1、DIFFICULT CASESDIFFICULT CASESDISCUSSIONDISCUSSION疑难病例讨论疑难病例讨论DISCUSSIONDISCUSSIONON DIFFICULTON DIFFICULTCASESCASES主讲人：主讲人：XXXX科室科室平凡病史汇报病史汇报主要关注的护理问题主要关注的护理问题知识回顾与更新知识回顾与更新讨论讨论FILL IN THE TEXT OF THE DOCUMENT TITLE HEREFILL IN THE TEXT OF THE DOCUMENT TITLE HEREFILL IN THE TEXT OF THE DOCUMENT TIT
2、LE HEREFILL IN THE TEXT OF THE DOCUMENT TITLE HERE目 录目 录C O N T E N T SC O N T E N T SDIFFICULT CASESDIFFICULT CASESDISCUSSIONDISCUSSION平凡病 史 汇 报病 史 汇 报第一部分第一部分your content is entered here,or by copying your text,select paste in this box and choose to retain only text.your content is typed here,or b
3、y copying your text,select paste in this box.平凡姓名:XXX性别：女年龄：74岁入院时间：20XX.X.XX出院时间：在院中住院天数：6天主诉：认知障碍两年，咳嗽咳痰三天现病史：患者两年前有“脑梗塞”在鼓楼医院治疗，遗留认知功能障碍，右侧肢体乏力，不能行走，平时答非所问，不认识家人，平时生活不能自理，现鼻饲管饮食，近三天出现咳嗽、咳痰，伴有气喘，咳黄色痰，于4月24日来我院，门诊拟以“肺部感染”收入我科治疗。入院时患者精神萎，留置胃管一根在位畅，置入刻度50cm。左髂部有一0.3cm*0.3cm压红伴皮肤擦伤。Braden:8分，跌倒:7分,Bar
4、thel:0分。病 史 汇 报平凡既往史“高血压、糖尿病”病史多年，平时服用“安博维”控制血压，服用“拜糖平50mgtid”、来得时16u晚皮下注射控制血糖，血压、血糖控制一般。家族史否认药物过敏史否认个人史否认病 史 汇 报平凡查体神经系统查体病 史 汇 报T 36.4；P：112次/分；R：20次/分；BP：131/70mmHg体格检查：未见明显异常。患者认知功能障碍，查体不配合，右上下肢肌力0级，肌张力增高其余肢体肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。平凡住院期间检查实验室检查正常神经系统查体病 史 汇 报24/4：粪常规；尿常规；免疫；血生化；BNP24/4：痰培养24/4：超
5、敏C反应蛋白81.49mg/L；血红蛋白81g/L；24/4：血凝：D-二聚体1477ug/L平凡住院期间检查影像学检查 头颅 胸部CT 颅内多发腔梗；老年性脑萎缩；脑白质变性；右肺颞叶、两侧枕叶软化灶；右肺上叶结节；病 史 汇 报平凡主 要 关 注 的主 要 关 注 的护 理 问 题护 理 问 题第二部分第二部分your content is entered here,or by copying your text,select paste in this box and choose to retain only text.your content is typed here,or by
6、copying your text,select paste in this box.平凡一、清理呼吸道无效一、清理呼吸道无效 与痰液粘稠、聚积且与痰液粘稠、聚积且位置较深，患者无力位置较深，患者无力咳出有关咳出有关采取的护理措施：一 更换卧位，病情允许时予拍背排痰。二 予抬高床头30-45度。三 按医嘱使用抗生素、激素，控制感染，减少痰液的生成。四 遵医嘱使用化痰药，利于痰液排出。五 床旁备吸引装置，必要时经口腔湿化吸痰。六 必要时使用纤支镜镜下吸痰。七 留取深部痰标本行细菌学检查，使用敏感抗生素。主要关注的护理问题平凡二、自理能力缺失二、自理能力缺失 与患者认知障碍，肢与患者认知障碍，肢体
7、偏瘫有关体偏瘫有关采取的护理措施：做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴檫洗、温水泡脚等增加病人舒适感。操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。保持床单元清洁、干燥。协助进食、穿衣、入厕等生活护理。主要关注的护理问题平凡三、潜在并发症三、潜在并发症 有有压疮、下肢静脉血压疮、下肢静脉血栓的可能栓的可能采取的护理措施：置患者于气垫床上，体位垫垫于身下协助翻身。勤翻身，q2h翻身一次。指导患者家属床上正确使用大小便器，便后及时清理，保持清洁。保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。主要关注的护理问题平凡l采取的护理措施：l意识障碍患者，尤其是
8、神志不清或GCS评分9分者以及老年患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物能降低误吸发生率。（A级）l推荐鼻饲时若病情允许应抬高 床头30。_45。或更高，并在鼻l饲后半小时内仍保持半卧位。（A级）l选择适宜管径大小的胃管进行鼻饲：成人可选择14号胃管。（B级）l推荐延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端达到胃幽门后。（B级）l推荐采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲。（A级）l推荐通过加热达到使营养制剂恒温。（D级）l每4小时测定胃内残留量，胃残余量大于150ml，应延缓EN使用。（A级）l优先选择螺旋型鼻胃管的应用。（C级）l肠内营养行人工气道患者需行声门下吸引1次/4小时。（B级）l临床营养护理指南主要
9、关注的护理问题平凡知识的回顾与更新知识的回顾与更新第三部分第三部分your content is entered here,or by copying your text,select paste in this box and choose to retain only text.your content is typed here,or by copying your text,select paste in this box.平凡老年患者疾病的特点老年患者疾病的特点 一多病共存二起病缓慢三变化迅速四发病方式独特五表现不典型六并发症多七药物不良反应多八预后差知识的回顾与更新平凡讨论讨论第四
10、部分第四部分your content is entered here,or by copying your text,select paste in this box and choose to retain only text.your content is typed here,or by copying your text,select paste in this box.平凡长期卧床并发症长期卧床并发症一 坠积性肺炎二 病人长期卧床，呼吸道分泌物排不出来，坠积于肺内，会导致肺感染。三 下肢静脉血栓形成四 卧床病人下肢静脉血回流缓慢，容易形成血栓，堵塞静脉，出现肢体肿胀、疼痛。血栓可以脱
11、落，沿血管走行，造成重要脏器栓塞。五 褥疮六 长期卧床病人容易压伤皮肤，形成褥疮。七 泌尿系统感染及结石八 长期卧床病人全身骨骼脱钙明显，大量钙盐从肾脏排出。如饮水不多，钙盐易在肾脏或膀胱形成结石或引起感染讨 论平凡临床表现临床表现l症状l一侧肢体的突然肿胀，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。l体征l患肢肿胀的发展程度l静脉血栓部位常有压痛lHomans征常为阳性l浅静脉曲张讨 论平凡基本预防基本预防 严禁患肢行静脉穿刺 以免静脉血管内膜损伤 手术操作轻巧 避免损伤血管内膜 规范使用止血带 术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度 术后抬高患肢 促进静脉回流 减轻肿胀
12、 术后充分引流 减少局部压迫 健康教育 尽早功能锻炼 早期下床 深呼吸咳嗽 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂讨 论平凡物理预防禁忌症物理预防禁忌症以下情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭 肺水肿 下肢严重水肿（2）下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎 肺栓塞（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。讨 论平凡药物预防药物预防普通肝素低分子肝素（LMWH）常用维生素K拮抗剂 华法林Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 利伐沙班讨 论平凡药物预防禁忌症药物预防禁忌症活动性出血及凝血功能障碍
13、骨筋膜室综合征血小板低于20109/L严重头颅外伤或急性脊髓损伤肝素又发血小板减少症（HIT）孕妇禁用华法林既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害/肿物血小板减少或凝血障碍类风湿视网膜病患者抗凝可能引起眼内出血讨 论平凡对压疮的预防对压疮的预防【体位安置与变体位安置与变换换】的解读的解读l侧卧位时尽量选择30侧卧位。（推荐意见=C）l充分抬高足跟。（推荐意见=A）l除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30体位、半坐卧位和90侧卧位。（推荐意见=C）l所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。（推荐意见=A）l体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动
14、能力和所使用支撑面的材质而决定（推荐意见=A）l协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。（推荐意见=D）l使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。（推荐意见=A）讨 论平凡l限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。（推荐意见=B）l指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每1530min减压1530s，每1h需减压60s。（推荐意见=C）l脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（如：前倾、斜倚、直立等）。（推荐意见=C）l危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切观察病情。（推荐意见=D）l应对需要进行手术的压疮高危人群
15、给予重点关注。（推荐意见=D）对压疮的预对压疮的预防防【体位安体位安置与变换置与变换】的解读的解读讨 论平凡对压疮的预防对压疮的预防【支撑面支撑面】的的解读解读l应用支撑面可以有效降低压疮发生率。（推荐意见=A）l使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估。（推荐意见=D）l在椅子或轮椅上使用减压坐垫。（推荐意见=A）l医用羊皮垫能有效降低压疮发生率。（推荐意见=A）l避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫。（推荐意见=D）l局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上。（推荐意见=D）讨 论平凡l对所有压疮高危人群而言，使用高级别的泡沫床垫比医院
16、普通泡沫床垫更好。（推荐意见=A）l目前没有证据表明哪种高级别泡沫床垫效果最好。（推荐意见=A）l目前没有证据表明持续低压支撑面和交替式减压支撑面哪个效果更好。（推荐意见=A）l使用荞麦皮床垫或气垫床可有效的预防压疮发生。（推荐意见=C）对压疮的预对压疮的预防防【支撑面支撑面】的解读的解读讨 论平凡或使用振动或使用振动排痰仪排痰仪l患者根据病情取适当体位。l在餐前 12 h或餐后 2 h进行,每天 23次,叩击时间 1520 min/次。l具体方法为:l双手持排痰仪把柄,置于叩击处,每处停留 1020 s后,将叩击头在所需叩击部位缓慢移动前行。l叩击的顺序:背部(由下向上,由外向内)脊柱 侧胸
17、 胸部。l在听诊有干湿啰音部位可停留 30 s。l排痰后 510 min后进行气管内吸痰或协助咯痰。讨 论平凡DIFFICULT CASESDIFFICULT CASESDISCUSSIONDISCUSSION感谢您的聆听感谢您的聆听DISCUSSIONDISCUSSIONON DIFFICULTON DIFFICULTCASESCASES主讲人：主讲人：XXXX科室科室平凡感谢您的下载，本感谢您的下载，本PPTPPT模板内容均可自由替换和编辑。模板内容均可自由替换和编辑。Thank you for downloading,the PPT content can be freely repla
18、ced and edited.Thank you for downloading,the PPT content can be freely replaced and edited.本本PPTPPT模板经过精心编排，使用者可根据实际情况需要自由替换和编辑，再次感谢您的下载，有您的支持，是我们不断进步的动模板经过精心编排，使用者可根据实际情况需要自由替换和编辑，再次感谢您的下载，有您的支持，是我们不断进步的动力与源泉。力与源泉。This PPT has been carefully arranged.Users can freely replace and edit it according t
19、o the actual situation.This PPT has been carefully arranged.Users can freely replace and edit it according to the actual situation.Thank you again for your download.With your support,it is the driving force and source of our continuous Thank you again for your download.With your support,it is the driving force and source of our continuous progress.progress.PPT科普：PPT是由微软公司推出的一款图形演示文稿软件，全称为“PowerPoint”，大家都喜欢说成英文PPT，也可以算做是缩写。中文名称叫“幻灯片”或“演示文稿”。一般与“投影仪”配合使用，通常在培训、会议场合使用。也可将PPT打印成一页一页的幻灯片，可以将PPT保存到光盘中以进行分发，并可在幻灯片放映过程中播放音频流或视频流。
