定状态，质紊乱或酸碱失衡，表示机体处于内稳定状态，可停止可停止CBP治疗治疗由于缺乏前瞻性研究资料，目前尚无足够循证医由于缺乏前瞻性研究资料，目前尚无足够循证医学证据作出临床建议学证据作出临床建议抗炎症介质治疗：抗抗炎症介质治疗：抗TNF-抗体，抗体，PAF拮抗剂，拮抗剂，IL-1拮抗剂拮抗剂ARDS的诊断的诊断n临床上出现呼吸急促或烦躁不安临床上出现呼吸急促或烦躁不安nPaO260mmHg，氧合指数，氧合指数200mmHg n胸片：肺纹理增多，边缘模糊，斑片状或胸片：肺纹理增多，边缘模糊，斑片状或大片状阴影等肺间质或肺泡性病变大片状阴影等肺间
18、质或肺泡性病变n排除了慢性肺疾病和左心衰竭排除了慢性肺疾病和左心衰竭ARDS的处理的处理n补液应适当，根据尿量、血压、动脉血补液应适当，根据尿量、血压、动脉血pH等等进行调节，总液量进行调节，总液量20mmHg你什么时候放下，什么时候就没有烦恼。应当在朋友正是困难的时候给予帮助，不可在事情无望之后再说闲话。伊索君子成人之美，不成人之恶。论语你犯错误时，等别人都来了再骂你的是敌人，等别人都走了骂你的是朋友。生竟然是一场有规律的阴差阳错。所有的一切都变成一种成长的痕迹，抚之怅然，但是却无处追寻。要想成为强乾，决不能绕过挡道的荆棘也不能回避风雨的冲刷。忍是一种眼光，忍是一种胸怀，忍是一种领悟，忍是一种人生的技巧，忍是一种规则的智慧。太过于欣赏自己的人，不会去欣赏别人的优点。儿童的行为，出于天性，也因环境而改变，所以孔融会让梨。鲁迅你在学习上这种尝试精神很可贵。人只要不失去方向，就不会失去自己。伟大的事业，需要决心，能力，组织和责任感。易卜生
