1、第五章第五章 经导管药物灌注术经导管药物灌注术Intraaterial infusion IAI2006年的第一场雪年的第一场雪IAI的定义的定义 动脉内药物灌注术动脉内药物灌注术 (Intraaterial infusion,IAI)可简单定义为：通过介入放射可简单定义为：通过介入放射学的方法，建立可由体表到达靶动学的方法，建立可由体表到达靶动脉的通道（导管），再由该通道注脉的通道（导管），再由该通道注入药物达到局部治疗的一种方法。入药物达到局部治疗的一种方法。第一节第一节 基本原理基本原理n一、一、IAI的基本方法的基本方法n二、二、IAI的药代动力学特点的药代动力学特点一、一、IAI的基
2、本方法的基本方法 IAI的基本方法是：经皮穿刺，动脉内插管至靶动脉，再以等量于静脉给药的药物剂量甚至较小的剂量动脉内灌注，就能使靶器官药物浓度提高和通过各种方法延长药物与病变的接触时间，而外周血药浓度并不增加，达到提高疗效和减少副作用的目的。二、二、IAI的药代动力学特点的药代动力学特点n（一）首过效应（一）首过效应n（二）层流现象（二）层流现象（一）首过效应（一）首过效应概念概念 首过效应(First pass effects)主要指药物第一次通过靶器官时被提取和代谢的现象，也包括一些其它效应。意义 药物通过IAI时的首过效应能达到提高疗效和减低副作用的效果，某些因全身用药时副作用大而使用受
3、限的药物采用动脉给药方式则可安全使用。（二）层流现象（二）层流现象 概念概念 由于药液的比重与血液不同，通常比重较小，当药液进入血管后并不能很快与血液混合，特别在卧位给药时，药液常在血柱的上层流动，优先进入向人体腹侧开口的血管或优先分布于靶器官的腹侧部分，即为层流现象。（二）层流现象（二）层流现象（二）层流现象（二）层流现象 克服层流现象的方法有：克服层流现象的方法有：n采用脉冲式注射泵，使药物小团状注入血管，n或使导管端与靶器官之间有较长的距离，使之在较长的流程与血液混合，n或使药液与血液比重接近，n或在药物注射时采用坐位或立位。在某种情况下亦可利用层流现象，有目的的使药物优先流入靶器官。第
4、二节第二节 器材与方法器材与方法n一、器材一、器材n二、方法二、方法一、器材一、器材（一）常规器材一）常规器材n常规器材与选择性血管造影所用相同。常规器材与选择性血管造影所用相同。n主要有穿刺针、导丝、扩张器和导管。主要有穿刺针、导丝、扩张器和导管。n必要时可采用导管鞘。必要时可采用导管鞘。一、器材一、器材（二）特殊器材（二）特殊器材1、同轴导管系统、同轴导管系统(Coaxial catheter system)2、球囊阻塞导管、球囊阻塞导管(Occlusive balloon catheter)3、灌注导丝、灌注导丝(Infusion guidewire)4、灌注导管、灌注导管(Infusi
5、on catheter)5、全植入式导管药盒系统、全植入式导管药盒系统(PCS)6、药物注射泵、药物注射泵 7、脉冲式注射泵、脉冲式注射泵(Gianturco-Wallance pulser)经经球球囊囊导导管管注注入入栓栓塞塞剂剂植入式药盒植入式药盒二、方法二、方法1、一次冲击性、一次冲击性(One shot)IAI 2、动脉阻滞化疗、动脉阻滞化疗 (Arteral stasis chemotherapy)3、长期药物灌注、长期药物灌注 (Long term arterial infusion)4、IAI与动脉栓塞术的配合与动脉栓塞术的配合5、血流重分布、血流重分布 (Blood fiow
6、redistribution)1、一次冲击性、一次冲击性(One shot)IAIn概念：概念：一次冲击性IAI是指在较短时间内，通 常为30分钟至数小时将药物注入靶动 脉，然后拔管结束治疗的方法。n应用：应用：适用于恶性肿瘤化疗、溶栓治疗等。n特点：特点：操作迅速、并发症少、护理简单。n缺点：缺点：但因药物与病变接触时间较短及不能 多次重复给药，疗效可受影响。1、一次冲击性、一次冲击性(One shot)IAI改进：改进：改变药物载体可提高靶器官药物浓度 和延长滞留时间。药物载体：药物载体：n(1)多糖溶液：该溶液对正常肝组织无损伤，并能使药物在肿瘤区滞留时间延长。n(2)脂类载体：多数富血
7、的恶性肿瘤，尤其肝细胞癌等对脂类微粒有特殊的亲和性，脂类可在瘤区停留较长时间。n(3)碘油：为目前最常用的化疗药物载体，有轻微的一过性血管栓塞作用亦能在X线下显影。用其和化疗药物的IAI亦被称作化疗性栓塞。2、动脉阻滞化疗、动脉阻滞化疗n(1)球囊导管阻塞法球囊导管阻塞法 (Balloon occlusion arterial infusion,BOAI)n(2)动脉升压化疗灌注动脉升压化疗灌注 (Hypertension chemotherapy)n(3)可降解淀粉微球可降解淀粉微球(Degradable starch microsphere,DSM)和生物降解白蛋白微球和生物降解白蛋白微球
8、 (Biodegradable albumin microsphere,BAM)阻滞法阻滞法3、长期药物灌注、长期药物灌注n导管留置时间较长，一般在48小时以上；n灌注可为持续性或间断性；n适于肿瘤的姑息性治疗、胃肠出血和溶栓治疗等。n方法：(1)普通导管留置法：。普通导管留置法：。(2)经皮导管药盒系统植入术：经皮导管药盒系统植入术：导管药盒系统置入术（肝癌）4、IAI与动脉栓塞术的配合与动脉栓塞术的配合n配合治疗恶性肿瘤配合治疗恶性肿瘤n常用为化疗性栓塞术常用为化疗性栓塞术n达到局部化疗和肿瘤缺血坏死的两重作用达到局部化疗和肿瘤缺血坏死的两重作用灌注、栓塞术（肝癌）5、血流重分布、血流重分
9、布 当导管不能超选择性插入肿瘤供血动脉和肿瘤有多重血供时，先将非靶血管或多余的肿瘤供血动脉栓塞，使肿瘤血供由单一血管提供并防止药物灌入非靶器官，以提高药物灌注效率和减少并发症。第三节第三节 IAI中常用化疗药物中常用化疗药物n化疗药物中，主要对处于增殖周期中某一期的癌细胞起杀伤作用者称为细胞周期特异性药物(Cell cycle specific agents,CCSA)。n而对处于各个增殖周期及GO期的癌细胞均有杀伤作用者称为细胞周期非特异性药 物(C e l l c y c l n o n-s p e c i f i c agents,CCNSA)。第三节第三节 IAI中常用化疗药物中常用化
10、疗药物 一、细胞周期非特异性药物一、细胞周期非特异性药物特点：对癌细胞杀伤作用较强烈特点：对癌细胞杀伤作用较强烈 为剂量依赖性药物为剂量依赖性药物 适宜于一次冲击性适宜于一次冲击性IAI 注药时间通常为注药时间通常为30分钟至分钟至4小时小时 n1、阿霉素、阿霉素(Adriamycin,ADR)心脏毒性n2、丝裂霉素、丝裂霉素(Mitomgcin-C,MMC)靶动脉的狭窄或闭塞n3、顺氨氯铂、顺氨氯铂(Cisplatine,CDDP或或DDP)肾脏损害和听神经障碍第三节第三节 IAI中常用化疗药物中常用化疗药物n1、阿霉素、阿霉素(Adriamycin,ADR)n较好地溶于注射用水和非离子型造
11、影剂内，可与碘油制成混悬液，特别适用于化疗性栓塞治疗。n阿霉素具有抗瘤谱广，抗癌活性高的特点，在临床上广泛用于头颈癌、乳癌、胃肠道癌肿、肝癌、肾癌、盆腔及四肢恶性肿瘤的化疗灌注。n与其它抗肿瘤药物合用可进一步提高疗效，如环磷酰胺、长春瓣碱、氟尿嘧啶等。n心脏毒性第三节第三节 IAI中常用化疗药物中常用化疗药物n2、丝裂霉素、丝裂霉素(Mitomgcin-C,MMC)n对各种实体瘤有效，特别是对消化道恶性肿瘤效果较好。与氟尿嘧啶、阿霉素和喜树碱等联合应用，可提高疗效。n靶动脉的狭窄或闭塞第三节第三节 IAI中常用化疗药物中常用化疗药物n3、顺氨氯铂、顺氨氯铂(Cisplatine,CDDP或或D
12、DP)n抗癌谱较广，适用于多种实体瘤，主要用于肺癌、肝癌、肾癌、胰腺癌、盆腔和四肢恶性肿瘤。n与环磷酰胺、硫鸟嘌呤、氨甲蝶啶、丙亚胺等联用，可提高其抗癌作用。n该药特点是显效迅速，缓解期短。n肾脏损害和听神经障碍第三节第三节 IAI中常用化疗药物中常用化疗药物二、细胞周期特异性药物二、细胞周期特异性药物特点：对癌细胞杀伤作用相对较弱且缓慢特点：对癌细胞杀伤作用相对较弱且缓慢 为时间依赖性药物为时间依赖性药物 适宜于持续性适宜于持续性IAI 注药时间常达注药时间常达8小时至小时至5天天 常经导管药盒系统注药常经导管药盒系统注药 n1、氟尿嘧啶、氟尿嘧啶(Fluoroucacil,5-FU)搞代谢
13、类药物，使用最广n2、氨甲喋啶、氨甲喋啶(Methotrexate,MTX)第三节第三节 IAI中常用化疗药物中常用化疗药物n1、氟尿嘧啶、氟尿嘧啶(Fluoroucacil,5-FU)n 为抗代谢类抗肿瘤药物n是目前抗肿瘤药物中使用最广的一种n5-FU抗癌谱较广，适用于消化道、盆腔及头颈部恶性肿瘤n常与丝裂霉素，阿霉素等合用，第三节第三节 IAI中常用化疗药物中常用化疗药物n2、氨甲喋啶、氨甲喋啶(Methotrexate,MTX)nMTX可用治疗原发性肝癌、头颈部恶性肿癌、成骨肉瘤、肺癌、卵巢癌、乳腺癌等。n常与阿霉素联合以提高疗效。n可用于宫外孕终止妊娠。第四节第四节 临床应用临床应用n
14、一、恶性肿瘤一、恶性肿瘤n（一）原发性支气管肺癌（一）原发性支气管肺癌n（二）胰腺癌（二）胰腺癌n二、动脉血栓的溶栓药物灌注治疗二、动脉血栓的溶栓药物灌注治疗n三、缺血性病变的灌注治疗三、缺血性病变的灌注治疗原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌n1、术前准备、术前准备 介入治疗前应明确肿瘤的部位、大小、范围和组织学类型。常规检查有：血常规、出凝血时间、肝肾功能和心电图等，及局麻药、碘过敏试验。目前常用的化疗药物和一次性剂量为：DDP30120mg，MMC1020mg，ADR3060mg,5-FU10001500mg。n2、操作方法、操作方法n(1)支气管动脉插管造影：支气管动脉显示为向肺野放射分布
15、的细小血管分支特别注意支气管动脉是否与脊髓前动脉共干，DSA有利于后者的显示，脊髓前动脉在造影中表现为沿脊柱中线走行的细小直动脉。n(2)药物灌注：导管应尽量超选择性插入肿瘤供血动脉，必要时应使用微导管技术。原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌n3、术后处理、术后处理 可经静脉给予抗生素3天。n4、并发症、并发症 除了可发生一般的插管造影所引起的并发症和化疗药物引起的副反应外，作支气管动脉的介入治疗可发生脊髓损伤。发生率为1.24%左右。此并发症与脊髓动脉和支气管支存在共干有关。预防的方法为：熟悉有关的血管解剖，及时发现二条动脉共干的情况，或已发现脊髓支脉显影，应进一步超选择性插管，以将其避开。n
16、5、疗效评价、疗效评价 支气管动脉灌注化疗治疗肺癌近期疗效较显著，有效率为68%97%，小细胞未分化癌疗效最好。胰腺癌胰腺癌n1、适应证、适应证 动脉内化疗灌注适用于不能手术的患者，或术前、术后预防性治疗。n2、禁忌证、禁忌证 一般无绝对禁忌证。n3、术前准备、术前准备 与一般的动脉造影和灌注术基本相同。常用的化疗药物有：DDP30120mg，M M C 1 0 2 0 m g,A D R 3 0 6 0 m g,5-FU10001500mg。胰腺癌胰腺癌n4、操作方法、操作方法n(1)胰腺动脉插管造影：由于胰腺的血供来源复杂，胰腺的血管造影应包括腹腔动脉、肝总动脉、脾动脉和肠系膜上动脉造影。
17、常规经皮股动脉穿刺插管，导管分别送入上述动脉行血管造影。n(2)动脉灌注n5、并发症及处理、并发症及处理 除了一般的动脉内造影和化疗引起的并发症和副作用以外，本术可引起急性胰腺炎。n6、疗效及评价、疗效及评价 基于胰腺癌的病理特征，多数为少数性病灶，动脉内灌注化疗的疗效不如富血性病灶显著。但可延缓肿瘤生长速度和减少疼痛症状，提高患者的生存质量，结合放疗可进一步提高疗效。动脉血栓的溶栓药物灌注治疗动脉血栓的溶栓药物灌注治疗 n（一）适应证（一）适应证n血栓形成或栓子脱落引起的冠状动脉、脑动脉、肺动脉、腹主动脉、肾动脉、肠系膜上动脉和四肢动脉栓塞。n（二）禁忌证（二）禁忌证n各种活动性出血，如消化
18、道出血、外伤性出血、脑出血性梗塞、妊娠或产后10天内和女性月经期。n（三）术前准备（三）术前准备n及时作血小板计数、出凝血时间及凝血酶原时间等相关检查。n（四）器材准备（四）器材准备n除一般的血管造影准备外，可备专用的溶栓导管。该导管为直头多侧孔导管，可使药液呈喷射状从侧孔喷出，较均匀地注入血栓中。动脉血栓的溶栓药物灌注治疗动脉血栓的溶栓药物灌注治疗 n(五五)操作方法操作方法n1、血管造影n2、药物灌注n（六）注意事项（六）注意事项n术中监测凝血机制。n（七）术后处理（七）术后处理n严密监测局部血流状况，可行多谱勒超声观察。继续给予肝素抗凝治疗2448小时。服用潘生丁和阿司匹林26月。n（八
19、）并发症（八）并发症n主要为出血，其发生率为17%38%。n（九）疗效评价（九）疗效评价n血栓成功溶解率多为76%82%，影响溶栓效率的因素除给药方法和剂量外，还与血栓存在的时间和其主要成分有关。灌注术（肠系膜上动脉痉挛）治疗前治疗后思考题：思考题：1、何谓、何谓IAI？IAI的基本方法是什么？的基本方法是什么？IAI的主要方式有哪些？的主要方式有哪些？2、何谓首过效应？、何谓首过效应？其临床意义是什么？其临床意义是什么？3、何谓层流现象？克服层流现象的方法、何谓层流现象？克服层流现象的方法 有哪些？有哪些？4、IAI技术所需器材有哪些？技术所需器材有哪些？5、IAI中常用化疗药物可分为哪两大类？中常用化疗药物可分为哪两大类？说出说出23种代表药物。种代表药物。6、举例说明、举例说明IAI的临床应用。的临床应用。n
