1、1社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案草案)中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会2 是指在医院外罹患的感染性肺实质是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义含肺泡壁即广义上的肺间质上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。当今抗生素时代，当今抗生素时代，CAP仍然是威胁人群健康的重要仍然是威胁人群健康的重要疾病，特别是由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、疾病，特别是由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升，病原体变迁和抗
2、生素耐药率上升，CAP面临许多新问题。面临许多新问题。制定本指南旨在指导临床建立可靠诊断，全面评价制定本指南旨在指导临床建立可靠诊断，全面评价病情和确定处理方针，避免经验性治疗的用药混乱，减病情和确定处理方针，避免经验性治疗的用药混乱，减少抗生素选择压力，防止耐药，改善预后，节约医药卫少抗生素选择压力，防止耐药，改善预后，节约医药卫生资源。生资源。社区获得性肺炎社区获得性肺炎(communityacquiredpenumonia，CAP)3一、CAP的临床诊断依据 1新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2发热。3肺实变体征和(或)湿性哕音。4WBC10
3、x 109L或4X 109L，伴或不伴核左移。5胸部X线掺查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。4二、CAP的病原学诊断 1病原体检测标本和方法：见表1。52痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本，但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何，直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范。6(1)采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行嗽口，并指导或辅助
4、病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选，1次即可。(2)送检：尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4t保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存标本应在24h内处理。(3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞25个低倍视野，或二者比例1：25)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
5、73检测结果(通常细菌、非典型病原体)诊断意义的判断：(1)确定：血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度)10Fefuml(半定量培养+)、支气管肺泡灌洗液(BALF)标本104efu(+)、防污染毛刷样本(PSB)或防污染BAL标本1胪efuml(+)；呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高；血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高；血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高。8(2)有意义：合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+)；合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；人院3天内多次培养到相同细
6、菌；血清肺炎衣原体抗体滴度增高1：32；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1：320或间接荧光试验)1：256或4倍增高达1：128。9(3)无意义：痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)；痰培养为多种病原菌少量(65岁。2存在基础疾病或相关因素：慢 性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；吸人或易致吸人因素；近1年内因CAP住院史；精神状态改 变；脾切除术后状态；慢性酗酒或营 养不良。113体征异常：呼吸频率30 次min；脉搏120次rain；血压 9060mmHg(1 raniHg：0133 kPa)；体温40t或 20
7、x1栌L，或4x1胪L，或中性粒细胞 计数1x109L；呼吸空气时h0 601TRnHg、Pa02Fi0250 mmHg；血肌酐(Scr)106 tanolL或 血尿素氮(BUN)71 mmoNL；Hb90 SL或红细胞压积(HCT)30；血浆白蛋白30次min。3Pa060 mmHg、Pa02Fi0300，需行机械通气治疗。4血压9060minHZ。5胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48 h内病变扩大)50。6少尿：尿量凹mlh，或5天、机械通气4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。31四、HAP的抗菌治疗 1经验性治疗：(1)轻、中症HAP：常见病原体：肠杆菌
8、科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等。抗菌药物选择：第二、三代头孢菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性者)、p内酰胺类9内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。(2)重症HAP：常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。32抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：抗假单胞菌p内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱p内酰胺类p内酰胺酶抑制剂(替卡西林克拉维酸、头孢哌酮舒巴坦钠、哌拉西林他佐巴坦)；碳青霉烯类(如亚胺培南)；必要时联合万古霉素(
9、针对MRSA)；当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。332抗病原微生物治疗：(1)金黄色葡萄球菌(MSSA)首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲吧唑、氟喹诺酮类。MRSA首选：(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星：替代(须经体外药敏试验)：氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。34(2)肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等)首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用)。替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、p内酰胺类p内酰胺酶抑制剂。(3)流感嗜血杆菌：首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类
10、、复方磺胺甲晤唑、氟喹诺酮类。替代：p内酰胺类邝内酰胺酶抑制剂(氨苄西林舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸)。35(4)铜绿假单胞菌：首选：氨基糖苷类、抗假单胞菌日内酰胺类(如哌拉西林他佐巴坦、替卡西林克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦钠等)及氟喹诺酮类。替代：氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。(5)不动杆菌：首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦钠。(6)军团杆菌首选：红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星。替代：新大环内酯类联合利福平、多西环素联合利福平、氧氟沙星。36(7)厌氧菌：首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、p内酰胺类p内酰胺酶抑制剂。替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。(8)真菌：首选：氟康唑，酵母菌(新型隐球菌)、酵母样菌(念珠菌属)和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感。两性霉素B抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用。替代：5氟胞嘧啶(念珠菌、隐球菌)；咪康唑(芽生菌
