1、l定义lGERDl溃疡病lHpl新的挑战l定义lGERDl溃疡病lHpl新的挑战l系一类发病机理与胃酸密切相关的上消化道疾病l包括：胃食管反流病（GERD）胃炎、十二指肠炎上消化道溃疡l定义lGERDl溃疡病lHpl新的挑战GERD is a condition which develops when the reflux of gastric content causes troublesome symptoms or complicationsGERD是一种因胃内容物反流而引起症状或并发症的疾病食管症状食管外症状症状综合征损伤综合征已证实相关可能相关典型反流综合征(NERD)反流胸痛综合征
2、反流性食管炎反流性狭窄Barrett 食管食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎GERD的最新定义-全球专家共识Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006;101:1900-20 反流性食管炎Barrett食管出血狭窄腺癌 Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006;101:1900-20 I.I.胃食管反流存在的检测（胃食管反流存在的检测（pHpH）II.II.反流导致食管黏膜损伤的检查（内镜）反流导致食管黏膜损伤的检查（内镜）III.III.典型反流症状在典
3、型反流症状在GERDGERD中的诊断价值（病人）中的诊断价值（病人）IV.IV.经验性治疗（经验性治疗（PPIPPI）对）对GERDGERD的诊断（药物）的诊断（药物）食管食管pHpH监测：诊断酸反流的金标准监测：诊断酸反流的金标准l敏感性低：大部分GERD病人无异常发现l特异性高：粘膜中断（mucosal breaks）得到共识Vakil,et al.Am J Gastroenterol 2006 Morgner-Miehlke et al.Gastroenterol 2006食管外食管外反流性喉炎（reflux laryngitis）Uninvestigated GERDNon-erosi
4、ve reflux disease(NERD)Reflux esophagitis(RE)?组织学改变组织学改变NERD返流性食管炎Barrett食管腺癌GERD治疗治疗l 发病机制发病机制l 治疗原则治疗原则l 抑酸药在治疗抑酸药在治疗GERD中的重要性中的重要性l 特殊问题特殊问题l 动力药物动力药物l 手术或内镜治疗手术或内镜治疗膈食管膜膈食管膜食管基础压食管基础压 -6-10 mm HgLES 基础压基础压 15 60 mm Hg横膈夹横膈夹胃基础压胃基础压 6 10 mm Hg胸内筋膜胸内筋膜腹内筋膜腹内筋膜胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶重碳酸盐重碳酸盐神经末稍神经末稍细胞紧密连接细胞紧密
5、连接细胞间隙增宽细胞间隙增宽胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶(1)破坏细胞连接破坏细胞连接 (2)细胞间隙增宽，酸更易进入细胞间隙增宽，酸更易进入 (3)胃酸胃酸胃蛋白酶接触神经末稍胃蛋白酶接触神经末稍S.D.Martinez et al,Aliment Pharmacol Ther，2003;17:537545.病人病人%l发病机制发病机制l治疗原则治疗原则l抑酸药在治疗抑酸药在治疗GERD中的重要性中的重要性l不同不同PPI作用的比较作用的比较l特殊问题特殊问题l动力药物动力药物l手术或内镜治疗手术或内镜治疗缓解症状、治愈食管炎缓解症状、治愈食管炎 烧心烧心 反酸反酸 治愈食管炎治愈食管炎减少风险
6、减少风险 Barrett 狭窄狭窄 腺癌腺癌GERD治疗目的治疗目的Am J Gastroenterol 2005,100:190-200药物治疗药物治疗 抑酸药抑酸药 I I 维持治疗维持治疗 I I 促动力药促动力药 IIII抗反流术抗反流术 IIII内镜治疗内镜治疗 IIIIII生活方式改变生活方式改变 IVIVOTC IVOTC IV抑制酸抑制酸分泌分泌壁细胞壁细胞分泌小分泌小管腔管腔质子泵质子泵抑制质子抑制质子泵泵活化活化浓缩浓缩PPI(PPI(非活性非活性)质子泵质子泵信号转导活化质子泵信号转导活化质子泵H+酸分泌酸分泌壁细胞壁细胞组胺受体组胺受体组胺受体拮抗剂组胺受体拮抗剂组胺组
7、胺抑制组胺受体抑制组胺受体胃腺体胃腺体血流血流PPIH2RAH+不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率100806040200024681012治疗时间（周）治疗时间（周）PPIH2RA对照对照Chiba et al,GE,1997治愈患者的百分数治愈患者的百分数lGERD是慢性病是慢性病l停药易复发，需维持治疗控制症状、预防停药易复发，需维持治疗控制症状、预防并发症并发症l常需长期甚至终身治疗常需长期甚至终身治疗Am J Gastroenterol 2005,100:190-200月月症状维持缓解症状维持缓解%(Carlsson et al,1996)内镜下维持缓解内镜下维
8、持缓解%Dent(1994)Zeitoun(1989)Hallerbck(1992)Laursen(1992)Sontag(1992)月月1025PPI停药后停药后GERD复发情况复发情况l维持剂量维持剂量 PPI减量长期治疗效果欠佳减量长期治疗效果欠佳 PPI足量可延长症状复发的间隔足量可延长症状复发的间隔 PPI较较H2RA好好 理想剂量：理想剂量：因人而异因人而异 l降低食管狭窄的发生率降低食管狭窄的发生率Am J Gastroenterol 2005,100:190-200l 有效剂量3月后停药l 症状复发再用药l 标准剂量4-8周l 每年3个疗程l H2RA对50%以上NERD、轻度
9、食管炎有效l PPI起效快速、抑酸明显、效果可测Tytgat GN.Aliment Phamacol Ther 2003GERD按需治疗（按需治疗（on-demand）Talley Nj et al,Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:857-63.病人比例病人比例%烧心烧心反流反流上腹痛上腹痛Sjstedt et al Gut 20046 6月内的缓解率月内的缓解率H2+促动力药促动力药中和胃酸药中和胃酸药改变生活方式改变生活方式PPI标准剂量标准剂量调调整整至至病病人人需需要要的的剂剂量量12345(Laparoscopic fundoplication
10、)l抗反流术也是治疗GERD有效手段l影响疗效的因素-术者技术和经验 -病例选择及手术前评估 临床症状对抑酸药有效 年龄小于50 食管运动功能与LES压力检测 胃排空试验？Am J Gastroenterol 2005,100:190-200Am J Gastroenterol 2005,100:190-200 抗反流术与药物的优势仍有争议 -术后5-6年LES或内镜检查组织学如同术前 -一随机研究，术后5年略优于OM 20mg/d，而剂量为 40-60mg/d，疗效相当 -10年后用药组92%仍服药，而手术组62%重新用药Am J Gastroenterol 2005,100:190-200
11、l有效改善部分GERD者症状l每种方式的具体适应证尚不清楚l需进一步研究 Endoscopic intraluminal antireflux approaches Radiofrequency energy(射频)Deep mural implantation of polymer(聚合物植入)Full-thickness plication（皱壁缝合）Johnson et al.Am J Gastroenterol.2003 The endoscopic implantation of polymer is a safe and effective therapy in terms of
12、eliminating or decreasing the need for PPI medications in terms of improving GERD symptoms and patient quality of life in terms of decreasing esophageal acid exposure among patients suffering from GERDNoar et al.Gastrointest Endosc.2007 Endoscopic full-thickness plication To be a safe,effective,and
13、durable treatment To improve heartburn and quality of life To decrease medication usage during a 4-year period of follow-upDomagk et al.Am J Gastroenterol.2006 Prospective,randomized study Endoluminal plication=polymer injection in terms of reducing the PPI dosages in terms of improving symptoms of
14、patients Long-term remaining to be evaluatedAm J Gastroenterol 2005,100:190-200l内镜治疗的适应症尚不清楚l长期的安全性和有效性有待明确lLESP变化不大，65%食管内酸暴露仍异常*heartburn,acid regurgitationMorgner-Miehlke et al 2006Lagergren et al 1999,Westhoff et al 2005Morgner-Miehlke et al 2006Morgner-Miehlke et al 2006symptom-freeTreatment wi
15、th a PPINoMorgner-Miehlke et al 2006Suspicion of:severe esophagitisand/orBarrettsLabenz et al 2005,Lauritsen et al 2003,Malfertheiner et al 2005Morgner-Miehlke et al 2006l定义lGERDl溃疡病lHpl新的挑战l定义：Treitz韧带以上消化道粘膜的溃烂，深度达粘膜肌层以下。胃液胃液胃粘液层胃粘液层粘液颗粒粘液颗粒被覆上皮细胞被覆上皮细胞 理化性：胃石、异物、强酸、强碱 血管性：血管畸形（Dieulafoy）应激性：多器官复合
16、伤、烧伤、大手术 药物性：NSAID 感染性：H.Pyloril病因 生理性：胃酸攻击防御l八十年代以前 No acid,no ulcer.Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性1234胃液 pH（%）pHpH对人胃蛋白酶活性的影响对人胃蛋白酶活性的影响H+H+-K+-ATPH+胃泌素受体胃泌素受体组胺受体组胺受体AchAch受体受体质子泵位于壁细胞分泌小管膜上质子泵位于壁细胞分泌小管膜上胃酸分泌机制胃酸分泌机制l九十年代以后 No Hp,no ulcer.l定义lGERDl溃疡病lHpl新的挑战Hpl Gram-杆菌、螺旋状、微需氧l 定植
17、于人类胃黏膜上皮黏液细胞表面的黏液层l 能产生尿素酶、过氧化氢酶、氧化酶等7种酶l Urea 2 NH3+CO2 +H2Ol 为细菌产生的其它酶提供合适的氨环境，造成进一步胃粘膜损伤胡伏莲幽门螺杆菌感染的基础与临床UreaseHp 感染 胃窦为主胃炎 非萎缩性全胃炎 胃体为主胃炎 胃酸分泌增加 胃酸分泌正常 胃酸分泌减少 十二指肠溃疡 MALT淋巴瘤 萎缩性胃炎 胃溃疡 胃癌l定义l发病机理l诊断l治疗l病史上消化道症状NSAID用药史l检查呼吸试验钡餐胃镜非侵入性诊断方法血清学检查尿素呼吸试验幽门螺杆菌粪便抗原检测 侵入性检查组织学检查（胃镜活检）l定义l发病机理l诊断l治疗l减少攻击停用N
18、SAID药选用COX2抑制剂：昔布类NSAID根除Hpl增加防御抑制胃酸lH2RAlPPI Hpl非高危人群NSAID+H2RAl高危人群昔布类NSAIDNSAID+PPIKim M.et al.Dig Dis Sci,2000,45(12):2436l NSAID和Hp为两个独立的致病因素l 协同作用：消化性溃疡发生率 NSAID+Hp+5 NSAID+Hp-NSAID+Hp+17.5 NSAID-+Hp-l 拮抗作用 Hp上调COX2 mRNA表达前列腺素 NSAID+Hp+根除Hp后溃疡愈合不良 NSAID+Hp+根除Hp后6个月内溃疡和消化不良发生率并未降低Papatheodoridi
19、s GV,et al.Clin Gastroenterol Hepatol,2006,4(2):130Bhang CS,et al.Helicobacter,2002,7(1):14H.pylori 感染现状感染现状 l 世界有近半数人口感染 H.pyloril 发达国家Hp感染率：成人为 30%50%儿童为 5%15%l 年龄每增长一岁，感染率平均增加1%2%l Hp感染可使消化性溃疡发生的风险增加68倍步晓华.中华消化内镜杂志.1999,16(5):298.沈清燕.中华消化内镜杂志.1999,16(1):44-45.任宏宇.中华消化内镜杂志.2001,17(6):362-363.姚永莉,张
20、万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049.H.pylori 感染现状感染现状 l 发展中国家Hp感染率：成年人高达80%以上 10岁以下儿童感染率为50%l 在成人溃疡粘膜中Hp检出率为60%80%,其中 十二指肠溃疡为80%100%姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049.金建敏.中华消化杂志.1999,19(1):56-57.Miehlke et al 1995,Karger,Basel 1995;Axon et al 19970255075100症状缓解病人%Hp已根除Hp 阳性治疗结束后年数0120.51.5治疗结束后月数02550
21、75100症状缓解病人%Hp已根除Hp阳性061228104Hp阳性的下列疾病必须不支持消化性溃疡第一代直系亲属有胃癌病史低度胃MALT淋巴瘤萎缩性胃炎原因不明的缺铁性贫血慢性特发性血小板减少性紫癜不明原因儿童腹痛反复发作Gut.2007;56(6):772-81Hp阳性的下列疾病必须支持不明确消化性溃疡早期胃癌术后胃MALT淋巴瘤有症状的慢性胃炎计划长期使用NSAID部分FDGERD胃癌家族史个人强烈要求治疗者胃肠道外疾病中华内科杂志.2004;43(4):316-7Gut.2007;56(6):772-81非侵入方法l 尿素呼吸试验l 粪便抗原检测l 血清试剂盒l大环内酯类(克拉霉素，四环
22、素等)l-内酰胺类(阿莫西林)l硝基咪唑类(甲硝唑、替硝唑)l呋喃唑酮(痢特灵)l喹诺酮类（左氧氟沙星）l利福霉素类（利福布酊）Erah et al.JAC.1997;39:5-12.1600800 甲硝唑16715 阿莫西林2051.0 克拉霉素pH 6pH 1胃液中的半衰期（小时）Gut.2007;56(6):772-81三联疗法l PPI+克拉霉素+阿莫西林l PPI+克拉霉素+甲硝唑l PPI+阿莫西林+甲硝唑四联疗法l 含铋剂l 一线方案（三联）：PPI/RBC+C(0.5g)+A(1.0g):bid X 7天PPI/RBC+C(0.5g)+M(0.4g):bid X 7天 PPI/
23、RBC+A(1.0g)+M(0.4g)/F(0.1g):bid X 7天 l 二线方案（四联）：PPI+B+T(0.75/1.00g)+M(0.4g tid):bid x 714天PPI+B+T(0.75/1.00g)+F(0.1g):bid x 714天RBC:枸橼酸铋雷尼替丁380或400mg；B:铋剂；F:呋喃唑酮；A:阿莫西林；C:克拉霉素；M:甲硝唑；T:四环素中华内科杂志.2004;43(4):316-7.l定义l发病机理l药物治疗l非药物治疗l定义l发病机理l药物治疗l非药物治疗内镜治疗血管介入外科手术理化性溃疡理化性溃疡医源性溃疡：内镜并发症医源性溃疡：内镜并发症男，41岁B超发现胰胆管扩张CT、MRI提示乳头占位患者拒绝外科手术术后病理中分化腺癌24小时以后大出血呕吐鲜血800ml血压80/50mmHg血色素120 g/L80 g/L11天以后2.5个月以后l定义lGERDl溃疡病lHpl新的挑战经胃内镜阑尾切除术印度Reddy空肠穿孔的修补结肠穿孔的修补一周以后病理：基底残留癌总结总结l NSAID可以引起消化疾病，但是能够降低。l H.pylori是消化性溃疡的元凶，胃酸是帮凶。l PPI是治疗上消化道溃疡的主力军。l 内镜治疗风险在增加，PPI必不可少。l 诺贝尔奖距离我们并不遥远谢谢大家！谢谢大家！
