1、心脏起搏器临床应用进展心脏起搏器临床应用进展内容内容 心脏起搏器发展史及手术操作 ICD和CRT-P(D)的适应症 心脏有心脏有4个心腔，持续协同地进行排空（收缩）个心腔，持续协同地进行排空（收缩）和充盈运动和充盈运动 心脏泵血的活动受心脏传导电系统的控制心脏泵血的活动受心脏传导电系统的控制正常节律下的心脏是如何工作的？正常节律下的心脏是如何工作的？人类的心脏象一个神奇的泵。它有4个腔：上面2个较小（左、右心房），下面2个较大（左、右心室）。这4个心腔通过有力的收缩（心跳），把血液源源不断地泵到身体的各个部位。一个人平均每天心跳110,000次！在每一次心跳的过程中，右侧上面（upper）和下
2、面（lower）的心腔收集体内的血液，并将其泵入肺中，以获取新鲜的氧气；同时，左侧上面和下面的心腔从肺中收集携有新鲜氧气的血液，并将其泵回体内。正常心跳正常心跳右心室右心房左心房窦房结房室结左心室心脏是如何跳动的？心脏是如何跳动的？起搏治疗的历史 Arne Larsson，出生于，出生于1915年年5月。月。1958年，年，43岁患了岁患了III度房室传导阻滞，有严重的阿斯发作度房室传导阻滞，有严重的阿斯发作，当时意味着等死。他的妻子一心要拯救他的，当时意味着等死。他的妻子一心要拯救他的丈夫。她听说卡罗林卡医院实验室正在进行心丈夫。她听说卡罗林卡医院实验室正在进行心脏起搏的动物实验，她坚信这种
3、机器可以拯救脏起搏的动物实验，她坚信这种机器可以拯救他的丈夫。于是凭借她出色的说服能力说服了他的丈夫。于是凭借她出色的说服能力说服了胸外科医生和工程师于胸外科医生和工程师于1958年年10月月8日，在瑞典日，在瑞典为他丈夫植入了世界上第一台植入式人工心脏为他丈夫植入了世界上第一台植入式人工心脏起搏器。第一台起搏器只工作了起搏器。第一台起搏器只工作了3小时，随后换小时，随后换上第二台同样的起搏器。他一生共更换了上第二台同样的起搏器。他一生共更换了22台台起搏器和起搏器和5套电极系统，一直活到套电极系统，一直活到2001年年86岁才岁才因为与心脏无关的恶性肿瘤去世。因为与心脏无关的恶性肿瘤去世。A
4、rne Larsson的动人故事的动人故事-1958 年全球第一例永久植入型心脏起搏器植入全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成（手术在瑞典完成（VOOVOO）-1967 年按须型起搏器问世按须型起搏器问世 VVI/VVTVVI/VVT-1977 年双腔技术标志着进入生理性起搏时代双腔技术标志着进入生理性起搏时代-1978 年年开发并应用可程控技术开发并应用可程控技术 -1982 1982 年年频率适应性技术应用于临床频率适应性技术应用于临床-1997 1997 年年自动化技术应用于临床自动化技术应用于临床 -1998 1998 年年三腔技术应用于临床三腔技术应用于临床-2003 2
5、003 年年起搏器起搏器全数字化技术全数字化技术开发成功开发成功起搏治疗的历史起搏治疗的历史起搏器获得的荣誉起搏器获得的荣誉1984年美国职业工程师协会将心脏起搏器与半导体、激光等并列为上半世纪最杰出的十大发明。2001年起搏器和因特网分享美国国立工程院最高奖人工心脏起搏器Pacemaker几种类型？起搏器的类型起搏器的类型 单腔起搏器 双腔起搏器 带频率应答功能起搏器 具有除颤功能的起搏器（ICD）多部位起搏起搏器（CRT）具有除颤功能的多部位起搏起搏器（CRTD）抗磁共振起搏器ICD 类型类型单腔单腔 ICD双腔双腔 ICDCRTD(CRT+ICD)电极的类型电极的类型 普通电极（被动电极
6、）翼状电极 螺旋电极主动电极 左室电极 除颤电极 普通电极普通电极螺旋电极外观螺旋电极外观螺旋伸出打开螺旋伸出影像下清晰可见螺旋关闭l 6 French,Unipolar,Coaxiall 5 French,Curved distal end 手术过程只需手术过程只需1 1小时！小时！局部麻醉局部麻醉 静脉入路置放电极导线静脉入路置放电极导线 从头静脉从头静脉/锁骨下静脉穿刺插入锁骨下静脉穿刺插入导管导管 将电极送入心腔将电极送入心腔 被动或主动固定电极被动或主动固定电极 测试电极性能测试电极性能 皮下植入起搏器皮下植入起搏器 制作起搏器囊袋制作起搏器囊袋 接上起搏器接上起搏器 缝合缝合 l
7、头静脉切开：头静脉切开：并发症最少并发症最少l 锁骨下静脉穿刺：锁骨下静脉穿刺：目前最常用的方法目前最常用的方法（颈内静脉切开、颈外静脉切开、腋静脉穿刺或切开）颈内静脉切开、颈外静脉切开、腋静脉穿刺或切开）左左 侧侧 头头 静静 脉脉头静脉头静脉、锁骨下及颈内静脉解剖锁骨下及颈内静脉解剖头静脉锁骨下静脉颈内静脉 M、T、L分别为锁骨的内分别为锁骨的内缘、中内缘、中内1/3交界点、外缘交界点、外缘 Sa点为胸骨角中点，点为胸骨角中点，E点点为为Sa-Cp连线的中外连线的中外1/3的的交界点，交界点，Cp点为喙突点为喙突 E点为进针点，点为进针点，ET连线为连线为进针方向进针方向 锁骨下静脉穿刺锁
8、骨下静脉穿刺Fake法示意图法示意图 穿刺静脉穿刺静脉每根导线都有独立的穿每根导线都有独立的穿刺点，可减少导线之间刺点，可减少导线之间的摩擦的摩擦先准备好所有穿刺点，可先准备好所有穿刺点，可以避免导线损伤以避免导线损伤撤除递送鞘撤除递送鞘 应在持续的透视观察下，撤除递应在持续的透视观察下，撤除递送鞘和导丝送鞘和导丝 观察观察RA-CS交界处的弧度。轻轻交界处的弧度。轻轻牵拉导线，会使牵拉导线，会使RA-CS弧度消失弧度消失 心室电极心室电极 尽可能放置于右室心尖部尽可能放置于右室心尖部 心房电极心房电极 尽可能放置于右房右心耳尽可能放置于右房右心耳选择部位起搏解剖示意图 心房电极放置部位心房电
9、极放置部位心室导线的放置心室导线的放置肌间沟肌间沟距离锁骨距离锁骨2-3cml作为作为 VT/VF 患者的一线治疗患者的一线治疗l经静脉，单切口经静脉，单切口l局麻；镇静局麻；镇静l住院时间短、少有并发症住院时间短、少有并发症l围手术期死亡围手术期死亡 1%l可程控治疗方案（分层治疗）可程控治疗方案（分层治疗）l单腔、双腔和单腔、双腔和CRTDl电池寿命可达电池寿命可达 9 年（并非担保期）年（并非担保期）l全球植入超过全球植入超过10万例万例/年年目前：小体积目前：小体积胸部植入胸部植入植入前植入前ICD测试、预程控测试、预程控 制作制作ICD囊袋囊袋植入电极导线植入电极导线测试测试ICD电
10、极导线电极导线连接连接ICD与电极导线与电极导线测试高压电极阻抗测试高压电极阻抗测试除颤阈值测试除颤阈值(诱发诱发VF并成功除颤并成功除颤)ICD囊袋缝合囊袋缝合ICD参数程控参数程控 心房和心室心房和心室n心动过缓感知心动过缓感知 n心动过缓起搏心动过缓起搏 心室心室n抗心动过速起搏抗心动过速起搏n同步电复律同步电复律n电击除颤电击除颤各种生命体征均需密切观察：各种生命体征均需密切观察：血压动态监测血压动态监测 血氧饱和度、呼吸情况血氧饱和度、呼吸情况 术中心律失常、心电监测术中心律失常、心电监测 一般情况监测：如末梢循环等一般情况监测：如末梢循环等单腔起搏器单腔起搏器AP双腔起搏器LAO双
11、腔起搏器 普通双腔电极导线位置普通双腔电极导线位置X X线象线象 CRTDCRTD的电极CRTD的电极胸胸 片片术前及术后一个月术前及术后一个月越来越先进的起搏器功能，需要通过程控来调整调整参数，才能使患者参数，才能使患者获益获益达到达到最大程度！最大程度！手术后程控随访的重要性手术后程控随访的重要性术术后程控随访是定期定期通过外部程控仪程控仪对病人体内起搏器系统起搏器系统工作有效性、合理性进行评价；必要时，结合起搏器的诊断功能诊断功能对每一个患者不同情况作出参数调整。起搏器的产品担保、使用寿命和更换起搏器的产品担保：普通起搏器 双腔 6年 单腔8年 心衰再同步治疗三腔起搏器 4年 植入式除颤
12、器 4年使用寿命：主要由患者的起搏器依赖比率来决定更换：担保期附近应积极随访，保证安全更换 ICD、CRT-P（D）适应证）适应证心源性猝死和ICD适应证心源性猝死定义心源性猝死心源性猝死（Sudden Cardiac Death，SCD）临床上有心脏骤停的证据从突发症状到死亡的时间在从突发症状到死亡的时间在1小时之内小时之内 不能预期的死亡，之前24小时内病人情况良好注意:SCD(Sudden Cardiac Death)and SCA(Sudden Cardiac Arrest)两者的定义有所不同 PACE 1993;16:1358-1362心跳骤停（心跳骤停（Sudden Cardiac
13、 Arrest，SCA）心脏突然停止跳动，造成了有效排血的停止，称为心跳骤停是临床上遇到最紧急的情况 临床表现：意识突然丧失大动脉搏动消失，血压测不出心音消失，自主呼吸停止心电监护示室速、室扑/室颤、心室停搏瞳孔对光反射消失SCA发病率在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一地区发病人数生存率全球3,000,00021%2美国450,00035%2欧洲400,0004150ms在优化药物治疗后，LVEF35%，NYHA II、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，推荐CRTIA2 2）LBBB，QRS波时限波时限 120 150ms在优化药
14、物治疗后，LVEF35%，NYHA II、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，推荐CRTIB3 3）非）非LBBB，QRS波时限波时限150ms在优化药物治疗后，LVEF35%，NYHA II、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，应考虑CRTIIaB4 4）非）非LBBB，QRS波时限波时限 120 150ms120 150ms在优化药物治疗后，LVEF35%，NYHA II、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，可考虑CRTIIbB5）QRS波时限1年严重肾功能不全或透析稳定的心力衰竭，NYHA II级其他主要合并症缺血性心脏病（低到中的MADIT风险评分）虚弱无合并症恶病质Europa
15、ce.2013 Aug;15(8):1070-1118.一级预防患者一级预防患者CRT-D与与CRT-P结果比较结果比较CRT-DCRT-P死亡率降低相似，CRT-D稍好相似，CRT-P略差并发症较高较低费用较高较低Europace.2013 Aug;15(8):1070-1118.病例 患者，男，52岁 否认高血压、糖尿病、冠心病史 主诉：反复胸闷、气促3年余 查体：神清，气平，口唇无绀，颈静脉无充盈，两肺呼吸音粗，未及干湿罗音，心界左扩，心率 68bpm，律齐，心尖部及主动脉瓣听诊区可及3/6级收缩期吹风样杂音，BP 108/62mmHg。腹软，肝脾肋下未及。双下肢不肿。病例 平时可步行上
16、3楼 药物治疗：倍他乐克缓释片（47.5mg qd）缬沙坦（80mg qd）速尿（20mg qd）安体舒通（20mg qd）地高辛（0.125mg qd）病例 辅检 冠状动脉CTA（-）EKG：窦性心律，CLBBB（QRS时限时限160ms）。Holter：窦性心律，CLBBB，房性早搏 2058次/24小时，短阵房速2阵/24小时，室性早搏 1002次/24小时。UCG：左心扩大，左室收缩功能减退（LVEF 30%），中度二尖瓣关闭不全，轻度主动脉瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全病例 诊断：扩张型心肌病、心功能不全（NYHA II级）、心律失常（房性早搏、室性早搏）还有什么治疗方法吗？还有什么
17、治疗方法吗？病例特点 非缺血性心肌病非缺血性心肌病 心功能心功能NYHA II级级 窦性心律窦性心律 LBBB，QRS时限时限160ms（QRS200ms完左）完左）LVEF 30%充分抗心力衰竭药物治疗充分抗心力衰竭药物治疗哪类适应证呢？哪类适应证呢？窦性心律患者心脏再同步化治疗指证窦性心律患者心脏再同步化治疗指证建议建议类别类别证据水平证据水平1 1）LBBB，QRS波时限波时限150ms在优化药物治疗后，LVEF35%，NYHA II、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，推荐CRTIA2 2）LBBB，QRS波时限波时限 120 150ms在优化药物治疗后，LVEF35%，NYHA II、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，推荐CRTIB3 3）非）非LBBB，QRS波时限波时限150ms在优化药物治疗后，LVEF35%，NYHA II、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，应考虑CRTIIaB4 4）非）非LBBB，QRS波时限波时限 120 150ms120 150ms在优化药物治疗后，LVEF35%，NYHA II、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，可考虑CRTIIbB5）QRS波时限120ms 的慢性心力衰竭患者，不推荐CRTIIIBEuropace.2013 Aug;15(8):1070-1118.
