1、脑脊液漏的护理进展 ICU 郑献红郑献红定义v脑脊液漏系指各种原因造成颅内外沟通,脑脊液随脑搏动外溢的现象。分为外伤性外伤性及非外伤性非外伤性两种,外伤性脑脊液漏约占90%。在脑脊液漏中,鼻漏发生率约为80%,耳漏约为20%,且易自行闭合。v脑脊液漏的病理解剖基础是蛛网膜、硬膜破裂及颅蛛网膜、硬膜破裂及颅骨缺损。骨缺损。v根据颅底骨折征象或明确的手术史,发现自鼻腔或外耳道流清亮或血性液体,大多脑脊液漏可予确诊。多数的脑脊液漏可以自行愈合,不需确定脑脊液漏漏口的位置。但部分患者因漏液量少或迁延不愈,往往需要采用相应手段去确诊并确定漏口位置往需要采用相应手段去确诊并确定漏口位置,进进而施行手术治疗
2、。而施行手术治疗。v 严重的后果是导致颅内感染类型v脑脊液漏分为自发性、创伤性自发性、创伤性和术后脑脊液漏术后脑脊液漏v自发性脑脊液漏较为罕见，可能与颅底及硬脑膜畸形有关。v创伤性脑脊液漏好发于颅底骨折,前颅窝中颅窝骨折各有不同部位的脑脊液漏。v术后脑脊液漏,脑脊液伤口漏(皮漏),手术后脑膜修补不善所致。v急性期脑脊液漏(一周左右自行停止）v延迟性脑脊液漏(迁延不愈,时停时漏,导致颅内感染,反复发作性脑膜炎)症状与体症v鼻漏:急性期急性期 多见于前颅窝骨折 熊猫眼/眼结膜下出血,伴有嗅觉丧失或减退,亦有伤及视神经、动眼神经 延迟性延迟性脑脊液鼻漏 由于突然咳嗽、用力引起颅内压力突然升高,脑膜破
3、孔开裂,漏出液为清亮的脑脊液。病人坐起、低头时漏出液增加,仰卧时液体流向鼻后孔而下咽,或积于蝶窦及其他副鼻窦腔内，病人自觉平卧时减少或停止。v耳漏 颅中窝骨折累及鼓室所致,脑脊液流入鼓室,耳鼓膜有破裂时溢液经外耳道流出,鼓膜完整时脑脊液可经耳咽管流向咽部甚至由鼻后孔返流到鼻腔形成鼻漏,岩骨骨折后累及面神经及听神经，偶尔伤及外展神经、三叉神经，颞岩部骨折可见Battle氏征v伤口漏(皮漏)术后脑膜修复欠妥或创口感染愈合不良而引起,造成大量脑脊液流失，在机体抵抗力低下时，很易引起脑膜炎及脑炎。诊断v正常脑脊液为清水样透亮，在颅底骨折早期或经鼻蝶窦手术早期，血性脑脊液易于耳鼻道损伤出血相混淆。确定脑
4、脊液漏的方法有以下几种：(1)将流出液滴在纱布上,可见血迹外有淡黄色浸渍圈为脑脊液。(2)收集血性漏出液，不易凝固者为脑脊液。(3)脑脊液含糖量较高,故可用“尿糖试纸”测定。(4)腰穿注入靛胭脂2ml,观察漏出液体有无染色,有染色者为脑脊液。（5）应用红细胞记数法鉴别是否为脑脊液。v颅骨X线平片vCT扫描v放射性核素脑池造影治疗 非手术治疗v 抬高床头30度,患侧卧位休息,使脑组织沉落在漏孔处,以利于贴附愈着.v清洁鼻腔、耳道,避免抠鼻、咳嗽、用力屏气。v保持大便通畅,限制液体入量v给脑脊液分泌减少的药物,如Diamoxv腰穿引流v积极抗感染手术v开颅脑脊液修补术v内窥镜下脑脊液漏修补术v手术
5、适应症：1、骨折裂隙超过3mm，持续1周以上漏液不见减少，或漏液持续1年以上仍不能自愈者。2、经非手术治疗已停止流液后又复发，或伤后晚期发生脑脊液漏者。3、曾并发化脓性脑膜炎者。4、并有慢性鼻旁窦炎短期不能自愈者。v禁忌症：1、伤后脑脊液漏出量逐渐减少，估计有治愈可能者。2、脑脊液漏的位置不明确者。脑脊液漏的护理v护理重点：早期发现 保持清洁 预防感染 促进漏口及早愈合（一）及早发现脑脊液漏v手术中是否出现脑脊液漏现象最重要v病人的主诉v脑脊液漏常发生在术后17天 脑脊液鼻漏与渗出液的鉴别脑脊液渗出液无色、淡血性的水样液体粘稠的黄色液体间断性，与体位有关持续性的，与体位无关量较多，一次可能滴出
6、数滴或更多量较少，常为一滴粘稠液体缓慢向下流动糖定性检查为+糖定性检查为阴性（二）促进漏口愈合v体位要求：脑脊液漏者可借助脑的重力作用压闭漏口。一般均采用头高30度，借助重力作用使脑组织移向颅底,贴附在硬膜漏孔区,促使局部粘连而封闭漏口；有利于颅内静脉回流或减轻脑水肿。头高位持续在脑脊液漏停止35天。v避免颅内压升高：颅内压增加使颅内外压力差加大,可以促使脑脊液外流,使漏口不易愈合,还有可能诱发新的脑脊液漏。因此在护理过程中保持颅内压的平稳,防止颅内压骤升是十分重要的。避免情绪激动 呼吸道管理 保持大小便通畅 控制癫痫发作 及时有效降压治疗（三）预防感染v抗生素的应用：根据细菌培养选用合适的抗
7、生素，最好选用能透过血脑屏障的抗生素静脉途径用药。v局部的清洁：及时清洁鼻前庭血迹和分泌物；定时清洁并消毒漏口周围的皮肤和粘膜；不可擤鼻、挖鼻、填塞、滴药冲洗,禁忌经口鼻吸痰、插胃管；因口腔与耳道、鼻腔均有管道相通,应加强口腔护理,定时用口泰或呋喃西林漱口,防止交叉感染。v环境的要求：防止交叉感染v避免腰穿：以免颅内压骤然降低后，已外漏污染的脑脊液返流致颅内感染。（四）严密观察病情v观察记录脑脊液的性质、颜色和量v严密观察病情v密切观察有无颅内感染的发生v有无颅低压症状v观察肺部体征，有无合并吸入性肺炎 （五）积极配合治疗v腰蛛网膜下腔硅胶管持续引流v口服抑制脑脊液产生的药物v中药治疗脑脊液漏
8、 补血活血方中、首乌、枸杞、川芎、丹参，有利于组织新生和修复 利水渗湿泽泻、茯苓，可使颅内压降低，是使漏得以愈合的前提。清热解毒、燥湿黄芩，抗感染 镇静安神、健脾和胃珍珠母、焦山楂、甘草v脑脊液漏修补术 持续引流的护理（一）引流管安全护理:引流管自身情况的好坏对引流效果至关重要。引流管折断脱落、断裂均可导致引流失败。因此要注意引流管有无漏液,避免引流管呈锐角弯曲或扭曲。在为患者翻身之前应稍侧身观察引流管固定胶布是否脱落或粘在床上,以免扯脱引流管。有条件者可以使用切口保护膜固定引流管,可以明显降低引流管脱出的机率。精细护理严防感染:由于引流放置时间较长,常需要712 天左右。预防导管放置所致的逆
9、行感染至关重要。护理中应做到:(1)每日用消毒剂行空气消毒,每日对床位用消毒剂湿擦湿扫消毒2 次。(2)每日更换无菌引流袋,防止引流液倒流。(3)引流管出皮肤处,硬膜外导管与调节阀接口处每日用碘酒消毒2 次,消毒后用无菌纱布包裹。(4)引流管与引流瓶连接处使用酒精纱布包裹,定时用酒精滴洒保持纱布湿润。v(5)进行各种操作如抽液,冲洗时,应严格无菌操作。v(6)对于非颅内感染病人出现高热不退,脑脊液变混,白细胞增加或颅内感染病情加重,要高度怀疑逆行感染,应及时汇报医生做相应处理。v(7)多观察,防止引流不畅或引流管堵塞:由于引流管比较细,如果脑压不高,脑脊液含蛋白量较高或引流管有扭曲就容易导致引
10、流管堵塞,而引流管堵塞则起不到治疗作用。定时用无菌生理盐水冲洗导管,一般每隔34 小时冲洗1 次,如果引流脑脊液特别稠浓则应12 小时冲洗1次,以防止堵塞发生。如果发现引流液突然变清、变黄或停止流动,应怀疑堵塞。但首先要排除引流管打折,然后再考虑管腔堵塞。对已发生堵塞的患者应先给予冲洗,如不能再通,则 予以拔除。v因此对引流情况要注意多v加观察。应引流管的护理（二）引流管护理(三)v引流期间平卧,持续3天无脑脊液漏则抬高引流管高度至室间孔水平(相当于外耳孔和冠状缝连线)。如24小时仍无漏即可夹管，夹管24小时可拔管。一般引流5天即可治愈脑脊液漏。修补材料的选择修补材料的选择v自体材料:鼻黏膜、
11、带蒂骨瓣、带蒂颞肌瓣 异体材料:明胶海绵、耳脑胶、纤维蛋白胶v对于对于颅底骨折缝颅底骨折缝,或小型骨缺损而脑脊液压力正常患或小型骨缺损而脑脊液压力正常患者者,单纯采用鼻黏膜修补足以堵塞漏口单纯采用鼻黏膜修补足以堵塞漏口,也可用纤维也可用纤维蛋白胶黏合修补或明胶海绵填塞漏口。蛋白胶黏合修补或明胶海绵填塞漏口。v对于对于大块颅底骨缺损或小型漏口伴脑脊液压力升高大块颅底骨缺损或小型漏口伴脑脊液压力升高型的患者型的患者,需在硬膜外放置自体骨、筋膜脂肪或其他需在硬膜外放置自体骨、筋膜脂肪或其他替代材料。其优点是可在短期内阻止脑脊液漏替代材料。其优点是可在短期内阻止脑脊液漏,且可且可修补颅底缺损修补颅底缺
12、损,预防脑膜炎的发生。预防脑膜炎的发生。v总之总之,对漏口特征及其周围颅底骨质缺损的正确评价对漏口特征及其周围颅底骨质缺损的正确评价是选择合适修补材料的基础是选择合适修补材料的基础,而维持正常的颅内压而维持正常的颅内压,仔细修补颅底缺损仔细修补颅底缺损,尤其是密闭硬膜或蛛网膜裂口尤其是密闭硬膜或蛛网膜裂口,是手术成败的关键。是手术成败的关键。v在一般情况下在一般情况下,联合应用修补材料可提高修补术的成联合应用修补材料可提高修补术的成功率功率（六）饮食护理v禁食过于干燥和刺激性食物，要少食多餐软禁食过于干燥和刺激性食物，要少食多餐软食和润肠食物，如米饭、面片、菜汁和蛋羹食和润肠食物，如米饭、面片、菜汁和蛋羹等，使大便通畅。等，使大便通畅。v注意进食高蛋白、高维生素的饮食注意进食高蛋白、高维生素的饮食。（七）心理护理 知知 信信 行行。小结 综上所述，脑脊液鼻漏病人的护理重点在于及时发现、早期治疗，积极预防逆行性感染，避免颅内压增高，促进漏口尽早闭合。同时，做好病人的心理护理和健康教育工作，争取病人配合是顺利康复的重要保证。谢谢
