1、第十三章 排泄肾脏的功能肾脏的功能：（1）泌尿功能泌尿功能 排除机体代谢终产物以及进入机体排除机体代谢终产物以及进入机体过剩余的物质和异物；过剩余的物质和异物；调节水、电解质、酸碱平衡；调节水、电解质、酸碱平衡；调节细胞外液量和渗透压；调节细胞外液量和渗透压；（2）分泌生物活性物质）分泌生物活性物质:肾素、前列腺素、活性维生素肾素、前列腺素、活性维生素D3、促红细胞生成素促红细胞生成素第一节 肾的结构和基本功能 一、脊椎动物肾结构的特点（一）肾单位和集合管（二）皮质肾单位和髓质肾单位（三）近球小体 肾小球（毛细血管球）肾小球（毛细血管球）肾小体肾小体 肾小囊肾小囊 近曲小管近曲小管 近端小管近
2、端小管 髓袢降支粗段髓袢降支粗段肾单位肾单位 髓袢降支细段髓袢降支细段 髓袢细段髓袢细段 髓袢髓袢 肾小管肾小管 髓袢升支细段髓袢升支细段 髓袢升支粗段髓袢升支粗段 远端小管远端小管 远曲小管远曲小管 皮质肾单位和近髓肾单位的比较皮质肾单位和近髓肾单位的比较 皮质肾单位皮质肾单位 近髓肾单位近髓肾单位分布分布 外、中皮质层外、中皮质层 内皮质层内皮质层（近髓）（近髓）肾小球肾小球 小小 大大髓袢长度髓袢长度 短短 长长AA/EA 2 小于小于1EA分支分支 分布于皮质部分布于皮质部 在髓袢形成直小血管在髓袢形成直小血管 肾小管周围肾小管周围 网状分布于肾小管网状分布于肾小管交感交感N支配支配
3、丰富丰富 较少较少比例比例 80-90%10-15%肾素含量肾素含量 较多较多 很少很少功能功能 泌尿泌尿 尿的浓缩与稀释尿的浓缩与稀释球旁器组成示意图球旁器组成示意图二、肾血液循环的特点 流量大，分布不均 两套毛细血管网 流量相对稳定三、肾的神经支配 交感神经支配：胸12节，腰1、2节 支配入球和出球小动脉平滑肌 球旁细胞。肾交感神经：肾交感神经：递质是递质是NE，调节肾血，调节肾血流量、肾小球滤过率、肾小管的重流量、肾小球滤过率、肾小管的重吸收和肾素释放。未发现肾有副交吸收和肾素释放。未发现肾有副交感神经支配。感神经支配。第二节 尿的生成尿的理化性质尿的理化性质：尿量：正常约尿量：正常约1
4、500ml/d 少尿少尿:150500ml/d 无尿无尿:100ml/d以下以下 多尿多尿:2500ml/d以上以上 pH值：值：5-7 比重：比重：1.0151.025 渗透压：渗透压：6001000mmol/Lv尿的生成尿的生成:包括包括肾小球滤过、肾小管肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸收、肾小和集合管的重吸收、肾小管和集合管的分泌管和集合管的分泌三个基三个基本过程。本过程。滤过：循环血液流经肾小球毛滤过：循环血液流经肾小球毛细血管时，血浆中的水分和小分子细血管时，血浆中的水分和小分子溶质滤入肾小囊腔而形成滤过液溶质滤入肾小囊腔而形成滤过液（原尿）的过程。（原尿）的过程。血浆与原尿比较血浆
5、与原尿比较血浆、滤过液、尿液成分比较血浆、滤过液、尿液成分比较成分成分 血浆血浆(g%)P 滤液滤液(g%)尿尿(g%)U水水 90 98 96Pr 8 0.03 0GS 0.1 0.1 0Na+0.33 0.33 0.35K+0.02 0.02 0.15Cl-0.37 0.37 0.6H2PO4-HPO42-0.004 0.004 0.15尿素尿素 0.03 0.03 0.18尿酸尿酸 0.004 0.004 0.05肌酐肌酐 0.001 0.001 0.10氮氮 0.0001 0.0001 0.04 滤过膜及其通透性 动力：有效滤过压 影响因素：通透性、面积、动力、流量滤过膜滤过膜 滤过膜
6、是指肾小球毛细血管内的血液与肾小滤过膜是指肾小球毛细血管内的血液与肾小囊中超滤液之间的囊中超滤液之间的隔膜隔膜。由内皮细胞、基。由内皮细胞、基膜和脏层足细胞的足突构成。膜和脏层足细胞的足突构成。物质的通透性决定于物质的通透性决定于分子大小分子大小（2.0-4.2nm）所带电荷所带电荷 滤过膜带负电滤过膜带负电（电屏障电屏障）带负电的带负电的血浆蛋白血浆蛋白(3.6nm)难于滤过。难于滤过。滤过膜的三层结构：滤过膜的三层结构：组成组成机械屏障机械屏障 内皮细胞上的小孔内皮细胞上的小孔（窗孔（窗孔70-90nm）小分）小分子溶质和蛋白质均可自由通过，但子溶质和蛋白质均可自由通过，但血细胞血细胞不不
7、能通过。内皮细胞表面带负电。能通过。内皮细胞表面带负电。基膜：基膜：由基质和带负电的蛋白质构成，是由基质和带负电的蛋白质构成，是主要的屏障主要的屏障。微纤维网的网孔（。微纤维网的网孔（2-8nm）允）允许许水水和部分和部分溶质溶质通过。通过。肾小囊的上皮细胞：肾小囊的上皮细胞：滤过裂隙膜滤过裂隙膜上有直径上有直径4-11nm的孔，是滤过的最后一道屏障。的孔，是滤过的最后一道屏障。滤过膜示意图滤过膜示意图动力：有效滤过压肾小球滤过的动力：肾小球滤过的动力：有效滤过压有效滤过压=肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压+肾小囊内肾小囊内压）压）。有效滤过压示意图有效滤过压示
8、意图影响因素 通透性 面积 动力 流量二、肾小管和集合管的重吸收作用 正常人两肾生成的超滤液正常人两肾生成的超滤液180L/D，而终尿为，而终尿为1.5L（一）重吸收方式（一）重吸收方式 被动转运：被动转运：溶质溶质顺顺电化学梯度电化学梯度通过肾小通过肾小 管管上皮细胞的过程上皮细胞的过程 包括：包括：扩散、渗透和易化扩散，扩散、渗透和易化扩散，水的水的溶质拖曳溶质拖曳 主动转运：主动转运：溶质溶质逆逆电化学梯度通过肾小电化学梯度通过肾小 管上皮细胞的过程。管上皮细胞的过程。（二）几种物质的重吸收 1、Na+、Cl-和水的重吸收和水的重吸收 500g-3-5g（1）近端小管）近端小管 重吸收约
9、重吸收约70%Na+、CI-和水；其中约和水；其中约2/3经经跨细胞跨细胞转运途径，主要发生在近端小转运途径，主要发生在近端小管前半段；约管前半段；约1/3经经细胞旁细胞旁途径被重吸收，途径被重吸收，主要发生在近端小管后半段。主要发生在近端小管后半段。80%的的HCO3-，葡萄糖、氨基酸全部被重吸收；泌，葡萄糖、氨基酸全部被重吸收；泌H+。重吸收的动力：重吸收的动力：基侧膜的基侧膜的Na+泵泵近端小管前半段重吸收近端小管前半段重吸收NaCl示意图示意图X代表代表GS、AA、磷酸盐、磷酸盐Cl等等近端小管前半段近端小管前半段近端小管后半段重吸收近端小管后半段重吸收NaCl示意图示意图近端小管后半
10、段近端小管后半段髓襻升支粗段远曲小管初段重吸收远曲小管初段重吸收NaCl示意图示意图远端小管初段远端小管初段远曲小管后段远曲小管后段和集合管重吸和集合管重吸收收NaCl、泌、泌H和和K示意图示意图2、HCO3-重吸收重吸收3、K+的重吸收 65-70%被近球小管重吸收被近球小管重吸收(其机制尚不清楚，其机制尚不清楚，但应为主动过程但应为主动过程)，25-30%在髓袢重吸收在髓袢重吸收。尿中的尿中的K+主要是由远曲小管和集合管分泌主要是由远曲小管和集合管分泌的，并受许多因素的影响。的，并受许多因素的影响。4、水的重吸收水的重吸收是水的重吸收是被动被动的，是靠的，是靠渗透作渗透作用经跨上皮细胞和紧
11、密连接用经跨上皮细胞和紧密连接而进入而进入细胞间隙后再进入血管中的。细胞间隙后再进入血管中的。5、6、葡萄糖和氨基酸等重吸收葡萄糖和氨基酸等重吸收 1 1、在近端小管全部被重吸收，与在近端小管全部被重吸收，与NaNa+同向转运同向转运密切相密切相关。关。aaaa与与Gs Gs 的重吸收机制相同的重吸收机制相同.血糖正常值：血糖正常值：80-120mg/100ml80-120mg/100ml肾糖阈：肾糖阈：尿中开始出现葡萄糖时的尿中开始出现葡萄糖时的血糖血糖浓度，正常值：浓度，正常值：160-180mg/dl160-180mg/dl。此时此时部分部分肾小管达到吸收极限量肾小管达到吸收极限量葡萄糖
12、吸收极限量葡萄糖吸收极限量：全部全部肾小管对葡萄糖的吸收均已达肾小管对葡萄糖的吸收均已达到极限时的血糖浓度。到极限时的血糖浓度。正常值：男性为正常值：男性为375mg/dl375mg/dl，女性为女性为300mg/dl300mg/dl。机制机制：由于同向转运体数量有限：由于同向转运体数量有限2 2、少量蛋白质通过吞饮作用被重吸收。、少量蛋白质通过吞饮作用被重吸收。3 3、HPOHPO4 42-2-、SOSO4 42-2-与与a a+同向转运。同向转运。4 4、分泌：青霉素、酚红，利尿药等。、分泌：青霉素、酚红，利尿药等。三、肾小管和集合管的分泌作用 泌泌H和和K、NH3和其他物质和其他物质远曲
13、小管后段远曲小管后段和集合管重吸和集合管重吸收收NaCl、泌、泌H和和K示意图示意图总结总结第三节 尿的浓缩和稀释 高渗尿、低渗尿、等渗尿高渗尿、低渗尿、等渗尿 尿液的尿液的稀释稀释：在髓袢升支粗段小管液的在髓袢升支粗段小管液的溶质溶质被重吸被重吸收而收而水水不易被重吸收造成不易被重吸收造成 尿液的尿液的浓缩浓缩：水水被重吸收而被重吸收而溶质溶质仍留在小管液中造成仍留在小管液中造成第四节 泌尿功能的调节通过对通过对滤过、重吸收、分泌滤过、重吸收、分泌的调节实现。的调节实现。滤过的调节：滤过的调节：1.滤过膜的面积和通透性滤过膜的面积和通透性 2.影响有效滤过压的因素影响有效滤过压的因素 一、肾
14、血流量的调节 二、肾小管活动的调节肾自身调节 小管液中溶质的浓度小管液中溶质的浓度 小管液中溶质小管液中溶质渗透压渗透压 近曲小管重近曲小管重吸收水吸收水 NaCl浓度浓度 NaCl重吸收重吸收，水重吸收水重吸收。渗透性利尿：渗透性利尿：临床上给病人使用能被肾小临床上给病人使用能被肾小球滤过但不被肾小管重吸收的物质（如甘球滤过但不被肾小管重吸收的物质（如甘露醇），来提高小管液中溶质的浓度而达露醇），来提高小管液中溶质的浓度而达到利尿的目的。到利尿的目的。球球-管平衡管平衡 1、球球-管平衡管平衡(glomerulotubular balance)：近球小管的重吸收率始终占近球小管的重吸收率始终
15、占肾小球滤过率的肾小球滤过率的65%-70%左右的现象。左右的现象。是是定比重吸收定比重吸收。2、生理意义、生理意义：使尿中排出的溶质和水不因使尿中排出的溶质和水不因肾小管滤过率的增减而出现大幅度变动。肾小管滤过率的增减而出现大幅度变动。3、机制、机制：与：与管周毛细血管血压管周毛细血管血压和和血浆胶血浆胶体渗透压体渗透压改变有关。改变有关。4、球、球-管平衡打乱管平衡打乱：如渗透性利尿：如渗透性利尿（二）神经体液调节 肾肾交感神经兴奋的作用交感神经兴奋的作用 入球入球小动脉收缩大于小动脉收缩大于出球出球小动脉收缩小动脉收缩 肾素肾素释放增多释放增多血管紧张素血管紧张素和醛固酮和醛固酮增加增加
16、肾小管对肾小管对NaCI和水的重吸收和水的重吸收 增加近球小管、髓袢升支粗段、远球小增加近球小管、髓袢升支粗段、远球小管重吸收管重吸收NaCl和水和水。抗利尿激素抗利尿激素（antidiuretic hormone,ADH）又称血管升压素又称血管升压素(vasopressin,AVP)，由下丘，由下丘脑的脑的视上核视上核和和室旁核室旁核分泌。分泌。作用：作用：主要提高远曲小管和集合管对主要提高远曲小管和集合管对水的通透性水的通透性ADH分泌调节：分泌调节：血浆血浆晶体渗透压晶体渗透压和和循环血量、动循环血量、动脉血压等。脉血压等。分泌的调节：分泌的调节：BP入球小入球小A压力压力血流血流入球小
17、入球小A处处的牵张感受器的牵张感受器肾素分泌肾素分泌 BP入球小入球小A压力压力血流血流滤过滤过流经流经肾小管的钠量肾小管的钠量致密斑钠感受器兴奋致密斑钠感受器兴奋肾肾素分泌素分泌 BP肾交感神经兴奋肾素的释放肾交感神经兴奋肾素的释放 E和和NE直接刺激颗粒细胞释放直接刺激颗粒细胞释放肾素肾素 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统1、肾素、肾素：由颗粒细胞分泌：由颗粒细胞分泌作用：使血管紧张素原生成血管紧张素作用：使血管紧张素原生成血管紧张素I 2、血管紧张素、血管紧张素的作用的作用：刺激刺激醛固酮醛固酮的合成和分泌的合成和分泌 直接刺激近球小管对直接刺激近球小管对NaCl的重
18、吸收的重吸收 刺激垂体后叶释放刺激垂体后叶释放ADH 3 醛固酮醛固酮：由肾上腺皮质球状带分泌：由肾上腺皮质球状带分泌作用：作用：保保Na+、保水、排、保水、排K+分泌调节：分泌调节：*血血K+、血、血Na+浓度。浓度。心 房 钠 尿 肽心 房 钠 尿 肽 a t r i a l n a t r i u r e t i c peptide(ANP)由由心房肌心房肌合成，当心房壁受牵拉或血中有合成，当心房壁受牵拉或血中有AchNEADH等物质时可促进其释放。等物质时可促进其释放。作用：作用：促进促进NaCl、水排出、水排出 抑制集合管对抑制集合管对NaClNaCl的重吸收的重吸收 出球小动脉舒张
19、大于入球小动脉舒张，出球小动脉舒张大于入球小动脉舒张，增加肾血浆流量和肾小球滤过率。增加肾血浆流量和肾小球滤过率。抑制肾素的分泌抑制肾素的分泌 抑制醛固酮的分泌抑制醛固酮的分泌 抑制抗利尿激素的分泌抑制抗利尿激素的分泌第五节 排尿活动及其调节尿的生成是连续，排尿是间歇的。尿的生成是连续，排尿是间歇的。膀胱与尿道的神经支配膀胱与尿道的神经支配 传出传出N 1、盆盆N（副交感副交感N）兴奋使逼尿肌收缩、膀胱内括）兴奋使逼尿肌收缩、膀胱内括约肌松驰，促进排尿。约肌松驰，促进排尿。2、腹下腹下N（交感（交感N）兴奋使逼尿肌松驰、内括约肌）兴奋使逼尿肌松驰、内括约肌收缩，阻抑尿的排放。收缩，阻抑尿的排放
20、。3、阴部阴部N（躯体（躯体N）兴奋使膀胱外括约肌收缩，受）兴奋使膀胱外括约肌收缩，受意识控制。意识控制。传入传入N：盆盆 N：膀胱充胀感觉：膀胱充胀感觉 腹下腹下N：传导膀胱痛觉：传导膀胱痛觉 阴部阴部N：传导尿道感觉：传导尿道感觉膀胱和尿道的神经支配膀胱和尿道的神经支配排尿反射排尿反射 在正常情况下，膀胱内压经常保持在在正常情况下，膀胱内压经常保持在10cm H2O，当尿量增加到，当尿量增加到400-500ml时膀胱内压明显升高。膀胱内尿量增加时膀胱内压明显升高。膀胱内尿量增加到到700ml，膀胱内压增加至，膀胱内压增加至35cm H2O，逼尿肌便出现节律性收缩，排尿欲增加，逼尿肌便出现节
21、律性收缩，排尿欲增加，可控制排尿。当膀胱内压达到可控制排尿。当膀胱内压达到70cm H2O以上时，便出现明显的痛感以致不以上时，便出现明显的痛感以致不得不排尿。得不排尿。排尿反射途径排尿反射途径：尿量充盈（尿量充盈（400-500ml）牵张感受器牵张感受器兴兴奋奋盆神经盆神经骶髓的排尿反射初级中枢骶髓的排尿反射初级中枢脑干和大脑皮层的排尿反射脑干和大脑皮层的排尿反射高位中枢高位中枢盆盆神经神经逼尿肌收缩、内括约肌松驰逼尿肌收缩、内括约肌松驰 尿液尿液进入后尿道。进入后尿道。尿液刺激尿道尿液刺激尿道感受器感受器阴部神经阴部神经脊髓排脊髓排尿尿中枢，中枢，进一步加强其活动，使外括约肌进一步加强其活
22、动，使外括约肌开 放，于 是 尿 注 被 强 大 的 膀 胱 内 压开 放，于 是 尿 注 被 强 大 的 膀 胱 内 压（150cmH2O）驱出。这是一种）驱出。这是一种正反馈正反馈。排尿异常：排尿异常：1、尿频：、尿频：排放次数过多。排放次数过多。膀胱炎症或机械性刺激（如结石）引起膀胱炎症或机械性刺激（如结石）引起 2、尿潴留：、尿潴留：膀胱尿液充盈过多而不能排膀胱尿液充盈过多而不能排出。出。由排尿反射初级中枢的活动发生障碍或由排尿反射初级中枢的活动发生障碍或尿流受阻所致。尿流受阻所致。3、尿失禁：、尿失禁：排尿失去了大脑皮层意识控排尿失去了大脑皮层意识控制。制。思考题 一、概念：肾单位、近球细胞、致密斑、一、概念：肾单位、近球细胞、致密斑、有效滤过压、原尿有效滤过压、原尿 二、二、排尿反射如何完成？排尿反射如何完成？三、三、肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统如何完醛固酮系统如何完成调节功能？成调节功能？四、抗利尿激素对尿生成的调节？四、抗利尿激素对尿生成的调节？
