1、透析患者的尿酸代谢透析患者的尿酸代谢2019-05-10血液净化论坛之尿酸生成与代谢尿酸生成与代谢1高尿酸血症与发病机制高尿酸血症与发病机制2高尿酸血症的危害高尿酸血症的危害3血液透析与尿酸水平血液透析与尿酸水平4CKD患者与尿酸患者与尿酸5目录目录尿酸生成与代谢尿酸生成与代谢1高尿酸血症与发病机制高尿酸血症与发病机制2高尿酸血症的危害高尿酸血症的危害3血液透析与尿酸水平血液透析与尿酸水平4CKD患者与尿酸患者与尿酸5目录目录n 尿酸的来源 尿酸是嘌呤代谢的终末产物尿酸是嘌呤代谢的终末产物人体尿酸来源有两条途径人体尿酸来源有两条途径 内源性：内源性：由体内核蛋白分解由体内核蛋白分解 代谢产生，
2、约占总量代谢产生，约占总量80%外源性：外源性：由摄入的富含嘌呤由摄入的富含嘌呤食物分解代谢产生食物分解代谢产生 尿酸主要经肠道尿酸主要经肠道(1/3)、肾脏、肾脏(2/3)排泄排泄尿酸生成与代谢尿酸生成与代谢1高尿酸血症与发病机制高尿酸血症与发病机制2高尿酸血症的危害高尿酸血症的危害3血液透析与尿酸水平血液透析与尿酸水平4CKD患者与尿酸患者与尿酸5目录目录 尿酸是嘌呤代谢的产物，属于弱酸，尿酸是嘌呤代谢的产物，属于弱酸，pKa=5.75，血，血PH值值7.40时，时，98%的尿酸以尿酸盐的形式溶解在血中，尿的尿酸以尿酸盐的形式溶解在血中，尿酸盐的饱和度是男酸盐的饱和度是男 416mol/l
3、(7mg/dl)。高尿酸血症（高尿酸血症（HUA）指正常嘌呤饮食状态下，非同日）指正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平，男两次空腹血尿酸水平，男 420mol/l(7mg/dl)，女，女 360mol/l(6mg/dl)。n 高尿酸血症尿酸排泄不良型：尿酸排泄不良型：尿酸排泄尿酸排泄0.48 mgkg-1h-1，尿酸清除率，尿酸清除率0.51 mgkg-1h-1，尿酸清除率，尿酸清除率6.2 ml/min。混合型：混合型：尿酸排泄尿酸排泄0/51mgkg-1h-1，尿酸清除率，尿酸清除率10为尿酸生成过多型为尿酸生成过多型;381mol/L,患者死亡率风险比为1.87(P6.5mg/d
4、L6.5mg/dL；女；女5.5mg/dL5.5mg/dL），给予），给予100mg/100mg/天别嘌呤天别嘌呤醇治疗，醇治疗，3 3个月后个月后2 2组交叉，观察患者血压的变化。组交叉，观察患者血压的变化。n 血液透析患者高尿酸血症与高血压:J Res Med Sci.2019 Nov;17(11):1039-46.J Res Med Sci.2019 Nov;17(11):1039-46.使用别嘌呤醇降低高尿酸血症同时可降低透析患者平均动脉压。使用别嘌呤醇降低高尿酸血症同时可降低透析患者平均动脉压。12周后血尿酸水平从周后血尿酸水平从7.711.53(5.6-11.5)显著降低至显著降低
5、至5.21.2(2.6-9.1)12周后收缩压从原先的透析前后分别为周后收缩压从原先的透析前后分别为139mmHg、128mmHg降低至降低至117mmHg、110mmHg 舒张压从原先的透析前后分别为舒张压从原先的透析前后分别为81mmHg、78mmHg降低至降低至74mmHg、69mmHg 动物实验表明，高尿酸血症可能通过激活肾素动物实验表明，高尿酸血症可能通过激活肾素-血管紧张血管紧张素系统，降低内皮型一氧化氮水平，超氧化物的生成，素系统，降低内皮型一氧化氮水平，超氧化物的生成，全身性炎症介质水平升高，诱导内皮功能障碍和血管平全身性炎症介质水平升高，诱导内皮功能障碍和血管平滑肌细胞增殖诱
6、导高血压。滑肌细胞增殖诱导高血压。J Res Med Sci.2019 Nov;17(11):1039-46.另一项另一项125名参与者研究发现：名参与者研究发现：血清尿酸血清尿酸5.5 mg/dL89阳性预测值发生原发性高血压阳性预测值发生原发性高血压血清尿酸血清尿酸8.2mg/dl（n=349）；）；8.2mg/dl（n=2642）；）；日本日本8.2mg/dl（n=571）；）；8.2mg/dl（n=1075）；）；观察终点为全因死亡率，次终点为心血管疾病死亡率。观察终点为全因死亡率，次终点为心血管疾病死亡率。Clin J Am Soc Nephrol.2019;6(10):2470-2
7、477.血尿酸水平呈正态分布Clin J Am Soc Nephrol.2019;6(10):2470-2477.Clin J Am Soc Nephrol.2019;6(10):2470-2477.对对46374637名血液透析患名血液透析患者进行前瞻性研究，者进行前瞻性研究，利用分层利用分层CoxCox比例风险比例风险回归发现，高尿酸血回归发现，高尿酸血症与全因死亡率和心症与全因死亡率和心血管疾病相关。血管疾病相关。Uric Acid Levels and All-Cause Mortality in Peritoneal Dialysis Patients 一项前瞻性研究：自一项前瞻性研
8、究：自20192019年年1 1月月1 1日日-2019-2019年年3 3月月3131日期间腹日期间腹膜透析（膜透析（PDPD）。共入组）。共入组156156名患者。名患者。排除标准：排除标准：（1 1）PDPD的不到三个月的时间的不到三个月的时间;（2 2）不足随访的临床信息）不足随访的临床信息;（3 3）肾移植的历史）肾移植的历史;（4 4）临床确诊肝硬化。）临床确诊肝硬化。n 腹膜透析患者血尿酸水平与死亡率:Kidney Blood Press Res 2019;37:181-189 血尿酸水平呈正太分布（血尿酸水平呈正太分布（8.68.62.1mg/dl2.1mg/dl）；）；男性（
9、男性（8.68.62.1mg/dl2.1mg/dl）；）；女性（女性（8.38.32.1mg/dl2.1mg/dl）；）；男女之间血尿酸水平无统计学意义（男女之间血尿酸水平无统计学意义（P=0.437P=0.437）。）。分组：分组：Kidney Blood Press Res 2019;37:181-189平均随访平均随访31.331.317.517.5个月，个月，死亡共死亡共4141人（人（9.89.8），不同血尿酸组分别为：），不同血尿酸组分别为：其中心血管疾病为主要原因。其中心血管疾病为主要原因。与第与第2 2组死亡率相比，组死亡率相比，1 1组、组、3 3组均具有统计学意义（组均具有
10、统计学意义（P0.05P0.05），见下图），见下图1 1组：组：1515人（人（14.3 14.3）；）；2 2组：组：1414人（人（5.7 5.7 ）；）；3 3组：组：1212人（人（13.3 13.3 ）；）；Kidney Blood Press Res 2019;37:181-189Kidney Blood Press Res 2019;37:181-189第1组（N=39）：7mg/dl第2组（N=78）：7-10mg/dl第3组（N=39）：10mg/dl 患者不同患者不同UAUA组的组的Kaplan-MeierKaplan-Meier生存曲线：生存曲线：与第与第2 2组死亡率
11、相比，组死亡率相比，1 1组、组、3 3组均具有统计学意义（组均具有统计学意义（P0.05P3个月的患者共个月的患者共985名患者，前瞻性研究腹膜透名患者，前瞻性研究腹膜透析患者于全因死亡率及心血管并发症死亡率的关系。析患者于全因死亡率及心血管并发症死亡率的关系。分组：分组：男：6.67-7.56mg/dl女：6.19-7.13mg/dl男：6.67mg/dl女：7.56mg/dl女：7.13mg/dln 腹膜透析患者血尿酸水平与死亡率的关系:平均随访平均随访25.325.3个月（最长个月（最长71.871.8个月），研究发现第个月），研究发现第1 1组、第组、第3 3组较第组较第2 2组累及
12、生存率、心血管并发症生存率明显下降。组累及生存率、心血管并发症生存率明显下降。Am J Kidney Dis.2019(13)01222-5n 透析患者与血尿酸水平:高尿酸血症：一般认为尿酸水平和高尿酸血症发生率偏高高尿酸血症：一般认为尿酸水平和高尿酸血症发生率偏高主要是在透析不充分和新开始透析患者中。尿酸的分子量主要是在透析不充分和新开始透析患者中。尿酸的分子量为为168000，虽大于肌酐的分子量，虽大于肌酐的分子量113000，但透析清除率显，但透析清除率显著高于肌酐清除率。所以对于血液透析患者的高尿酸血症著高于肌酐清除率。所以对于血液透析患者的高尿酸血症，给予充分透析可显著降低透析前、后
13、高尿酸血症的发生，给予充分透析可显著降低透析前、后高尿酸血症的发生率。率。低尿酸血症：低尿酸血症：尿酸的产生很大程度依赖于饮食，改善患者尿酸的产生很大程度依赖于饮食，改善患者营养状况有助于纠正低尿酸血症。营养状况有助于纠正低尿酸血症。尿酸生成与代谢尿酸生成与代谢1高尿酸血症与发病机制高尿酸血症与发病机制2高尿酸血症的危害高尿酸血症的危害3血液透析与尿酸水平血液透析与尿酸水平4目录目录CKD患者与尿酸患者与尿酸5n CKD高尿酸血症治疗：CRF所致高尿酸血症常见，但痛风性关节炎和痛风石（包所致高尿酸血症常见，但痛风性关节炎和痛风石（包括尿酸结石）的发生率低，仅约为括尿酸结石）的发生率低，仅约为0
14、.5%1.0%。CRF患者若无细胞外容积的减少，通过增加残留有功能的患者若无细胞外容积的减少，通过增加残留有功能的肾单位和肠道尿酸排出等原因，血尿酸多肾单位和肠道尿酸排出等原因，血尿酸多40%Scr 40%和透析），和透析），P P值值=0.015;=0.015;治 疗 组 血 尿 酸 从治 疗 组 血 尿 酸 从 9.7 59.7 5 1.1 8 m g/d l1.1 8 m g/d l 下 降 为下 降 为5.885.881.01mg/dl1.01mg/dl，p p值值0.001;0.001;1.1.SCrSCr治疗组为治疗组为17617681mol/L,81mol/L,对照组对照组255
15、25585mol/L,p85mol/L,p值值0.08;4.0.08;4.两组血压无差异。两组血压无差异。Siu YP,et al.American Journal of Kidney Disease 2019;47(1):51-59Siu YP,et al.American Journal of Kidney Disease 2019;47(1):51-59 结论：结论：别嘌呤醇显著降低轻至中度别嘌呤醇显著降低轻至中度CKDCKD患者血尿酸，且是安全的。患者血尿酸，且是安全的。短期覌察对短期覌察对CKDCKD患者有延缓肾功能恶化、保护肾功能作用。患者有延缓肾功能恶化、保护肾功能作用。仍需更多
16、前瞻性的大规模的循证医学临床证据，并研究其长仍需更多前瞻性的大规模的循证医学临床证据，并研究其长期疗效。期疗效。Siu YP,et al.American Journal of Kidney Disease 2019;47(1):51-59Siu YP,et al.American Journal of Kidney Disease 2019;47(1):51-59n CKD患者高尿酸血症的治疗:别嘌呤醇对别嘌呤醇对CKD进展和心血管风险的疗效进展和心血管风险的疗效 设计：设计：113例例CKD患者，患者，eGFR60ml/min。Clin J Am Soc Nephrol 2019 Aug;
17、5(8):1388-93治疗组（别嘌呤醇治疗组（别嘌呤醇100mg/d）对照组（继续常规治疗）对照组（继续常规治疗）分组分组随访随访2424个月个月结果：结果：血尿酸和血尿酸和C C反应蛋白治疗组显著性反应蛋白治疗组显著性 eGFReGFR治疗组治疗组1.31.31.3ml/min1.3ml/min，对照，对照3.33.31.2ml/min1.2ml/min治疗组减少心血管事件治疗组减少心血管事件71%71%，减少住院风险率，减少住院风险率62%62%结论：结论：本研究显示，对本研究显示，对CKDCKD高尿酸血症的别嘌呤醇治疗可显著降低血高尿酸血症的别嘌呤醇治疗可显著降低血尿酸、可减轻炎症反应
18、，不受病人年龄、性别和糖尿病的尿酸、可减轻炎症反应，不受病人年龄、性别和糖尿病的影响别嘌呤醇治疗可延缓肾功能的恶化，且可显著减少影响别嘌呤醇治疗可延缓肾功能的恶化，且可显著减少CKDCKD高尿酸血症患者的心血管风险。高尿酸血症患者的心血管风险。Clin J Am Soc Nephrol 2019 Aug;5(8):1388-93n 小结:高尿酸血症已被证明与肾脏疾病，心血管疾病，高血压，高尿酸血症已被证明与肾脏疾病，心血管疾病，高血压，和代谢综合征密切相关；和代谢综合征密切相关；然而，在血液透析患者中，血尿酸水平呈正太分布，其水然而，在血液透析患者中，血尿酸水平呈正太分布，其水平的降低往往被忽视；大量研究表明其增高与降低与平的降低往往被忽视；大量研究表明其增高与降低与高血高血压、心血管并发症、及全因死亡率密切相关。压、心血管并发症、及全因死亡率密切相关。
