1、脑卒中康复进展脑卒中康复进展安徽中医药大学第二附属医院安徽中医药大学第二附属医院 康复科康复科 董赟董赟 主任医师主任医师引引 言言 19世纪创立了神经系统的结构功能定位学说：脑的某一部分具有一定功能，该部分损害即发生特定的障碍。损害脑的组织不能再生，因此所丧失的功能就不能恢复。该学说对临床的意义：有助定位诊断，轻视治疗。神经康复的发展，扭转了神经系统损伤后“不可恢复”和“无所作为”的宿命论观点，为神经系统损伤后功能的恢复开创了循证医学的新局面。提提 纲纲 关于脑卒中偏瘫康复理论的进展 关于脑卒中偏瘫康复评定的进展 关于脑卒中偏瘫康复原则的进展 关于脑卒中偏瘫康复方法的进展 偏瘫康复实践的新思
2、路 一、关于脑卒中偏瘫康复理论的进展一、关于脑卒中偏瘫康复理论的进展 神经生理学理论和方法的基础上发展到神经生理学理论和方法的基础上发展到脑的可塑性和大脑功能的重组。脑的可塑性和大脑功能的重组。1.脑的可塑性和大脑的功能重组2.随意运动调控的机制3.痉挛的机制及其系统的处理4.神经生长因子和神经干细胞 1.脑的可塑性和大脑功能重组脑的可塑性和大脑功能重组 形成机制形成机制(1)远隔功能抑制消失论远隔功能抑制消失论(2)替代论与脑功能再组替代论与脑功能再组(3)突触调整机制突触调整机制(4)发芽发芽(芽生芽生)研究手段研究手段(1)实验神经生物学实验神经生物学(2)神经电生理神经电生理(3)功能
3、神经影像学功能神经影像学(4)分子神经生物学分子神经生物学促进因素促进因素(1)主动依赖性主动依赖性(2)使用依赖性使用依赖性(3)时间依赖性时间依赖性(4)强度依赖性强度依赖性(5)技巧依赖性技巧依赖性(6)刺激丰富性刺激丰富性2.随意运动调控的机制随意运动调控的机制 随意运动的皮层支配关系已经可以在屏幕上直接地被观察到了。1、正电子发射体层摄影术(PET)2、功能性核磁共振(fMRI)3、脑磁图(MEG)直接地看到大脑的功能活动区。而大脑的诱发电位和非线形脑电图等技术使我们有可能分析毫秒级的大脑电活动。3.痉挛的机制及其系统的处理痉挛的机制及其系统的处理 过去认为痉挛是脊髓、神经元、肌梭和
4、梭内肌过过去认为痉挛是脊髓、神经元、肌梭和梭内肌过度活跃导致。控制痉挛的方法主要集中在度活跃导致。控制痉挛的方法主要集中在神经生神经生理学方法理学方法上。如上。如持续性的牵拉痉挛肌、减少快速持续性的牵拉痉挛肌、减少快速牵拉痉挛肌、冰水持续降低痉挛肌肌梭部位温度、牵拉痉挛肌、冰水持续降低痉挛肌肌梭部位温度、减少对痉挛肌的快速冷刺激、抑制联合反应和共减少对痉挛肌的快速冷刺激、抑制联合反应和共同运动的强化等同运动的强化等。近年来神经药理学的发展近年来神经药理学的发展上运动神经元损伤后上运动神经元损伤后痉挛的产生是一个复杂的痉挛的产生是一个复杂的“系统工程系统工程”，涉及到，涉及到上、下运动神经元、上
5、、下运动神经元、神经元神经元GABA-B受体受体、神经、神经干、神经肌肉接点、肌肉等不同的解剖部位，有干、神经肌肉接点、肌肉等不同的解剖部位，有着十分复杂的机制。着十分复杂的机制。抗抗 痉痉 挛挛 体体 系系1.针对大脑的处理针对大脑的处理(如妙纳）如妙纳）2.针对脊髓神经元针对脊髓神经元GABAB受体的处理（如口服受体的处理（如口服巴氯芬、巴氯芬泵）巴氯芬、巴氯芬泵）3.针对神经干的处理（如神经阻滞）针对神经干的处理（如神经阻滞）4.针对肌梭的处理（如牵拉痉挛肌）针对肌梭的处理（如牵拉痉挛肌）5.针对肌肉的处理（腱延长术、腱切断术）针对肌肉的处理（腱延长术、腱切断术）6.针对神经肌肉接点的处
6、理（注射肉毒毒素）针对神经肌肉接点的处理（注射肉毒毒素）7.矫形支具矫形支具4.神经生长因子和神经干细胞神经生长因子和神经干细胞 目前在神经生物学和基础实验室的研究中，目前在神经生物学和基础实验室的研究中，对神经干细胞的研究集中在细胞的分离、对神经干细胞的研究集中在细胞的分离、植入细胞的存活、分化的条件、调控的因植入细胞的存活、分化的条件、调控的因子以及移植后形态学的改变等方面。现在，子以及移植后形态学的改变等方面。现在，已经可以观察到神经干细胞移植后部分存已经可以观察到神经干细胞移植后部分存活并有突触形成，但是至今仍没有解决移活并有突触形成，但是至今仍没有解决移植后的神经功能的恢复问题。植后
7、的神经功能的恢复问题。二、关于脑卒中偏瘫康复评定的进展二、关于脑卒中偏瘫康复评定的进展 从单纯的身体水平评定发展为身体从单纯的身体水平评定发展为身体 一活动一活动 一参一参与与3个水平的评定。从残损、残疾、残障分类个水平的评定。从残损、残疾、残障分类(ICIDH)为指导的康复评定方法发展到功能、残疾为指导的康复评定方法发展到功能、残疾和健康分类和健康分类(ICF)为指导的康复评定方法上来。为指导的康复评定方法上来。在具体的康复评定中，使用一种国际比较通用的在具体的康复评定中，使用一种国际比较通用的有关损伤水平的量表，如有关损伤水平的量表，如Fugl-Meyer量表、量表、MAS量表（焦虑量表）
8、等，在研究脑卒量表（焦虑量表）等，在研究脑卒 中偏瘫的功能中偏瘫的功能后果时可能会更好一些。后果时可能会更好一些。三、关于脑卒中偏瘫康复原则的进展三、关于脑卒中偏瘫康复原则的进展1.确定恰当的适应症和禁忌症确定恰当的适应症和禁忌症2.及早开始的康复处理及早开始的康复处理3.临床性康复临床性康复4.预防性康复预防性康复5.主动性康复主动性康复6.在不同的阶段采用不同的康复方法和程序在不同的阶段采用不同的康复方法和程序7.康复后果的实践、时间、剂量依赖性康复后果的实践、时间、剂量依赖性8.注意多种功能障碍的共存注意多种功能障碍的共存9.达到身体活动参与三个水平的全面康复达到身体活动参与三个水平的全
9、面康复10.康复处理的长期性和管理的三级网络康复处理的长期性和管理的三级网络1.确定恰当的适应症和禁忌症确定恰当的适应症和禁忌症 正确地掌握康复医疗的适应证：如美国 1995年脑卒中后康复指南所述。2.及早开始的康复处理及早开始的康复处理 病情稳定后病情稳定后2448 h开始，即在卒中单元开始，即在卒中单元(stroke unit)中即开始康复的介入。国家中即开始康复的介入。国家“九五九五”攻关课题攻关课题“急性脑卒中早期康复急性脑卒中早期康复医疗研究医疗研究”的结果也已经证实：早期康复的结果也已经证实：早期康复医疗是安全的和有效的，比较早的康复介医疗是安全的和有效的，比较早的康复介人人(1周
10、内周内)比推迟的康复介人好。比推迟的康复介人好。3.临床性康复临床性康复 在在“卒中单元卒中单元”，“神经重症监护病房神经重症监护病房”和和“急诊科急诊科”内，神经康复工作者与神经内，神经康复工作者与神经内、外科内、外科，内科、急诊科等医生的密切合，内科、急诊科等医生的密切合作。即使独立的康复医学科也是以综合性作。即使独立的康复医学科也是以综合性临床康复为主。将预防临床康复为主。将预防(特别是特别是“二级预二级预防防”)、临床治疗和临床康复密切地结合在、临床治疗和临床康复密切地结合在一起，已经成为当前康复医学发展的主流，一起，已经成为当前康复医学发展的主流，脑卒中的临床康复当然不能例外。脑卒中
11、的临床康复当然不能例外。4.预防性康复 强调二级预防+康复。预防比康复治疗重要。如“废用”和“误用”，痉挛预防与治疗。这就需要批判地接受 Brunnstrom的6级论：尽可能避免痉挛而直接诱发分离运动和随意运动呢?临床的事实是后者的效果明 显优于前者。同样，吞咽功能的存在并设法保存和最大程度的恢复，就可能预防或减少吸人性肺炎的发生；褥疮的预防治疗。5.主 动 性 康 复 被动的康复处理在偏瘫早期(软瘫期)是必要的，但是当患者没有意识障碍或意识已经恢复的情况下，就必须转变观念：主动性康复训练的效果会明显优于被动性康复处理。批判地接受Bobath和Brunnstrom方法和神经生理学方法。建立在使
12、用依赖基础之上的脑的可塑性方法：从简单到复杂循序渐进的、主动性的、以正常模式激活大脑的、多种刺激叠加的、重复的、长期的、丰富环境刺激的康复法。目的是建立正确的随意运动的模式。6.不同阶段采用不同的康复方法和程序不同阶段采用不同的康复方法和程序 根据软瘫期、痉挛期、后遗症期等不同时期选择适宜的康复方法，如 Brunnstrom，BOBATH，Rrood，PNF，MRP(运动再学习），BPBFRO（脑的可塑性和脑功能重组）等方法等。根据患者的具体情况，选择恰当的技术和方法，制订出个体化的康复程序。7.康复后果的使用、时间、剂量依赖性康复后果的使用、时间、剂量依赖性 康复医疗的后果是有使用依赖性、时
13、间依赖性和强度(剂量)依赖性的。即大脑的功能重组需要经常性的足量的刺激。急性康复期，逐步延长主动性康复训练的时间，争取每天46 h。量也应逐步达到患者当时所能承受的最大活动量的50 70(个体化)。除了客观的观察(如靶心率和患者的症状、体征等指标的变化)外，患者主观的自觉疲劳程度或不适感是更值得注意的指标。应以患者感到轻度 一中度的疲劳，休息后(特别是夜间睡眠醒来后)自觉精神饱满、体力充沛为佳。特别是对老年患者。不宜过分加大训练量。8.注意多种功能障碍的共存注意多种功能障碍的共存 脑卒中常有多种损伤如感觉、运动、言语、交流、脑卒中常有多种损伤如感觉、运动、言语、交流、认识、知觉认识、知觉、情感
14、、心理、交感、副交感神经、情感、心理、交感、副交感神经、吞咽、二便等功能障碍。因此康复处理要吞咽、二便等功能障碍。因此康复处理要综合考综合考虑到方方面面的问题虑到方方面面的问题。简单的脑卒中可能涉及的。简单的脑卒中可能涉及的功能较少，大部分患者多种功能障碍并存。功能较少，大部分患者多种功能障碍并存。单纯的偏瘫，在康复时也单纯的偏瘫，在康复时也应采取综合性的康复方应采取综合性的康复方法法：预防性的方法：预防性的方法+神经生理学方法神经生理学方法+大脑功能大脑功能重组的方法重组的方法+临床医疗的方法临床医疗的方法(药物，注射等药物，注射等)+传统中医方法等。综合性康复方法的结合应用会传统中医方法等
15、。综合性康复方法的结合应用会取得更好的康复效果。取得更好的康复效果。9.达到身体活动参与三个水平的全面康复达到身体活动参与三个水平的全面康复 功能康复包括身体水平的，活动能力水平 和参与能力水平的。现国际上普遍认为：活动能力水平和参与能力水平的提高才是真正体现康复医疗效果的指标。如此容易导致功能的替代、代 偿、补偿，而忽略身体水平(包括器 官和脏器水平)的功能恢复。故最好是 3个水平的功能一起恢复。身体水平的功能恢复确实不可能时，则主要提高活动能力水平和参与能力水平。康复应当“以人为本”，以提高患者的个人生活满意度和生活质量为中心。10.康复处理的长期性和管理的三级网络康复处理的长期性和管理的
16、三级网络 脑的可塑性是终身存在的，需要成年累月地坚持。建立三级康复医疗网络、发展社区康复是必要的。国家“十五”攻关课题“脑卒中三级康复医疗网络研究”的结果也证实了长期康复安排的效果是明显的。四、关于脑卒中偏瘫康复方法的进展四、关于脑卒中偏瘫康复方法的进展1.神经生理学方法神经生理学方法(如的如的Bobath、Brunnstrom、PNF、Rood、MRP等方法）等方法）2.脑的可塑性和大脑功能重组的方法（如强迫性训练、减脑的可塑性和大脑功能重组的方法（如强迫性训练、减重步行、运动想象疗法、主动性操作行肌电生物反馈疗重步行、运动想象疗法、主动性操作行肌电生物反馈疗法、经颅磁刺激、经颅直接电刺激等
17、）法、经颅磁刺激、经颅直接电刺激等）3.临床的方法临床的方法 （1）抗抑郁药物的使用；）抗抑郁药物的使用；（2）运动兴奋性药物的使用；）运动兴奋性药物的使用；（3）抗痉挛药物的使用；）抗痉挛药物的使用；（4）注射疗法（神经干阻滞、肉毒毒素注射等）；）注射疗法（神经干阻滞、肉毒毒素注射等）；（5）神经生长因子和神经干细胞移植；）神经生长因子和神经干细胞移植；（6）外科方法（肌肉松解、肌腱延长、后根切断等及深）外科方法（肌肉松解、肌腱延长、后根切断等及深部脑或脊髓电刺激等）；部脑或脊髓电刺激等）；（7）传统医学。）传统医学。五、偏瘫康复实践的新思路五、偏瘫康复实践的新思路 脑的可塑性理论基础上的脑
18、的可塑性理论基础上的新思路和方法新思路和方法1.运动想象疗法运动想象疗法2.主动性康复训练方法主动性康复训练方法3.主动性操作性肌电生物反主动性操作性肌电生物反馈疗法馈疗法 4.部分减重平板运动疗法部分减重平板运动疗法5.水中减重运动疗法水中减重运动疗法6.姿势减重运动疗法姿势减重运动疗法7.强制性强制性(强迫性强迫性)训训 练练8.功能性电刺激疗法功能性电刺激疗法9.预防性康复的理念和技术预防性康复的理念和技术10.强化性康复的理念和技术强化性康复的理念和技术11.多学科合作和卒中单元的理多学科合作和卒中单元的理念和技术念和技术12.长期康复和三长期康复和三 级康复网的级康复网的理念和技术理念和技术13.随意运动的理念和抗痉挛随意运动的理念和抗痉挛的系统措施的系统措施14.影像学和功能影像学新技影像学和功能影像学新技术的应用术的应用(PET、MRI、NMG、超声等、超声等)15.神经生理学、神经心理学神经生理学、神经心理学应用应用(脑脑 磁图、诱发电、非磁图、诱发电、非线形脑电图线形脑电图等)谢 谢!
