1、妇产科护理学妇产科护理学 第八章第八章 妊娠合并症孕妇的护理妊娠合并症孕妇的护理 学习目标：学习目标：1掌握掌握妊娠合并心脏病、妊娠合并病毒性肝妊娠合并心脏病、妊娠合并病毒性肝炎的护理评估、护理诊断和护理措施。炎的护理评估、护理诊断和护理措施。2熟悉妊娠与其合并症的相互影响，熟悉熟悉妊娠与其合并症的相互影响，熟悉妊妊娠合并糖尿病、妊娠合并贫血的护理评估、护娠合并糖尿病、妊娠合并贫血的护理评估、护理诊断和护理措施。理诊断和护理措施。3了解妊娠合并症的护理目标和护理评价。了解妊娠合并症的护理目标和护理评价。第一节第一节 妊娠合并心脏病的护理妊娠合并心脏病的护理 案例导入：案例导入：王女士，王女士，
2、2424岁，因妊娠岁，因妊娠8 8周，要求产前周，要求产前检查入院。检查入院。1010年前因年前因 “先天性心脏病先天性心脏病”手手术治疗，术后日常体力活动不受限制，目术治疗，术后日常体力活动不受限制，目前无心悸和呼吸困难等不适。王女士很渴前无心悸和呼吸困难等不适。王女士很渴望妊娠，但又担心合并心脏病的风险。王望妊娠，但又担心合并心脏病的风险。王女士目前的情况能否适宜继续妊娠呢？妊女士目前的情况能否适宜继续妊娠呢？妊娠对心脏病又会造成什么影响呢娠对心脏病又会造成什么影响呢?第一节第一节 妊娠合并妊娠合并心脏病心脏病 妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的重要原因之妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的重要原因之一
3、，在我国孕产妇死因顺位中居第二位，占非直一，在我国孕产妇死因顺位中居第二位，占非直接产科死因的首位；主要接产科死因的首位；主要死因是心力衰竭死因是心力衰竭，其次，其次是是感染感染。加强孕前咨询和围生期保健，预防心力。加强孕前咨询和围生期保健，预防心力衰竭，可降低心脏病孕产妇的死亡率。衰竭，可降低心脏病孕产妇的死亡率。妊娠、分娩对心脏病的影响妊娠、分娩对心脏病的影响 （一）妊娠期（一）妊娠期血容量增加血容量增加心率加快心率加快 心脏负担加重心脏负担加重心搏出量增加心搏出量增加心脏向左上移位心脏向左上移位（二）分娩期心脏负担最重（二）分娩期心脏负担最重 宫缩：血液宫缩：血液（300 300mlml
4、500500mlml）体循环体循环 回心血量增加回心血量增加 心博出量增加心博出量增加心脏负担加重心脏负担加重第一产程第一产程（二）分娩期心脏负担最重（二）分娩期心脏负担最重 宫缩：宫缩：心脏负担加重心脏负担加重 腹肌收缩腹肌收缩：周围循环阻力更增：周围循环阻力更增 产妇用力产妇用力：肺循环压力显著增高：肺循环压力显著增高 内脏血涌向心脏内脏血涌向心脏 此时负担最重此时负担最重 第二产程第二产程（二）分娩期心脏负担最重（二）分娩期心脏负担最重 胎儿娩出胎儿娩出 胎盘娩出、宫缩胎盘娩出、宫缩 腹内压骤减腹内压骤减 血液进入体循环血液进入体循环 血液郁滞内脏血液郁滞内脏 回心血增加回心血增加 回心
5、血减少回心血减少 心脏负担加重心脏负担加重第三产程第三产程（三）产褥期（三）产褥期产后产后1 13 3天天 组织水分组织水分 宫缩宫缩 血循环血循环 回心血量增加回心血量增加 回心血量增加回心血量增加 心脏负荷加重心脏负荷加重 妊娠妊娠32323434周及以后、分娩期及产褥期的最初周及以后、分娩期及产褥期的最初3 3日内日内心脏负荷最重，最易发生心力衰竭。心脏负荷最重，最易发生心力衰竭。心脏病不影响受孕，如孕妇心功能良好，心脏病不影响受孕，如孕妇心功能良好，在严密监护下妊娠，母儿相对安全；在严密监护下妊娠，母儿相对安全；如发生心力衰竭，缺氧诱发子宫收缩可如发生心力衰竭，缺氧诱发子宫收缩可能导致
6、流产和早产，血氧含量不足可能导能导致流产和早产，血氧含量不足可能导致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎或新生致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎或新生儿窒息，围生儿死亡率是正常妊娠的儿窒息，围生儿死亡率是正常妊娠的2 23 3倍。倍。（二）心脏病对妊娠、分娩的影响（二）心脏病对妊娠、分娩的影响【护理评估】【护理评估】1 1心脏病史心脏病史 了解孕妇的心脏病史，如心脏疾病的类型、是否了解孕妇的心脏病史，如心脏疾病的类型、是否影响其日常活动，活动后有无呼吸困难、心悸和影响其日常活动，活动后有无呼吸困难、心悸和胸闷，夜间睡眠能否平卧，既往有无心力衰竭或胸闷，夜间睡眠能否平卧，既往有无心力衰竭或心脏手术史等。心脏
7、手术史等。2 2诱发心力衰竭的因素诱发心力衰竭的因素 评估孕产妇有无呼吸道感染、过度疲劳、贫血以及评估孕产妇有无呼吸道感染、过度疲劳、贫血以及妊娠期高血压疾病、产后出血和产褥感染等诱发心妊娠期高血压疾病、产后出血和产褥感染等诱发心力衰竭的因素。力衰竭的因素。3 3生育史生育史 了解既往妊娠和分娩过程是否顺利，有了解既往妊娠和分娩过程是否顺利，有无死胎、死产和新生儿死亡史。孕妇对本次妊娠的适无死胎、死产和新生儿死亡史。孕妇对本次妊娠的适应及产前检查情况等。应及产前检查情况等。（1 1）早期心力衰竭的征象：）早期心力衰竭的征象：轻微活动后即有胸闷、气急及心悸；轻微活动后即有胸闷、气急及心悸；休息时
8、心率超过休息时心率超过110110次次/分，呼吸超过分，呼吸超过2020次次/分；分；夜间常因胸闷而坐起，或需到窗口呼吸新鲜空气；夜间常因胸闷而坐起，或需到窗口呼吸新鲜空气；肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。（二）临床表现（二）临床表现（2 2）左心衰竭：）左心衰竭：呼吸困难是主要症状，肺瘀血可引起呼吸困难是主要症状，肺瘀血可引起咳嗽、咳痰和咯血，心排血量降低可能导致疲倦、乏力、咳嗽、咳痰和咯血，心排血量降低可能导致疲倦、乏力、头晕、心悸和嗜睡等。体征有肺底部湿性啰音、唇周紫头晕、心悸和嗜睡等。体征有肺底部湿性啰音、唇周紫绀和基础心脏病体征，如
9、心脏扩大和舒张期奔马律等。绀和基础心脏病体征，如心脏扩大和舒张期奔马律等。（3 3）右心衰竭：）右心衰竭：以胃肠道和肝脏瘀血引起的消化道症状以胃肠道和肝脏瘀血引起的消化道症状最常见，表现为腹胀、食欲减退、恶心和呕吐等。常见最常见，表现为腹胀、食欲减退、恶心和呕吐等。常见体征有水肿、颈静脉怒张和肝脏肿大等。体征有水肿、颈静脉怒张和肝脏肿大等。级：级：一般体力活动不受限。一般体力活动不受限。级：级：一般体力活动稍受限，活动后有心悸、轻一般体力活动稍受限，活动后有心悸、轻度气短，休息时无症状。度气短，休息时无症状。级：级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日
10、常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。往有心力衰竭史者。级：级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。呼吸困难等心力衰竭表现。3 3心功能分级心功能分级 4 4产科检查产科检查 除常规产前检查内容外，重点评估是否存在除常规产前检查内容外，重点评估是否存在诱发心力衰竭的产科因素，如妊娠期高血压疾病、诱发心力衰竭的产科因素，如妊娠期高血压疾病、产后出血和感染等。产后出血和感染等。1 1心电图心电图 提示心律失常或心肌受损。提示心律失常或心肌受损。2 2超声心动图超声心动图 准确反
11、映心腔大小、心瓣膜结构准确反映心腔大小、心瓣膜结构及血流动力学改变。及血流动力学改变。3 3X X线检查线检查 显示心脏扩大或肺瘀血。显示心脏扩大或肺瘀血。4 4B B超和胎儿电子监护仪检查超和胎儿电子监护仪检查 了解胎儿发育和了解胎儿发育和宫内安危情况。宫内安危情况。（三）实验室及其他辅助检查（三）实验室及其他辅助检查（四）心理（四）心理-社会状况社会状况确诊妊娠后，紧张不安和焦虑，担心病情加重甚至确诊妊娠后，紧张不安和焦虑，担心病情加重甚至危及母儿生命。危及母儿生命。分娩期最易发生心力衰竭，产妇及家属可能表现出分娩期最易发生心力衰竭，产妇及家属可能表现出高度精神紧张、焦虑甚至恐惧。高度精神
12、紧张、焦虑甚至恐惧。产后则因心脏疾病影响日常生活以及不能正常母乳产后则因心脏疾病影响日常生活以及不能正常母乳喂养而困扰产妇和家属。喂养而困扰产妇和家属。心脏病变较轻、心功能心脏病变较轻、心功能I I级、既往无心级、既往无心力衰竭史和其它并发症者力衰竭史和其它并发症者可以妊娠可以妊娠，但必须加强，但必须加强围生期保健，严密监护，积极预防心衰，控制感围生期保健，严密监护，积极预防心衰，控制感染。心脏病变较重、心功能染。心脏病变较重、心功能级、既往有心级、既往有心力衰竭史者力衰竭史者不宜妊娠不宜妊娠。如已妊娠，应在妊娠。如已妊娠，应在妊娠1212周周以前行人工流产术。若已发生心力衰竭应待病情以前行人
13、工流产术。若已发生心力衰竭应待病情控制后再控制后再终止妊娠终止妊娠。（五）治疗要点（五）治疗要点2 2妊娠期妊娠期 确定能否继续妊娠。确定能否继续妊娠。（1 1）终止妊娠：）终止妊娠：因心脏疾病不宜继续妊娠者，控制心因心脏疾病不宜继续妊娠者，控制心衰后，于妊娠衰后，于妊娠1212周前终止妊娠；妊娠超过周前终止妊娠；妊娠超过1212周者，人工周者，人工终止妊娠的危险性较大，应于密切监护下继续妊娠；对终止妊娠的危险性较大，应于密切监护下继续妊娠；对病情加重、顽固性心力衰竭者，必要时行剖宫取胎术。病情加重、顽固性心力衰竭者，必要时行剖宫取胎术。（2 2）继续妊娠：）继续妊娠：适宜继续妊娠者，应加强产
14、前检查，适宜继续妊娠者，应加强产前检查，动态评估心脏功能，预防心力衰竭。孕期经过顺利者，动态评估心脏功能，预防心力衰竭。孕期经过顺利者，妊娠妊娠36363838周住院待产。周住院待产。3 3分娩期分娩期 选择适宜的分娩方式，防止心力衰竭。选择适宜的分娩方式，防止心力衰竭。（1 1）经阴道分娩：心功能）经阴道分娩：心功能级、无产科剖宫产指征者，级、无产科剖宫产指征者，于严密监护下经阴道试产；宫口开全后适时行阴道助产术，于严密监护下经阴道试产；宫口开全后适时行阴道助产术，缩短第二产程。缩短第二产程。（2 2）剖宫产：有产科指征、心脏病情较重或心功能）剖宫产：有产科指征、心脏病情较重或心功能级者，择
15、期行剖宫产术，不宜再妊娠者同时行输卵管结扎级者，择期行剖宫产术，不宜再妊娠者同时行输卵管结扎术。剖宫产可避免子宫收缩引起的血流动力学改变，减轻术。剖宫产可避免子宫收缩引起的血流动力学改变，减轻心脏负担。心脏负担。4 4产褥期产褥期 防治心衰和感染。产后防治心衰和感染。产后3 3天内仍应预防心力衰天内仍应预防心力衰竭，临产开始后应用抗生素直至产后竭，临产开始后应用抗生素直至产后1 1周，如无感染征象停周，如无感染征象停药。药。5 5原发心脏疾病和心力衰竭原发心脏疾病和心力衰竭 请内科医师协助监护和治疗。请内科医师协助监护和治疗。1 1潜在的并发症潜在的并发症 心力衰竭、胎儿窘迫。心力衰竭、胎儿窘
16、迫。2 2活动无耐力活动无耐力 与心排出量减少有关。与心排出量减少有关。3 3有感染的危险有感染的危险 与分娩创伤和抵抗与分娩创伤和抵抗 力下降有关。力下降有关。4 4焦虑焦虑 与担心胎儿和自身安全有关。与担心胎儿和自身安全有关。【常见护理诊断【常见护理诊断/问题】问题】1 1孕产妇未发生心力衰竭，胎儿窘迫得孕产妇未发生心力衰竭，胎儿窘迫得到预防或纠正。到预防或纠正。2 2孕产妇心功能改善，活动耐力增加。孕产妇心功能改善，活动耐力增加。3 3产妇分娩过程顺利，未发生感染。产妇分娩过程顺利，未发生感染。4 4孕产妇和家属情绪稳定，焦虑缓解。孕产妇和家属情绪稳定，焦虑缓解。【护理目标】【护理目标】
17、【护理措施】【护理措施】（一）加强监护，预防并发症（一）加强监护，预防并发症1 1妊娠期护理妊娠期护理 （1 1）休息与活动：）休息与活动：依据孕妇的心脏功能安排其活动依据孕妇的心脏功能安排其活动与休息，介绍适合孕妇的有氧活动，避免过度劳累，与休息，介绍适合孕妇的有氧活动，避免过度劳累，强调保证休息的重要性。每天至少强调保证休息的重要性。每天至少1010小时小时睡眠，睡眠，中午休息中午休息2 2小时。休息时宜采取小时。休息时宜采取左侧卧位左侧卧位，略抬高床头。，略抬高床头。（2 2）饮食与营养：）饮食与营养：给予高蛋白、高维生素和给予高蛋白、高维生素和含铁丰富的食物，少食多餐，含铁丰富的食物，
18、少食多餐，不宜过饱，控制孕期体重增加不宜过饱，控制孕期体重增加不超过不超过1212kgkg。妊娠妊娠1616周后限制钠盐摄入，周后限制钠盐摄入，每天量不超过每天量不超过4 45 5g g。多食蔬菜水果，预防便秘，多食蔬菜水果，预防便秘，避免排便时过度用避免排便时过度用力加重心脏负荷。力加重心脏负荷。（3 3）消除心力衰竭的诱因：）消除心力衰竭的诱因：指导孕妇加强产前检查，定期测量血压和指导孕妇加强产前检查，定期测量血压和体重，注意双下肢有无浮肿，预防妊娠期高体重，注意双下肢有无浮肿，预防妊娠期高血压疾病。血压疾病。注意保暖，预防上呼吸道感染；多食含铁注意保暖，预防上呼吸道感染；多食含铁丰富的食
19、物，预防贫血；避免过度劳累和情丰富的食物，预防贫血；避免过度劳累和情绪激动。绪激动。（4 4）加强产前检查：）加强产前检查：嘱孕妇增加产前检查次数，妊娠嘱孕妇增加产前检查次数，妊娠2020周前每周前每2 2周周1 1次；妊娠次；妊娠2020周后每周周后每周1 1次，每次检查由产科和内科医生共同完成。次，每次检查由产科和内科医生共同完成。指导孕妇胎动计数，休息时指导孕妇胎动计数，休息时左侧卧位左侧卧位，必要时遵医嘱吸，必要时遵医嘱吸氧，预防胎儿窘迫。氧，预防胎儿窘迫。（1 1）经阴道分娩者的护理：）经阴道分娩者的护理：1 1）第一产程：）第一产程：协助实施心电监护，密切观察产妇的心率、呼吸、协助
20、实施心电监护，密切观察产妇的心率、呼吸、脉搏和血压，动态评估心脏功能。脉搏和血压，动态评估心脏功能。安慰鼓励产妇，消除紧张情绪。估计胎儿安慰鼓励产妇，消除紧张情绪。估计胎儿6 6小时内小时内不能娩出者，必要时遵医嘱肌内注射地西泮不能娩出者，必要时遵医嘱肌内注射地西泮1010mgmg或或哌替啶哌替啶100100mgmg。产妇左侧卧位，略抬高头部，吸氧。产妇左侧卧位，略抬高头部，吸氧。严密观察产程进展，每严密观察产程进展，每3030分钟听胎心分钟听胎心1 1次。次。2 2分娩期护理分娩期护理2 2）第二产程：）第二产程：做好新生儿窒息的抢救准备，每做好新生儿窒息的抢救准备，每1010分钟分钟听胎心
21、听胎心1 1次，指导产妇避免屏气用力，宫口次，指导产妇避免屏气用力，宫口开全后行阴道助产术，严格无菌操作。开全后行阴道助产术，严格无菌操作。胎儿娩出后，必要时遵医嘱给予吗啡胎儿娩出后，必要时遵医嘱给予吗啡5 5mgmg10 10 mgmg缓慢静脉注射。缓慢静脉注射。胎儿娩出后，于产妇腹部放置胎儿娩出后，于产妇腹部放置1 1kgkg2 2kgkg重的沙重的沙袋，持续袋，持续2424小时，防止腹压骤降诱发心力衰竭。小时，防止腹压骤降诱发心力衰竭。产后产后宫缩乏力、出血较多者宫缩乏力、出血较多者，遵医嘱给予缩宫，遵医嘱给予缩宫素；素；禁用麦角新碱禁用麦角新碱，避免静脉压升高诱发心力衰，避免静脉压升高
22、诱发心力衰竭。竭。3 3）第三产程：）第三产程：术前遵医嘱用药改善病人的心脏功能。术前遵医嘱用药改善病人的心脏功能。做好剖宫产手术准备与新生儿窒息的抢救准备。做好剖宫产手术准备与新生儿窒息的抢救准备。术中、术后严格控制输液量和速度。术中、术后严格控制输液量和速度。注意心脏功能的评估。注意心脏功能的评估。（2 2）剖宫产手术的护理：）剖宫产手术的护理：（1 1）预防心力衰竭）预防心力衰竭：产后：产后3 3日内仍应加强监护，保证日内仍应加强监护，保证产妇休息，尤其产后产妇休息，尤其产后2424小时内需绝对卧床。多吃水果小时内需绝对卧床。多吃水果和蔬菜，防止便秘。和蔬菜，防止便秘。（2 2）预防产后
23、出血和感染）预防产后出血和感染：保持外阴清洁，观察子宫：保持外阴清洁，观察子宫收缩和阴道流血量，注意体温和恶露变化，遵医嘱应收缩和阴道流血量，注意体温和恶露变化，遵医嘱应用缩宫素和抗生素。用缩宫素和抗生素。（3 3）指导哺乳）指导哺乳：心功能：心功能级的产妇可哺乳，但应级的产妇可哺乳，但应避免劳累；心功能避免劳累；心功能级者不宜哺乳，应指导退乳级者不宜哺乳，应指导退乳及人工喂养的方法，新生儿按高危儿护理。及人工喂养的方法，新生儿按高危儿护理。3 3产褥期护理产褥期护理4 4心力衰竭的预防和护理心力衰竭的预防和护理（1 1）病情观察：注意孕产妇有无胸闷、乏力、心悸）病情观察：注意孕产妇有无胸闷、
24、乏力、心悸和劳力性呼吸困难等早期心力衰竭的症状，监测和劳力性呼吸困难等早期心力衰竭的症状，监测呼吸、心率、血压和尿量变化。呼吸、心率、血压和尿量变化。（2 2）一般护理：）一般护理：1 1）休息与活动：休息可减轻心脏负荷。心功能）休息与活动：休息可减轻心脏负荷。心功能级级者避免重体力劳动；心功能者避免重体力劳动；心功能级级者限制体力活者限制体力活动；心功能动；心功能级级者严格限制体力活动，以卧床休者严格限制体力活动，以卧床休息为主；心功能息为主；心功能级级者绝对卧床休息。呼吸困难者绝对卧床休息。呼吸困难者取头高位或半卧位。者取头高位或半卧位。2 2）吸氧：）吸氧：急性心力衰竭者，高流量（急性心
25、力衰竭者，高流量（6 68 8L/minL/min）鼻导管吸氧，鼻导管吸氧，经经5050乙醇湿化吸入，有利于改善通气。乙醇湿化吸入，有利于改善通气。慢性心力衰竭者鼻导管吸氧，氧流量慢性心力衰竭者鼻导管吸氧，氧流量2 24 4L/minL/min。根据患者缺氧程度的改变，如口唇发绀情况，及时根据患者缺氧程度的改变，如口唇发绀情况，及时调整氧流量。调整氧流量。3 3）饮食护理与排便护理：同妊娠期护理。）饮食护理与排便护理：同妊娠期护理。（3 3）用药护理：）用药护理：观察洋地黄类药物的毒性反应，如心率低于观察洋地黄类药物的毒性反应，如心率低于6060次次/分分，及时报告医生停药。，及时报告医生停药
26、。利尿剂可能导致低钾血症，出现乏力、腹胀、心律失利尿剂可能导致低钾血症，出现乏力、腹胀、心律失常并易诱发洋地黄中毒，应监测电解质变化，每天记常并易诱发洋地黄中毒，应监测电解质变化，每天记出入量。出入量。使用扩血管药物时注意控制滴速、监测血压，嘱患者使用扩血管药物时注意控制滴速、监测血压，嘱患者改变体位时动作宜慢，预防体位性低血压发生。心力改变体位时动作宜慢，预防体位性低血压发生。心力衰竭者控制输液速度，以衰竭者控制输液速度，以15153030滴滴/分钟为宜。分钟为宜。（二）改善心脏功能，增强活动耐力（二）改善心脏功能，增强活动耐力制定活动计划，鼓励患者说出活动后的感觉，了制定活动计划，鼓励患者
27、说出活动后的感觉，了解其活动耐力的水平。解其活动耐力的水平。活动时出现呼吸困难、心悸、头晕、疲劳等症状活动时出现呼吸困难、心悸、头晕、疲劳等症状时应停止活动，立即住院。时应停止活动，立即住院。提供良好的日常护理，满足患者的生活需求。提供良好的日常护理，满足患者的生活需求。加强妊娠、分娩与产褥期护理，遵医嘱按时用加强妊娠、分娩与产褥期护理，遵医嘱按时用 药，改善心脏功能。药，改善心脏功能。（三）预防感染（三）预防感染 指导产妇注意保暖、及时排尿、保持外阴指导产妇注意保暖、及时排尿、保持外阴清洁，观察体温、伤口、子宫复旧和恶露清洁，观察体温、伤口、子宫复旧和恶露变化，乳房有无疼痛和硬块等，遵医嘱使
28、变化，乳房有无疼痛和硬块等，遵医嘱使用抗生素。用抗生素。（四）缓解焦虑（四）缓解焦虑 多与孕产妇及家属沟通，消除其思想顾虑和紧张多与孕产妇及家属沟通，消除其思想顾虑和紧张心理。心理。分娩期提供陪伴分娩，鼓励病人表达自己的不分娩期提供陪伴分娩，鼓励病人表达自己的不 适，增强信心，取得家属的理解和支持，遵医嘱适，增强信心，取得家属的理解和支持，遵医嘱配合监护和治疗，消除焦虑和恐惧。配合监护和治疗，消除焦虑和恐惧。产后指导产妇保持平静心态，尽早休息，必要时产后指导产妇保持平静心态，尽早休息，必要时遵医嘱应用镇静剂。遵医嘱应用镇静剂。（五）健康指导（五）健康指导1 1孕前咨询确定心脏病患者能否适宜妊娠
29、，不宜妊孕前咨询确定心脏病患者能否适宜妊娠，不宜妊娠者应严格避孕。娠者应严格避孕。2 2告知加强产前检查和监护的必要性，指导孕妇胎告知加强产前检查和监护的必要性，指导孕妇胎动计数，避免劳累、情绪激动、便秘和呼吸道感染动计数，避免劳累、情绪激动、便秘和呼吸道感染等诱发心衰的因素，学会识别早期心力衰竭的征等诱发心衰的因素，学会识别早期心力衰竭的征 象，出现胸闷、气短和心悸等症状立即入院。象，出现胸闷、气短和心悸等症状立即入院。【护理评价】【护理评价】1 1孕产妇心力衰竭和胎儿窘迫是否得到预防或及时孕产妇心力衰竭和胎儿窘迫是否得到预防或及时纠正。纠正。2 2孕产妇孕产妇心功能是否改善，心功能是否改善
30、，活动耐力是否增加。活动耐力是否增加。3 3产妇感染是否得到预防或及时处理。产妇感染是否得到预防或及时处理。4 4孕产妇和家属焦虑是否缓解。孕产妇和家属焦虑是否缓解。第二节第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎 案例导入：案例导入：张女士，张女士，2525岁，因妊娠岁，因妊娠1414周，要求产前检查入院。周，要求产前检查入院。5 5年前曾患年前曾患“乙型肝炎乙型肝炎”，经积极治疗后临床症状，经积极治疗后临床症状消失，肝功能各项指标恢复正常。张女士能否消失，肝功能各项指标恢复正常。张女士能否继续妊娠？她很担心肝炎病毒的母婴传播，作继续妊娠？她很担心肝炎病毒的母婴传播，作为一名护士，
31、应如何指导病人？为一名护士，应如何指导病人？第二节第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎病毒性肝炎（以下简称肝炎）是常见传染病，病毒性肝炎（以下简称肝炎）是常见传染病，目前确定的肝炎病毒有甲型、乙型、丙型、目前确定的肝炎病毒有甲型、乙型、丙型、丁型及戊型五种，临床表现基本相似，以丁型及戊型五种，临床表现基本相似，以妊娠合并乙型肝炎最常见。妊娠、分娩加妊娠合并乙型肝炎最常见。妊娠、分娩加重肝脏负担，容易导致重症肝炎或慢性肝重肝脏负担，容易导致重症肝炎或慢性肝炎，孕妇暴发性肝炎为非孕妇的炎，孕妇暴发性肝炎为非孕妇的6666倍，倍，是我国孕产妇死亡的主要原因之一。是我国孕产妇死亡的主要
32、原因之一。（一）妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响（一）妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响 1 1孕妇新陈代谢率增加，营养物质消耗增多，孕妇新陈代谢率增加，营养物质消耗增多，肝脏负担加重，而早孕反应导致肝糖原储备减少，肝脏负担加重，而早孕反应导致肝糖原储备减少，不利于疾病恢复。不利于疾病恢复。2 2孕妇体内产生的大量雌激素在肝脏灭活，胎孕妇体内产生的大量雌激素在肝脏灭活，胎儿代谢产物经母体肝脏代谢，加重肝脏负担。儿代谢产物经母体肝脏代谢，加重肝脏负担。3 3妊娠期高血压疾病，分娩时的体力消耗、创妊娠期高血压疾病，分娩时的体力消耗、创伤和用药，产后出血和感染等亦加重肝脏负担。伤和用药，产后出血和感染等亦加重
33、肝脏负担。1 1对孕产妇的影响对孕产妇的影响 妊娠早期合并肝炎，加重早孕反应；妊娠晚期妊娠早期合并肝炎，加重早孕反应；妊娠晚期合并肝炎，妊娠期高血压疾病发生率增高，可能合并肝炎，妊娠期高血压疾病发生率增高，可能与肝脏对醛固酮的灭活能力下降有关。肝功能受与肝脏对醛固酮的灭活能力下降有关。肝功能受损，凝血因子合成减少，容易发生产后出血，重损，凝血因子合成减少，容易发生产后出血，重者并发凝血功能障碍。者并发凝血功能障碍。（二）病毒性肝炎对妊娠、分娩的影响（二）病毒性肝炎对妊娠、分娩的影响2 2对围生儿的影响对围生儿的影响 妊娠合并肝炎可能导致胎儿畸形、流产、早产、妊娠合并肝炎可能导致胎儿畸形、流产、
34、早产、死胎及新生儿死亡等。围生儿病毒感染，部分转死胎及新生儿死亡等。围生儿病毒感染，部分转为慢性病毒携带状态，以后可能诱发肝硬化或原为慢性病毒携带状态，以后可能诱发肝硬化或原发性肝癌。发性肝癌。3 3母婴传播母婴传播 与肝炎病毒类型有关，其中乙型肝炎表面抗原（与肝炎病毒类型有关，其中乙型肝炎表面抗原（HBsAgHBsAg）阳性者阳性者4040为母婴传播。乙型肝炎病毒的母婴传播有为母婴传播。乙型肝炎病毒的母婴传播有三种途径垂直传播：肝炎病毒通过胎盘感染胎儿，三种途径垂直传播：肝炎病毒通过胎盘感染胎儿，发生宫内传播。产时传播：是乙型肝炎病毒母婴传发生宫内传播。产时传播：是乙型肝炎病毒母婴传播的主要
35、途径。胎儿通过产道时接触母血、羊水和阴播的主要途径。胎儿通过产道时接触母血、羊水和阴道分泌物，或者子宫收缩使胎盘绒毛破裂、母血漏入道分泌物，或者子宫收缩使胎盘绒毛破裂、母血漏入胎儿血循环，均可能导致感染。产后传播：与产后胎儿血循环，均可能导致感染。产后传播：与产后接触母亲唾液、汗液或母乳喂养有关。接触母亲唾液、汗液或母乳喂养有关。【护理评估】【护理评估】（一）健康史（一）健康史 了解孕妇有无肝炎家族史、肝炎病人密切接触史、了解孕妇有无肝炎家族史、肝炎病人密切接触史、输血或注射血制品史，有无重症肝炎的诱发因素，输血或注射血制品史，有无重症肝炎的诱发因素，了解其乙肝疫苗接种史。了解其乙肝疫苗接种史
36、。（二）临床表现（二）临床表现1 1症状症状 孕妇出现不明原因的食欲减退、乏力、厌孕妇出现不明原因的食欲减退、乏力、厌油腻、恶心、呕吐、腹胀和肝区疼痛等消化道症油腻、恶心、呕吐、腹胀和肝区疼痛等消化道症状，不能用早孕反应来解释。重症肝炎多发生于状，不能用早孕反应来解释。重症肝炎多发生于妊娠晚期，病人迅速出现黄疸、畏寒、发热，食妊娠晚期，病人迅速出现黄疸、畏寒、发热，食欲极度减退、频繁呕吐、腹胀和腹水，甚至嗜睡欲极度减退、频繁呕吐、腹胀和腹水，甚至嗜睡、烦躁和昏迷等。、烦躁和昏迷等。2 2体征体征 皮肤、巩膜黄染，肝脏肿大或缩小皮肤、巩膜黄染，肝脏肿大或缩小（重症肝炎），肝区叩击痛等。（重症肝炎
37、），肝区叩击痛等。3 3产科检查产科检查 除常规产前检查内容外，重点评估合并肝炎容易发生除常规产前检查内容外，重点评估合并肝炎容易发生的产科并发症，如妊娠期高血压疾病、产后出血和产的产科并发症，如妊娠期高血压疾病、产后出血和产褥感染等。褥感染等。（三）实验室及其他辅助检查（三）实验室及其他辅助检查 1.1.肝功能检查肝功能检查 血清丙氨酸氨基转移酶（血清丙氨酸氨基转移酶（ALTALT）增高、血清胆红素增高增高、血清胆红素增高1717mol/Lmol/L以上、尿胆红以上、尿胆红素阳性，对病毒性肝炎有诊断意义。素阳性，对病毒性肝炎有诊断意义。2 2血清病原学检测及意义血清病原学检测及意义 肝炎病毒
38、抗原抗肝炎病毒抗原抗体检测，有助于明确病原体种类和病情。体检测，有助于明确病原体种类和病情。乙型肝炎病毒血清病原学检测及意义乙型肝炎病毒血清病原学检测及意义HBsAgHBsAg HBV HBV感染的标志，见于乙肝患者或病毒携带者感染的标志，见于乙肝患者或病毒携带者HBsAbHBsAb 曾感染过曾感染过HBVHBV，已具有免疫力已具有免疫力HBeAgHBeAg HBV HBV活动性复制，传染性强活动性复制，传染性强HBeAbHBeAb 血中血中HBVHBV减少，传染性降低减少，传染性降低HBcAb-IgMHBcAb-IgM HBV HBV在体内复制，见于肝炎急性期在体内复制，见于肝炎急性期HBc
39、Ab-IgGHBcAb-IgG 肝炎恢复期或慢性感染肝炎恢复期或慢性感染 3 3凝血功能检查凝血功能检查 检查出、凝血时间，检查出、凝血时间，凝血酶原时间，纤维蛋白原含量和血小板数目。凝血酶原时间，纤维蛋白原含量和血小板数目。4 4B B超和胎儿电子监护仪检查超和胎儿电子监护仪检查，了解胎儿发育和宫内安危状况。了解胎儿发育和宫内安危状况。（四）心理（四）心理-社会状况社会状况孕妇及家属可能担心妊娠使肝炎病情加重或围生孕妇及家属可能担心妊娠使肝炎病情加重或围生儿发生病毒感染，产生焦虑、紧张和无助感。儿发生病毒感染，产生焦虑、紧张和无助感。患者因肝炎的传染性和隔离治疗可能出现情绪低患者因肝炎的传染
40、性和隔离治疗可能出现情绪低落和自卑。落和自卑。分娩期因担心产后出血而紧张不安甚至恐惧，产分娩期因担心产后出血而紧张不安甚至恐惧，产后因不宜母乳喂养而愧疚。后因不宜母乳喂养而愧疚。1 1妊娠期肝炎的治疗妊娠期肝炎的治疗 原则同非孕期肝炎。原则同非孕期肝炎。有黄疸或重症肝炎者住院治疗，预防肝性脑病、有黄疸或重症肝炎者住院治疗，预防肝性脑病、凝血功能障碍及肝肾功能衰竭的发生。凝血功能障碍及肝肾功能衰竭的发生。2 2产科处理原则产科处理原则 肝炎患者原则上不宜妊娠。肝炎患者原则上不宜妊娠。（五）治疗要点（五）治疗要点（1 1）妊娠期）妊娠期:妊娠早期合并轻型肝炎，一般认为经积极妊娠早期合并轻型肝炎，一
41、般认为经积极治疗后可继续妊娠。慢性活动性肝炎对母治疗后可继续妊娠。慢性活动性肝炎对母儿威胁较大，适当治疗后终止妊娠。儿威胁较大，适当治疗后终止妊娠。妊娠中、晚期合并肝炎，应于密切监护下妊娠中、晚期合并肝炎，应于密切监护下继续妊娠，避免妊娠延期或过期。尽量避继续妊娠，避免妊娠延期或过期。尽量避免人工终止妊娠，避免手术、药物对肝脏免人工终止妊娠，避免手术、药物对肝脏的影响。的影响。（2 2）分娩期：）分娩期：做好预防产后出血的准备。做好预防产后出血的准备。经阴道分娩者，宫口开全后适时行助产术，缩经阴道分娩者，宫口开全后适时行助产术，缩短第二产程。短第二产程。重症肝炎者积极治疗重症肝炎者积极治疗24
42、24小时后，行剖宫产终止小时后，行剖宫产终止妊娠，避免体力消耗加重肝脏负担。妊娠，避免体力消耗加重肝脏负担。（3 3）产褥期：）产褥期：预防产后出血，选用对肝脏损害预防产后出血，选用对肝脏损害较小的抗生素预防感染。实施新生儿免疫接种，较小的抗生素预防感染。实施新生儿免疫接种，肝炎产妇产后不宜哺乳。肝炎产妇产后不宜哺乳。1 1潜在的并发症潜在的并发症 肝性脑病、产后出血。肝性脑病、产后出血。2 2活动无耐力活动无耐力 与肝功能受损、能量代谢障与肝功能受损、能量代谢障 碍有关。碍有关。3 3有感染的危险有感染的危险 与肝炎病毒的传染性有关。与肝炎病毒的传染性有关。4 4焦虑焦虑 与担心母儿安全和围
43、生儿感染有关。与担心母儿安全和围生儿感染有关。【常见护理诊断【常见护理诊断/问题】问题】【护理目标】【护理目标】1 1孕产妇肝性脑病和产后出血得到预防或有孕产妇肝性脑病和产后出血得到预防或有效控制。效控制。2 2活动耐力增加，乏力减轻。活动耐力增加，乏力减轻。3 3未发生交叉感染和围生儿病毒感染，或者未发生交叉感染和围生儿病毒感染，或者感染的危险性降至最低。感染的危险性降至最低。4 4孕产妇情绪稳定，焦虑缓解。孕产妇情绪稳定，焦虑缓解。【护理措施】【护理措施】（一）加强监护，预防并发症（一）加强监护，预防并发症1 1预防肝性脑病预防肝性脑病（1 1）休息与活动：急性期卧床休息，病情好）休息与活
44、动：急性期卧床休息，病情好转可适当下床活动，以不感疲劳为宜。慢性肝炎转可适当下床活动，以不感疲劳为宜。慢性肝炎及无症状的乙肝病毒携带者亦应注意休息，避免及无症状的乙肝病毒携带者亦应注意休息，避免活动过度。活动过度。（2 2）饮食与营养：）饮食与营养：急性期病人宜进食清淡、易消化、高维生素的流质急性期病人宜进食清淡、易消化、高维生素的流质饮食。饮食。重症肝炎患者宜进食高维生素、高热量、低脂、低重症肝炎患者宜进食高维生素、高热量、低脂、低盐食物，有肝性脑病倾向者限制或禁止蛋白质摄盐食物，有肝性脑病倾向者限制或禁止蛋白质摄 入。入。腹胀者减少产气食品如牛奶、豆制品等的摄入。腹胀者减少产气食品如牛奶、
45、豆制品等的摄入。多食蔬菜和水果，保持大便通畅，减少氨及毒素的多食蔬菜和水果，保持大便通畅，减少氨及毒素的吸收。吸收。（3 3）观察病情、消除诱因：）观察病情、消除诱因：加强产前检查，注意肝性脑病的前驱表现，如淡加强产前检查，注意肝性脑病的前驱表现，如淡漠、嗜睡、性格改变、行为异常和扑翼样震颤等。漠、嗜睡、性格改变、行为异常和扑翼样震颤等。加强监护，预防妊娠期高血压疾病、产后出血和加强监护，预防妊娠期高血压疾病、产后出血和感染等诱发病情加重的因素。感染等诱发病情加重的因素。严禁肥皂水灌肠。严禁肥皂水灌肠。（4 4）药物治疗：）药物治疗：遵医嘱给予保肝药物。遵医嘱给予保肝药物。口服新霉素或甲硝唑抑
46、制大肠杆菌，减少游离氨及口服新霉素或甲硝唑抑制大肠杆菌，减少游离氨及其他毒素的吸收。其他毒素的吸收。出现肝昏迷的前驱症状者用降氨药，改善脑功能。出现肝昏迷的前驱症状者用降氨药，改善脑功能。避免应用对肝脏有损害的药物。避免应用对肝脏有损害的药物。2 2预防产后出血预防产后出血（1 1）分娩前：做好预防产后出血的准备，产前）分娩前：做好预防产后出血的准备，产前1 1周周遵医嘱肌内注射维生素遵医嘱肌内注射维生素K K1 1，每天每天202040 40 mgmg；查血查血型及凝血功能，准备新鲜血液、纤维蛋白原或血型及凝血功能，准备新鲜血液、纤维蛋白原或血浆。浆。（2 2）分娩期：宫口开全后适时协助阴道
47、助产术，）分娩期：宫口开全后适时协助阴道助产术，缩短第二产程，减少体力消耗；尽量避免软产道缩短第二产程，减少体力消耗；尽量避免软产道损伤和胎盘胎膜残留；胎儿前肩娩出后遵医嘱静损伤和胎盘胎膜残留；胎儿前肩娩出后遵医嘱静脉或肌内注射缩宫素脉或肌内注射缩宫素1010U U2020U U加强宫缩。加强宫缩。（3 3）产褥期：严密观察生命体征、子宫收缩和阴道）产褥期：严密观察生命体征、子宫收缩和阴道流血量，注意皮肤黏膜、注射部位出血等凝血障碍的流血量，注意皮肤黏膜、注射部位出血等凝血障碍的征象，发现异常及时报告医生并配合处理。征象，发现异常及时报告医生并配合处理。（二）改善肝脏功能，增强活动耐力（二）改
48、善肝脏功能，增强活动耐力遵医嘱实施保肝治疗。遵医嘱实施保肝治疗。急性肝炎、慢性肝炎活动期和重症肝炎患者应卧急性肝炎、慢性肝炎活动期和重症肝炎患者应卧床休息，降低机体代谢率。床休息，降低机体代谢率。症状减轻、肝功能改善后，适当下床活动，避免症状减轻、肝功能改善后，适当下床活动，避免过度劳累和重体力劳动。过度劳累和重体力劳动。（三）防止交叉感染和母婴传播（三）防止交叉感染和母婴传播1 1预防交叉感染预防交叉感染 设置专门诊室和产房，严格遵守消毒隔离制度，设置专门诊室和产房，严格遵守消毒隔离制度，所用物品、器械用所用物品、器械用20002000mg/Lmg/L的含氯消毒液浸泡后的含氯消毒液浸泡后再按
49、相关规定处理。向患者和家属讲解消毒隔离再按相关规定处理。向患者和家属讲解消毒隔离的重要性，取得其理解与配合。的重要性，取得其理解与配合。2 2阻断母婴传播阻断母婴传播 （1 1）妊娠期：）妊娠期：HBsAgHBsAg阳性的孕妇，妊娠晚期注射乙肝免疫阳性的孕妇，妊娠晚期注射乙肝免疫球蛋白，可能有一定的宫内阻断作用。球蛋白，可能有一定的宫内阻断作用。（2 2）分娩期：）分娩期：注意消毒隔离，正确处理产程。经阴道分娩注意消毒隔离，正确处理产程。经阴道分娩者尽量避免损伤和擦伤，如防止软产道损伤、新者尽量避免损伤和擦伤，如防止软产道损伤、新生儿产伤以及呼吸道黏膜损伤，避免羊水和阴道生儿产伤以及呼吸道黏膜
50、损伤，避免羊水和阴道分泌物吸入等。分泌物吸入等。留脐血做血清病原学及肝功能检查，判断新留脐血做血清病原学及肝功能检查，判断新生儿有无肝炎病毒感染。生儿有无肝炎病毒感染。（3 3）产褥期：）产褥期：指导母乳喂养，目前认为母亲仅指导母乳喂养，目前认为母亲仅HBsAgHBsAg阳性、新阳性、新生儿接受免疫注射后或者乳汁生儿接受免疫注射后或者乳汁HBV-DNAHBV-DNA阴性者可母阴性者可母乳喂养。乳喂养。不宜哺乳者，口服维生素不宜哺乳者，口服维生素B B6 6、生麦芽冲剂或乳生麦芽冲剂或乳房外敷芒硝回乳，禁用雌激素。房外敷芒硝回乳，禁用雌激素。（4 4）新生儿免疫接种）新生儿免疫接种对对HBsAg
