1、济宁医学院附属医院济宁医学院附属医院重 症 医 学 一 科重 症 医 学 一 科陈宗阳陈宗阳肺扩张治疗p预防和治疗肺不张的常用方法，是一种特殊的胸部物理治疗手段。p通过调动患者的主动吸气潜能或使用治疗器具所提供被动吸气动力来提高吸气驱动压力，从而增加吸入气量，改善肺内气体分布，帮助患者加强咳嗽、松动痰栓，预防和逆转肺不张的形成。肺扩张机制n 肺扩张治疗是通过增加患者跨肺压（PL），增加肺容积，使的肺部或胸部扩张。n 跨肺压（PL）=肺泡压（Palv）-胸内压（Ppl）PalvPpl适应征n肺不张肺不张n肌肉限制导致的肺膨胀不全如：接受胸、腹部手术的患者；神经肌肉障碍；重度镇静和重大创伤恢复期的
2、卧床患者等。n机械通气导致的潮气量过小 如：继发性肺不张常见肺部并发症肺部并发症肺部并发症肺不张肺不张肺栓塞肺栓塞肺水肿肺水肿呼吸困难呼吸困难衰竭衰竭肺、支气管肺、支气管炎症炎症支气管痉挛支气管痉挛术后肺不张如何发生？手术手术创伤创伤松弛松弛抑制抑制肌肉肌肉损伤损伤疼痛疼痛刺激刺激肺通气不足肺通气不足肺不张肺不张常用方法p诱发性或激励性肺量计治疗法（IS）p振动正压通气治疗（PEP）p间歇正压呼吸（IPPB）p持续气道正压呼吸（CPAP）ISIS治疗IS治疗的生理学基础IS的分类和使用适应证和禁忌证IS治疗前的评估和实施IS治疗的效果IS治疗的生理学基础p该方法鼓励患者进行持续最大吸气动作来激
3、发其最大的PL，从而使肺泡得到最佳充盈。p持续最大吸气动作分为两部分。p吸气末屏气可以尽量使胸廓保持在最大肺容积位置，以至胸内压维持在最低水平，使通气不良的肺泡受负压的影响时间延长，更有利于其充盈。IS的分类和使用l容量型 -实时测量和显示患者的吸气容量l流速型 -只显示吸气流速，有的可以计算吸气容量目的均为鼓励患者持续最大量吸气来目的均为鼓励患者持续最大量吸气来预防预防或校正肺扩张不或校正肺扩张不全全适应证和禁忌证适应证有肺扩张不全的表现预防肺扩张不全(如接受上腹部手术、胸腔手术以及COPD患者施行手术时)原有限制型肺部疾病合并四肢麻痹和或膈肌功能障碍。禁忌证无法接受教导或无法正确使用Is者
4、无法执行有效的深呼吸者如肺活量(Vc)10mL/kg或深吸气容积(IC)1/3预测值有气管切开或气管插管非禁忌证，但须有合适的接合管与Is接合。美国呼吸治疗协会美国呼吸治疗协会(AARC)关于关于Is的临床的临床使用指南使用指南IS治疗前的评估和实施IS治疗前评估：u手术情况；肺部疾病史（COPD、哮喘等）；肺部体征；X线报告。u病人：意识、理解能力、疼痛评分等。IS实施：u吸气尽可能缓慢深大，吸气末屏气35 s，然后缓慢放松的呼气。u患者清醒时，每小时做810次，每次最大吸气后应休息1 min左右。实施治疗的同时应对患者做好充分镇痛。关注的不仅是肺内吸人气量，。IS治疗的效果改善肺不张降低呼
5、吸速率纠正异常呼吸音正常或改善胸片改善氧和并降低PaCO2增加VC和峰流速恢复至手术前FRC或VC改善呼气肌和咳嗽功能呼气正气呼气正气装置装置：由一个面罩（或咬口）、一个连接呼气阻力器的单向活瓣，一个压力计用于测量压力。作用：作用：复张肺泡、避免气到塌陷、促进痰液引流训练步骤：训练步骤：舒适坐位密闭口罩或口嘴中度深呼吸主动呼气，避免用力呼吸；I/E=1:3-1:4连续10-20呼吸循环拿开装置后2-3次“Huffing”连续上述步骤4-8次，一般不超过20分钟震荡呼气正压l 装置装置：用一种机械的方式打断气流，和一个呼气阻力器产生正压，扩张气道及肺泡l 原理：原理：持续呼气保持正压、使胸廓及气
6、道到产生振动。l 作用：作用：震荡气流可以降低黏液的黏弹性，更有利于黏液的排出；持续正压预防肺不张。flutterl适应症：适应症：COPD、胸腹外科术后；肺内有分泌物多的患者；肺气肿、哮喘、肺囊肿等；l禁忌症：禁忌症：气胸、严重肺结核、右心衰竭、咯血AcapellaLaboratory Evaluation of the Acapella Device:Pressure Characteristics Under Different Conditionsand a Software Tool to Optimize Its Practical Use.Respir Care.2009 Nov
7、;54(11):1480-7.间歇正压呼吸（IPPB）pIPPB的定义pIPPB的原理p适应征和禁忌征pIPPB的治疗效果p装置及参数设置间歇正压呼吸（IPPB）p定义：应用15-25cmH2O的气道正压通气的肺扩张治疗，通过增加病人的潮气量来提高静息肺通气。IPPB的适应征p肺不张p咳嗽无力、排痰困难p早期呼吸衰竭IPPB禁忌征n张力性气胸n间质性肺气肿n有气胸病史者n近期肺或肺叶切除术后者n肺内出血n循环功能障碍n颅内压增高IPPB的效果p改善肺活量p增加FEV或峰流速p增强咳嗽和分泌物的清除p改善胸片p改善呼吸音p改善氧和p有利于改善病人主观感受IPPB治疗装置IPPB的关键参数p患者启
8、动呼吸，机器探测到呼吸动作，然后开始通过口瓣送气 灵敏度设置为-1到-2cmH2Op压力型呼吸机，当气道压力达到预设值时送气停止 预设压力由操作者设置：常15-25cmH2O 大于25可能回造成空气吞咽，尤其是使用口 唇封闭装置或者鼻罩的治疗 低于15会导致容量扩张失败治疗的关键p保证患者口唇紧密包裹口瓣p指导患者不做主动呼吸p“放松，让机器为你的肺充气”p保证患者不作快速的呼吸p过度通气会继发眩晕持续气道正压呼吸（CPAP）pCPAP治疗的原理pCPAP治疗设备p适应证和禁忌证pCPAP的实施CPAP治疗的原理p在吸气期与呼气期均维持一个呼吸道正压。p治疗机制：p增加FRC，复张萎陷的肺泡；
9、p增加肺顺应性或降低PEEPi，减少呼吸功；p经由侧支通气改善气体分布；p增加痰液清除效率；适应证和禁忌证n适应证：n胸部术后肺扩张不全 n心源性肺水肿n禁忌证：n血流动力学不稳定；n较长时间无法忍受CPAP者；n使用后造成通气不足；n恶心、颜面创伤；n未治疗的气胸；n颅内高压者；CPAP的实施p 治疗师确保基础压力和气流符合患者要求。p 通常初始的流速设定为分钟通气量的23倍。p 应密切观察呼吸道压力变化再做调整，最佳的流速吸气期间系统压力下降程度不超过12cmH2O。p 呼吸功增加可能导致低通气和高碳酸血症。p 气压伤也是使用CPAP时潜在性的危险且好发于有肺气肿和肺大疱患者。p CPAP
10、压力使用大于15cmH2O时易产生胃胀气，在吞咽反射欠佳的患者易导致呕吐与误吸。肺扩张治疗的选择流程纤支镜的使用思考？对于经气管插管或者气管切开的危重患者怎样行肺扩张治疗哪？是用简易呼吸器膨肺？还是增加呼吸机送气量和压力？扩张前后须监测哪些指标？治疗后评估？肺复张治疗p肺复张治疗也称为肺复张手法(RM)，是肺过度充气技术的一种改进方法。p肺过度充气技术p手动肺过度充气技术（MHI）p呼吸机肺过度充气（VHL）MHIl定义：是一项用于人机分离时的技术，通过有活瓣的回路和球囊提供给患者灵活的呼吸方式。l过程：缓慢吸气 吸气后屏气 快速呼气l目的：使肺容量恢复 增加肺顺应性 促进肺内分泌物的排出l
11、呼吸机肺过度充气：呼吸机肺过度充气：是利用机械通气替代手动肺过度充气的方法。l操作方法：操作方法：调节容量、压力或改变流量/时间比等参数。l原理：原理：患者吸气时产生层流，延长肺泡时间常数，促进肺泡缓慢复张。高潮气量和吸气平台期可促进肺泡表面活性物质的释放，降低表面张力和促进复张。VHLVHL肺复张手法（RM）定义：定义：是指机械通气过程中间断地给予高于常规平均气道压的压力并维持一定的时间。理论基础理论基础：小直径的肺泡表面张力大于大直径的肺泡表面张力,促使肺泡开放的压力阈值大于维持肺泡开放的压力阈值。作用：作用：扩大肺容积，增加气体交换面积 改善气体分布，减少肺内分流，改善血流通气比值 减少
12、或阻止肺间质液体向肺内渗透，减轻肺水肿 促进萎陷肺泡复张 防止小潮气量通气所引起的继发性肺不张 RM能达到改善氧合、提高肺顺应性和减少肺损伤的目的。Foti G，Gereda M，Sparacino ME，et al.Effects of periodic lung recruitment maneuvers on gas exchange and respiratory mechanics in mechanically ventilated acute respiratory distress syndrome patients。Intensive Care Med，2000，26：501
13、-507实施方法p控制性肺膨胀（SI）pPEEP递增法（IP）p压控法(PCV)p“叹气”（Sign）p保留自主呼吸、俯卧位通气还有液体通气也有利于肺复张。控制性肺膨胀（SI）l呼气末气道正压模式（CPAP）PSV：PS调为0cmH2O,PEEP30-40cmH2O,维持20-50s。BIPAP：PH与PL均为30-40cmH2O，维持20-50s。吸气保持：先调整吸气压为PEEP30-40cmH2O，将 吸气保持键按住维持20-50s。PEEP递增法（IP）l 调节气道压力上限为35cmH2O，PEEP每30s递增5cmH2O，吸气压随之上升5cmH2O，维持吸气压与PEEP的压差不变。l
14、保证气道压35cmH2O，每30s递PEEP5cmH2O，直至PEEP为35cmH2O，维持30s，结束后吸气压与PEEP递减5cmH2O。压控法(PCV)lPCV模式:上调压力和PEEP。“叹气”（Sign）l 叹气即指深吸气，其吸气量相当于正常潮气量或压力的1.5-2.0倍，相当于正常人的欠伸，普通在50-100次呼吸中有1-3次，其设置的目标在于使肺底准时膨胀，改善这些部位的气体交流，预防肺不张，适合用于长时间卧床和承受机械通气的患者。RM：ARDS的复张手法？非传统通气u压力控制-反比通气（PC-IRV）u气道压力释放通气（APRV）u双气道正压通气（BiPAP）和双水平通气u高频震荡通气（HROV）俯卧位通气俯卧位通气联合胸部物理治疗，还可以侧卧位通气及连续轮流侧卧位通气治疗。注意事项！在ARDS早期肺水肿较明显，应用RM效果好。中晚期由于肺实质严重损伤、实变或明显的纤维化形成，RM效果有限。胸壁的顺应性较差对肺泡复张有限制作用，使RM的效果下降。合适的氧浓度维持基本的氧合，避免高浓度吸氧造成复张的肺泡再次萎陷。常用RM维持时间为15-30s，压力水平25-40cmH2O。复张后不要断开呼吸机，当连续使用RM后氧合改善不大，应降低使用RM频率，避免气压伤的发生。问题思考？复张有条件吗？复张有技巧吗？复张应做哪些评估？复张的危害？
