1、老年脑梗死老年脑梗死老年科 1v掌握老年脑梗死的临床特点v掌握老年脑梗死的诊断要点v熟悉老年脑梗死发病机制及治疗原则v了解老年脑梗死的溶栓治疗的适应症及禁忌症2概 述v脑血管意外在世界范围内是第二大致死原因；v每年超过5百万人因此死亡；v40%的卒中病人需要积极的康复治疗；v每个病人在剩余的存活时间内需花费US$100,000 卒中的后遗问题包括身体残障；抑郁和认知功能障碍；v因为老年人口的增加，卒中的发生率在增加34脑梗死的发病机理脑梗死的发病机理 脑梗死(cerebral infarction)系指由于脑组织局部动脉血流灌注减少或突然血流完全中断，停止供血、供氧、供糖时，造成该供血区一定时
2、间和一定范围内脑组织包括神经细胞、神经纤维、神经胶质和血管组织结构连续性崩解破坏，出现一系列生化代谢失常，生理功能丧失，病理形态坏死软化改变等。51.1.脑动脉系统脑动脉系统颈内动脉系统颈内动脉系统 椎椎-基底动脉系统基底动脉系统 脑部各动脉分支示意图脑部各动脉分支示意图 (黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位)6脑梗死常见类型脑梗死常见类型（按发病机制按发病机制）v脑血栓形成（cerebral thrombosis,CT）v脑栓塞v腔隙性脑梗死v分水岭脑梗死7脑梗死常见类型脑梗死常见类型（按病因分按病因分）TOAST分型分型v大动脉粥样硬化v心源性脑栓塞v小动
3、脉闭塞v其他病因明确的脑梗死v病因不明的脑梗死8脑血栓形成脑血栓形成发病机制1.动脉粥样硬化 最常见2.动脉炎3.血管痉挛4.其他：血液成分改变，血流动力学改变9病因病因&发病机制发病机制1 1、脑动脉粥硬化 高血压病糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化 脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上)常见部位 颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处 大脑前中动脉起始段 椎动脉在锁骨下动脉起始部 椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段&分叉部见部位10v缺血缺氧导致软化、坏死v3小时：肉眼无明显改变v8-12小时：脑肿胀、灰白质界限不清v3天后：梗死区中央坏死液化，周围水肿明显v3周后：瘢痕、囊腔形成v期间部分出
4、血转化病理1112缺血性损害的病理过程缺缺 血血膜功能膜功能障碍障碍钙内流钙内流增加增加细胞细胞损伤损伤神经元神经元坏死坏死13脑梗死病变特点：脑梗死病变特点：q由于缺血程度的差异，病灶中心向外分为三个区：v坏死区(巢区)：神经细胞以坏死为主v半暗带(半暗区)：神经细胞以凋亡为主v充血区q 临床症状：巢区十半暗区细胞功能丧失的总和。14临床临床 表现表现v流行病学资料：好发于50岁以上有危险因素的人群v前驱症状：头晕、头痛、视物模糊、TIA（25%）v起病方式v临床特征：颈内动脉系统：对侧肢体偏瘫、面瘫多见 椎基底动脉系统：眩晕、共济失调 腔隙性脑梗死：症状轻，常常无症状 脑分水岭梗死15大脑
5、中动脉闭塞的表现：大脑中动脉闭塞的表现：1 1）主干闭塞）主干闭塞病灶病灶对侧中枢性面舌瘫对侧中枢性面舌瘫&均等性均等性偏瘫偏瘫 偏身感觉障碍偏身感觉障碍 偏盲偏盲(三偏三偏)16大脑前动脉闭塞的表现：大脑前动脉闭塞的表现：分出前交通动脉前主干闭塞-无症状 (对侧代偿)分出前交通动脉后闭塞-对侧中枢性 面舌瘫&下肢瘫尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)淡漠/反应迟钝/欣快/缄默等(额极/胼胝体受损)强握&吸吮反射(额叶受损)优势半球出现Broca失语&上肢失用174）基底动脉尖综合症：基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖眼球运动&瞳孔异常单&双侧动眼神经部分
6、&完全麻痹光反应迟钝/调节反应存在一过性&持续数日的意识障碍 对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)严重记忆障碍 (颞叶内侧受累)18v栓塞性脑梗死不容忽视：v 起病急骤v意识障碍和癫痫发生率高v神经系统体征不典型19辅助检查辅助检查 v头CT：发病后24小时内CT不显示密度变化，2448小时后逐渐显示与闭塞血管供血区一致的低密度梗死灶，如梗死灶体积较大则可有占位效应。出血性脑梗死呈混杂密度改变。v核磁共振(MRl)：。发病2小时内即显示缺血病变，尤其对脑干和小脑的病变，MRI有更好的分辨率。20辅助检查辅助检查 v血液成分v心脏v血管v血流动力学21诊断v50岁以上，有动脉粥样硬化的危险因素v发病前可
7、有TIA发作v安静状态下起病，有神经系统定位体征v多数患者意识清楚或轻度障碍，无明显全脑症状及生命体征改变v脑CT提示发病24小时后有低密度影，无颅内出血表现v脑脊液检查正常v脑超提示有脑内供血障碍222-2232-3242-4252-5262-627鉴别诊断鉴别诊断 v1脑出血：脑梗死有时颇似小量脑出血的临床表现，但活动中起病、病情进展快、高血压史常提示脑出血，CT检查可以确诊(见表1)。28表1脑梗死与脑出血的鉴别要点发病年龄 多为60岁以上 多为60岁以下起病状态 安静或睡眠中 活动中起病速度 十余小时或12天症状达到高峰 数十分钟或数小时症状达到高峰高血压史 多无 多有全脑症状 轻或无
8、 头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅 颅高压症状意识障碍 通常较轻或无 较重脑梗死脑出血29 鉴别诊断v2颅内占位病变：某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等也可呈卒中样发病，出现偏瘫等局限性神经功能缺失症状，有时颅内高压征象并不明显，可与脑梗死混淆，CTMRI检查不难鉴别。v3脑栓塞：起病最急，以分、秒计算，无先兆症状。常有栓子来源的疾病如：风心、房颤、其他部位的血管栓塞。30治疗原则治疗原则重视时间窗：超早期溶栓尽快恢复脑缺血区的血供重视缺血细胞的保护防止脑水肿加强监护，防治并发症早起系统的康复，改善生活质量 311.一般治疗v保持呼吸道通畅v调整血压v控制血糖32 2.脑水肿的防治v3.溶栓治疗的
9、适应症v1)年龄18-75岁v2)发病时间6小时以内v3)脑功能损害的体征持续超过1小时，NIHSS 7-22；4)CT扫描除外脑出血且无脑梗死早起的异常密度影33溶栓治疗的禁忌症v既往有颅内出血 ，3月脑梗、心梗病史，3周内有消化道出血史、2周内有外科大手术史v严重的心肝肾功能不全v已口服抗凝药和肝素v伴有明确癫痫发作、新近有心肌梗塞v神经功能障碍非常轻微或迅速改善 vPLT 100109/L;近期使用过抗凝剂，INR1.5v收缩压180mmHg或舒张压100mmHgv妊娠v不合作3412.外科治疗：幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应导致 可能发生脑疝形成征象开颅减压术 小脑梗死脑干受压病情
10、恶化后颅窝减压术 血管内治疗：颈动脉狭窄70,考虑支架置入术13.脑卒中单元14.14.预防性治疗预防性治疗v。35脑卒中的一级预防和二级预防脑卒中的一级预防和二级预防v 脑卒中一级预防，是指在脑卒中尚未发生时，对其易感和高危人群，包括肥胖者、饮酒过多者等，通过有针对性地改变和减少不利的环境和行为因素，采用非药物或药物干预措施，最大限度地减少脑卒中的发生。二级预防是指对已患脑卒中患者采用药物或非药物的措施以预防复发或病情加重。36v 脑卒中一级预防脑卒中一级预防v 非药物治疗主要指养成健康的生活习惯，“健康的饮食及生活习惯可以有效降低糖尿病及其引发的心脑血管疾病并发症的风险”，保持健康的生活方
11、式，首先要从饮食上要控制高脂肪食物及大量甜食的摄入，避免肥胖、高血脂、高血压和糖尿病的发生；其次要戒烟，养成良好生活习惯，保持适量的体育运动锻炼等。v 另一种方式是药物预防。目前，临床上用于心脑血管疾病预防的药物主要是阿司匹林。小剂量阿司匹林有抑制血小板聚集的作用，被广泛用于高血压、糖尿病及冠心病等患者的日常预防中。2010中国心血管疾病一级预防专家共识，建议服用阿司匹林75100mg/d作为一级预防治疗措施。37 脑卒中二级预防脑卒中二级预防v脑卒中二级预防是指对已经发生了脑卒中的患者采取预治措施，目的是改善症状 降低病死病残率，同时防止脑卒中复发。v脑卒中二级预防的主要措施有两个，一个是控
12、制危险因素；另一个是可靠持续的药物治疗。只有坚持二级预防才能够有效针对病因进行治疗，有效降低复发。二级预防提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。吃吃停停是脑卒中二级预防的禁忌。381、合理使用抗高血压药物：高血压是动脉硬化的第一危险因素。高血压可加快加重动脉硬化发展的速度和程度，血压越高发生脑卒中或复发脑卒中的机会越大，有效降压治疗可预防心脑血管病的复发。一般来说血压应控制在140/90 mmHg以下，糖尿病患者的血压应控制在130/80mmHg以下。392、服用抗血小板药物：例如阿司匹林等药物，能够抗血小板凝集和释放，预防血栓形成，从临床上看，每天常规服用能够防止脑卒中的复发。3、服用调节血
13、脂药物：血脂异常常使得血液粘稠，血流缓慢，供应脑的血液量减少，另一方损伤血管内皮，沉积在血管壁形成粥样硬化斑块，直接导致心脑血管疾病的发生和发展。已患脑卒中者低密度脂蛋白胆固醇应控制在2.59mmol/L以下或者使降幅达到30%40%。40 4、控制糖尿病：如有糖尿病应予以控制。80%以下糖尿病导致脂质代谢异常，常伴动脉硬化、高血脂并发心脑血管病，而且血内葡萄糖含量增多也会使血粘度和凝固性增高，容易造成卒中复发。5、戒烟限酒：香烟中含三千多种有害物质，烟中的尼古丁吸入人体内，能刺激植物神经，使血管痉挛，血压升高，酒精过量亦可使心跳加快，血压升高，血中胆固醇增加，从而加速动脉硬化。41v6、积极
14、运动：适当的锻炼可增加脂肪消耗、减少体内胆固醇沉积，提高胰岛素敏感性，对预防肥胖、控制体重、增加循环功能、调整血脂和降低血压、减少血栓均有益处，是预防脑卒中的积极措施。但不宜做剧烈运动，如快跑、登山等。可进行慢跑、散步、柔软体操、打太极拳等有氧运动。v7、合理饮食，控制体重。食量与体力活动要平衡，保持适宜体重；吃清淡少盐、少糖膳食，把食盐量控制在每天6克左右。42 病例分析男性，64岁，有高血压病史6年，平素有吸烟饮酒嗜好，BMI 29。晨起出现复视，右侧肢体活动不利。查体：血压160/95mmHg,左眼睑下垂，左眼外展位，向下、上、内活动受限，右侧偏瘫，治疗2日无明显好转。v患者最可能的诊断是：v为明确诊断首先需要什么检查？v该患者二级预防需注意那些方面？43例题v女，38岁，洗衣时突发右侧肢体活动不利。查体：查体清，失语，听诊二尖瓣听诊区可闻及双期杂音，心律绝对不齐，右侧偏瘫，上肢重于下肢，右侧偏身感觉减退。v该患者最可能的诊断是：vA 椎基底动脉系统栓塞vB 颈内动脉系统栓塞vC蛛网膜下腔出血vD 椎基底动脉系统血栓形成vE 颈内动脉系统血栓形成44谢谢！45
