1、盆腔肿瘤计划设计 宫颈癌 直肠癌 前列腺癌宫颈癌宫颈癌是我国最常见的女性生殖系统肿瘤，常规外照射+腔内照射5年生存率达60%左右。局部晚期宫颈癌疗效较差，放疗后局部复发是治疗失败的主要原因。肠道是限制放射剂量的主要危险器官。CT模拟与三维计划在靶区可视状态下设置照射野，对局部晚期病例，在加大外照射剂量权重以提高肿瘤靶区剂量及减少肠道受量方面具有一定优势。宫颈癌的生物学行为特点 1.局部浸润 宫颈癌易向宫旁、穹窿及阴道方向浸润生长，晚期可向前侵犯膀胱向后侵犯直肠。向上侵犯宫体交少见，且宫体侵犯者在治疗上并不增加难度，对预后并无显著影响，故宫体侵犯未被列入分期因素。2.淋巴结转移 淋巴转移是宫颈癌
2、的主要播散方式，宫颈癌淋巴结转移的主要路径是宫颈旁淋巴结闭孔淋巴结髂内外淋巴结髂总淋巴结腹主动脉旁淋巴结。骶前、腹股沟淋巴结转移少见。3.远处转移 宫颈癌远处转移发生率低且发生较晚。放疗体位及固定 一般取仰卧位，仰卧体位舒适且摆位误差较小。也有采用俯卧位，俯卧位时部分小肠受挤压上移，可减少小肠受照体积。固定方法可采用真空垫、热塑膜或盆腔固定器。CT扫描要求 盆腔肿瘤病人CT扫描前应作肠道造影准备、膀胱适当充盈。采用增强扫描以利肿瘤靶区的显示。扫描范围要求腰3椎体到坐骨结节下2CM。扫描层厚5mm。二、靶区和危及器官（一）靶区的确定 1 GTV 勾画增强CT所示原发肿瘤及肿大淋巴轮廓并定义为GT
3、V。2 CTV 宫颈癌的CTV应该包括全子宫、阴道上12（阴道无侵犯者）或全阴道（阴道受侵者）、宫旁组织、盆腔淋巴结引流区。3 PTV 确定PTV边界时，除考虑摆位误差外，应考虑膀胱和直肠充盈程度影响而导致的子宫移动。（二）危及器官 直肠和膀胱是宫颈癌放疗中的主要危及器官。直肠和膀胱紧紧与宫颈相邻，即使采用CT模拟定位和三维适形计划，放射治疗中也难免有一部分直肠和膀胱被包括在高剂量区内。虽然直肠和膀胱属于串联器官，但其放射后遗症的发病率和严重程度与高剂量区所包括的范围仍密切相关，三维计划中应尽量减少直肠和膀胱的照射体积剂量。直肠癌 一、概述 直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，其发生率仅次于胃癌。直
4、肠癌的治疗首选手术由于肠道放射耐受量的限制，直肠癌单纯放射治疗疗效不理想，放射治疗在直肠癌主要用于术前、术后辅助性治疗。（二)、靶区和危及器官（一）靶区的确定 直肠癌术前放疗与术后首段放疗的靶区确定原则相同，CTV应包括原发灶及其上、下23cm肠道、真骨盆壁及骶前软组织，上至骶1、下至会阴、前包括膀胱后壁，术后放疗中段缩野加量放疗可以将放疗前的GTV确定为CTV。直肠癌单纯根治性放疗首段CTV的确定在前、后、左、右、下界与术前放疗相同，上界则根据淋巴结转移情况而定，一般应包括一站阴性淋巴引流区，且上界最少不得低于骶1水平，第二段缩野加量照射可将放疗前的GTV确定为CTV。晚期直肠癌姑息性放疗不
5、考虑亚临床病灶的照射，仅在确定GTV后考虑到摆位误差和器移动确定PTV。（三）危及器官 膀胱和小肠是直肠癌放疗中应注意保护的危险器官，放疗射野时应尽可能减少膀胱和小肠的受照体积和剂量，采用俯卧位可减少盆腔照射时小肠受照体积，比单纯的俯卧位可更进一步减少小肠乎受照体积剂量。（二）三维适形放射治疗/三维调强适形放射治疗1.CT模拟定位 定位前1-1.5小时至定位时，排空膀胱后间隔半小时左右口服泛影葡胺20ml+1000-1500ml水，目的是显影小肠；并嘱咐患者服造影剂后至CT扫描前憋尿，目的是充分充盈膀胱，避免小肠落入盆腔。定位时，使用真空袋为病人塑性，使病人每次放疗时保持相同的体位。以层厚0.
6、5mm进行扫描，采集约50-80张CT图像。要求进行CT增强扫描，但如果患者对造影剂过敏者或高龄、有合并症时，也可进行平扫。五.直肠癌适形调强放射治疗计划直肠癌适形调强放射治疗计划 直肠癌在确定肉眼靶区后考虑到摆位误差和器官移动确定计划靶区。膀胱和小肠是直肠癌放疗中应注意保护的危及器官，放疗设野时应尽可能减少膀胱和小肠的受照体积和剂量。采用俯卧位可减少盆腔照射时小肠受照体积。三维计划在直肠癌放疗计划设计中的一个主要优势，在于设计多野计划中的侧野时对靶区和重要器官的可视性，及挡块适形程度。射野设计一般采用15MV X线4个6个射野，具体可分为前、后、左、右4个野或4个侧野或在4个侧野的基础上加1
7、个后野或4个侧野加前、后野。研究表明采用4个侧野或在4个侧野的基础上加1个后野的照射方法使膀胱和小肠的受量最小。另外，采用三维计划系统设计直肠癌缩野加量照射计划时也可采用多野照射，得到适形剂量分布。0度85度180度265度DVH五个固定适形野照射直肠，得到三维适形剂量分布。DVH图前列腺癌 前列腺癌是西方发达国家男性最常见的恶性肿瘤之一，在美国已超过肺癌位居第一，每年新发病例达20万。手术、放疗和女性激素是前列腺癌的有效治疗手段。放射治疗具有较高的生存率，放射后遗症少，在前列腺癌的治疗中占有重要地位。三维适形放疗已广泛用于前列腺的治疗，其剂量分布优势使肿瘤剂量和控制率得以显著提高、膀胱直肠的
8、放射后遗症显著减少。虽然3DCRT治疗费用较高，但较好的疗效使长期随访结果显示其成本效益与常规放疗和手术相近。前列腺癌适形照射的CT模拟与三维计划 1.体位及固定 最常用的体位是仰卧位，双手上举抱肘，下肢自然放平。可使用热塑体膜或真空垫固定。俯卧位时可以使用盆腔固定器，小肠受挤压上移，可减少小肠受照体积 2.CT扫描要求 扫描前应作肠道造影准备、膀胱适当充盈。扫描时注射血管造影剂增强血管影。扫描范围自腰4-5椎体到坐骨结节下3CM。扫描层厚5mm常规照射 四野交叉照射（“盒子”野）：应包括前列腺、精囊以及髂内、髂外和髂总淋巴结，临床绝大多数病例都需照射此野。上界在骶1椎体上缘，下界一般为坐骨结节下缘，左右界通常设在髋骨窝顶部1/3处。一般前后野大小为15cm*15cm或15cm*18cm
