1、常用操作技术常用操作技术气管内插管术和气管切开术气管内插管术和气管切开术 气管内插管术和气管切开术是建立人工气道的最可靠方气管内插管术和气管切开术是建立人工气道的最可靠方法。法。作用：作用：1 1、任何体位均能保持呼吸道通畅、任何体位均能保持呼吸道通畅 2 2、便于呼吸道管理及进行辅助或控制通气、便于呼吸道管理及进行辅助或控制通气 3 3、减少无效腔和降低气道阻力从而增加有效气体交、减少无效腔和降低气道阻力从而增加有效气体交换量便于清楚气管支气管分泌物或脓血换量便于清楚气管支气管分泌物或脓血 4 4、防止呕吐或反流导致误吸窒息的风险、防止呕吐或反流导致误吸窒息的风险 5 5、便于气管内用药、便
2、于气管内用药气管内插管术气管内插管术 气管内插管术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气气管内插管术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。最可靠手段。气管内插管术气管内插管术适应症适应症 1 1、呼吸心脏骤停或窒息、呼吸心脏骤停或窒息 2 2、呼吸衰竭、呼吸衰竭 任何原因所致的低氧血症及二氧化碳潴留，当吸入任何原因所致的低氧血症及二氧化碳潴留，当吸入5050氧后（氧后（FiOFiO2 20.50.5），），PaOPaO2 250mmHg60mm
3、Hg60mmHg时。时。3 3、任何原因引起的自主呼吸障碍，如感染性多发神经根炎，延髓、任何原因引起的自主呼吸障碍，如感染性多发神经根炎，延髓性性麻痹等麻痹等 4 4、任何原因引起的呼吸保护反射（咳嗽、吞咽反射）迟钝或消失。、任何原因引起的呼吸保护反射（咳嗽、吞咽反射）迟钝或消失。5 5、气道梗阻、气道梗阻 严重的气道感染造成气道分泌物过多、过于粘稠或气严重的气道感染造成气道分泌物过多、过于粘稠或气管内液态异物吸入，需做气道冲洗时。管内液态异物吸入，需做气道冲洗时。气管内插管术气管内插管术禁忌症禁忌症 1 1、急性喉头水肿、急性喉头水肿 2 2、咽喉部血肿或脓肿、咽喉部血肿或脓肿 3 3、胸主
4、动脉瘤压迫或侵蚀气管壁、胸主动脉瘤压迫或侵蚀气管壁 4 4、严重出血倾向、严重出血倾向 5 5、严重颈椎外伤、严重颈椎外伤气管内插管术气管内插管术分类：分类：经口腔插管经口腔插管 经鼻腔插管经鼻腔插管经口明视气管内插管经口明视气管内插管 插管前准备：插管前准备：选择合适的气管选择合适的气管导管导管；准备合适的准备合适的喉镜；喉镜；导管内导管内导丝导丝、吸引管吸引管、牙垫牙垫、注射器注射器等；等；准备准备麻醉面罩麻醉面罩和和通气装置通气装置；听诊器听诊器、氧饱和度监测仪氧饱和度监测仪。经口明视插管法经口明视插管法经口明视插管法经口明视插管法 2 2、左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推
5、向侧后缓慢推进，、左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。经口明视插管法经口明视插管法经口明视插管法经口明视插管法 3 3、如采用、如采用弯镜片弯镜片插管则将镜片置于插管则将镜片置于会厌与舌根会厌与舌根交界处交界处(会厌谷会厌谷)，用用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门声门(下左图下左图)。如用。如用直镜片直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露
6、插管，应直接挑起会厌，声门即可显露(下下右右图图)。经口明视插管法经口明视插管法 以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。管插入气管内。导
7、管插入气管内的深度成人为导管插入气管内的深度成人为4 45cm5cm，导管尖端至门齿，导管尖端至门齿的距离约的距离约181822cm22cm。经口明视插管法经口明视插管法 插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。确认方法有：插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。确认方法有：1 1、压胸部时，导管口有气流。、压胸部时，导管口有气流。2 2、人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼、人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸吸音。音。3 3、如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的、如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾白雾”样样变化。变化
8、。经鼻腔盲探气管内插管方法 将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。1.1.插管时必须保留自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前插管时必须保留自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进进的方向。的方向。2.2.以以1%1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%3%麻黄素使鼻腔粘膜的血麻黄素使鼻腔粘膜的血管管收缩，以增加鼻腔容积，并可减少出血。收缩，以增加鼻腔容积，并可减少出血。3.3.选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。在选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。在插管过程插管过程中中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，同时左边前进边侧耳听呼出气流的强弱
9、，同时左手调整病人头部位置，以寻手调整病人头部位置，以寻找呼出气流最强的位置。找呼出气流最强的位置。经鼻腔盲探气管内插管方法 4.4.在声门张开时将导管迅速推进。导管进入声门感到推进阻力减小，在声门张开时将导管迅速推进。导管进入声门感到推进阻力减小，呼出气流明显，有时病人有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸呼出气流明显，有时病人有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩，表明导管插入气管内。而伸缩，表明导管插入气管内。5.5.如导管推进后呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至如导管推进后呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，可对准声门利
10、于插入。鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，可对准声门利于插入。气管内插管并发症气管内插管并发症 1.1.插管操作技术不规范，可致牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻插管操作技术不规范，可致牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血。用力不当或过猛，还可引起下颌关节脱位。腔的粘膜损伤引起出血。用力不当或过猛，还可引起下颌关节脱位。2.2.浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、喉头及支气管痉挛；心浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、喉头及支气管痉挛；心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血。严重的迷走神经反射可导致心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血。严重的迷走神经反射可导致心律失常，甚至心跳
11、骤停。预防方法有：适当加深麻醉，插管前行喉头和律失常，甚至心跳骤停。预防方法有：适当加深麻醉，插管前行喉头和气管内表面麻醉，应用麻醉性镇痛药或短效降压药等。气管内表面麻醉，应用麻醉性镇痛药或短效降压药等。气管内插管并发症气管内插管并发症 3.3.气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加；导管内径过大，或质地气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加；导管内径过大，或质地过硬都容易损伤呼吸道粘膜，甚至引起急性喉头水肿，或慢性肉芽肿。过硬都容易损伤呼吸道粘膜，甚至引起急性喉头水肿，或慢性肉芽肿。导管过软容易变形，或因压迫、扭折而引起呼吸道梗阻。导管过软容易变形，或因压迫、扭折而引起呼吸道梗阻。4.4.导管插入太
12、深可误入一侧支气管内，引起通气不足、缺氧或术后导管插入太深可误入一侧支气管内，引起通气不足、缺氧或术后肺不张。导管插入太浅时，可因病人体位变动而意外脱出，导致严重意肺不张。导管插入太浅时，可因病人体位变动而意外脱出，导致严重意外发生。因此，插管后及改变体位时应仔细检查导管插入深度，并常规外发生。因此，插管后及改变体位时应仔细检查导管插入深度，并常规听诊两肺的呼吸音。听诊两肺的呼吸音。气管切开术气管切开术是一种切开颈段气管前壁并插入气管套管是一种切开颈段气管前壁并插入气管套管,使病人直接使病人直接经套管呼吸的急救手术经套管呼吸的急救手术.应用解剖应用解剖u颈段气管位于颈部正中颈段气管位于颈部正中
13、,上接环状软骨上接环状软骨,下至胸骨上窝下至胸骨上窝,约约7-87-8个气管环个气管环,前覆有皮肤和筋膜前覆有皮肤和筋膜,两侧胸骨舌骨肌及胸骨两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌的内侧缘甲状肌的内侧缘,在颈中线相接形成白色筋膜线在颈中线相接形成白色筋膜线,应用解剖应用解剖 甲状腺峡部一般位于第甲状腺峡部一般位于第2 24 4气管环，气管切开口宜于甲状腺峡部气管环，气管切开口宜于甲状腺峡部(6)(6)下缘处下缘处,以免伤及甲状腺造成出血。以免伤及甲状腺造成出血。7-87-8气管环前壁横过无名动脉气管环前壁横过无名动脉 静脉静脉切切口过低易伤及切开气管时过深会伤及气管后壁及食管。口过低易伤及切开气管时过深会
14、伤及气管后壁及食管。应用解剖应用解剖 颈总动脉、颈内静脉位于两侧胸锁乳突肌的深部颈总动脉、颈内静脉位于两侧胸锁乳突肌的深部,于环状软骨水平于环状软骨水平血血管离颈中线较远管离颈中线较远,向下逐渐靠近中线向下逐渐靠近中线,于胸骨上窝处与气管靠近。于胸骨上窝处与气管靠近。气管切开术气管切开术 适应症：适应症：1 1、3 34 4度喉阻塞不能很快解除的。度喉阻塞不能很快解除的。2 2、下呼吸道分泌物阻塞、下呼吸道分泌物阻塞:昏迷、颅脑病变、多发性神经炎、呼吸道昏迷、颅脑病变、多发性神经炎、呼吸道烧伤、胸部外伤。烧伤、胸部外伤。3 3、某些手术的前置手术、某些手术的前置手术:颌面部、咽、喉部手术颌面部
15、、咽、喉部手术,防止血液流入下防止血液流入下呼呼吸道。吸道。气管切开术后护理气管切开术后护理 、保持套管内管通畅：是术后护理的关键。一般每隔、保持套管内管通畅：是术后护理的关键。一般每隔4 46 6小时清小时清洗内套管洗内套管1 1次。分泌物过多时，甚至间隔半小时清洗一次。取出内套管次。分泌物过多时，甚至间隔半小时清洗一次。取出内套管的的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。全部拔出。2 2、室内保持适宜的温度和湿度：保持室内温度和湿度，有条件者、室内保持适宜的温度和湿度：保持室内温度和湿度，有条件
16、者温温度宜再度宜再22 22 左右，湿度在左右，湿度在90%90%以上，用蒸汽吸入疗法，定时通过气管套以上，用蒸汽吸入疗法，定时通过气管套管滴入少许生理盐水和抗生素药物。管滴入少许生理盐水和抗生素药物。气管切开术后护理气管切开术后护理 3 3、维持下呼吸道通畅：一般每隔、维持下呼吸道通畅：一般每隔4 46 6小时清洗内套管小时清洗内套管1 1次。分泌物次。分泌物过多时，甚至间隔半小时清晰次。取出内套管的方法是，左手按住外套过多时，甚至间隔半小时清晰次。取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。4 4、
17、保持颈部切口清洁：每日清洁消毒切口，更换套管垫布。、保持颈部切口清洁：每日清洁消毒切口，更换套管垫布。5 5、防止套管阻塞或脱出：气管切开后，呼吸应通畅无阻。如病人、防止套管阻塞或脱出：气管切开后，呼吸应通畅无阻。如病人再再度发生呼吸困难，应考虑一下种原因，并针对原因，及时处理：度发生呼吸困难，应考虑一下种原因，并针对原因，及时处理：内内套管阻塞：迅速拔出内套管，清洁后再放入，呼吸即可改善。套管阻塞：迅速拔出内套管，清洁后再放入，呼吸即可改善。外套外套管阻塞：滴入抗生素药物，吸入管内深处痰液，必要时换管。管阻塞：滴入抗生素药物，吸入管内深处痰液，必要时换管。外套外套管脱出：立即将原套管再度插入
18、气管内。管脱出：立即将原套管再度插入气管内。气管切开术后护理气管切开术后护理 6 6、拔管：若喉阻塞或下呼吸道阻塞症状解除，呼吸恢复正常，可、拔管：若喉阻塞或下呼吸道阻塞症状解除，呼吸恢复正常，可考考虑拔管。拔管前先堵虑拔管。拔管前先堵1 12 2昼夜，如病人于活动、睡眠时呼吸平稳，可在昼夜，如病人于活动、睡眠时呼吸平稳，可在次晨拔除套管，用蝶形胶布将创缘拉拢。次晨拔除套管，用蝶形胶布将创缘拉拢。气管切开术并发症气管切开术并发症 1 1、皮下气肿：造成皮下气肿的原因主要为：、皮下气肿：造成皮下气肿的原因主要为：暴露气管时，周暴露气管时，周围围软组织剥离过多，软组织剥离过多，气管切口过长，空气易
19、由切口两端漏出；气管切口过长，空气易由切口两端漏出；切切开气管或插入套管后，发生剧咳，促使气肿形成；开气管或插入套管后，发生剧咳，促使气肿形成；缝合皮肤切口过缝合皮肤切口过于紧密。空气经气管切口漏入颈部软组织中，沿肌肉、筋膜和神经血管于紧密。空气经气管切口漏入颈部软组织中，沿肌肉、筋膜和神经血管壁之间隙而达皮下，开始时先在颈部，以后逐渐扩散至头及胸部。皮下壁之间隙而达皮下，开始时先在颈部，以后逐渐扩散至头及胸部。皮下气肿一般在气肿一般在 24 24小时内停止发展，小时内停止发展，3 35 5日可自行吸收。日可自行吸收。2 2、出血：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰、出血：可由气
20、管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。气管切开术并发症气管切开术并发症 3 3、纵隔气肿：暴露气管时，过多分离气管前筋膜，气体自气管切、纵隔气肿：暴露气管时，过多分离气管前筋膜，气体自气管切口口沿气管前筋膜向下发展进入纵隔，形成纵隔气肿。轻度的纵隔气肿一般沿气管前筋膜向下发展进入纵隔，形成纵隔气肿。轻度的纵隔气肿一般无明显症状，于无明显症状，于X X线检查时才能发现。严重时，可因气肿压迫而
21、致心肺线检查时才能发现。严重时，可因气肿压迫而致心肺功功能紊乱。应于胸骨上方，沿气管前下区向下分离，使纵隔积气向上逸出。能紊乱。应于胸骨上方，沿气管前下区向下分离，使纵隔积气向上逸出。4 4、气胸：儿童之右胸膜顶部位置较高，暴露气管时过于向下分离，、气胸：儿童之右胸膜顶部位置较高，暴露气管时过于向下分离，易误伤胸膜，并发气胸，亦有因喉阻塞严重，胸内负压过高，剧烈咳嗽易误伤胸膜，并发气胸，亦有因喉阻塞严重，胸内负压过高，剧烈咳嗽时可使肺泡破裂，形成自发性气胸，则应行胸腔穿刺或行闭式引流排出时可使肺泡破裂，形成自发性气胸，则应行胸腔穿刺或行闭式引流排出积气。积气。气管切开术并发症气管切开术并发症 5 5、拔管困难：多因切开气管部位过高，损伤环状软骨，或气管腔、拔管困难：多因切开气管部位过高，损伤环状软骨，或气管腔内内有肉芽增生，造成气管狭窄。原发疾病未治愈或气管套管型号偏大，也有肉芽增生，造成气管狭窄。原发疾病未治愈或气管套管型号偏大，也可致拔管困难。应作喉侧位可致拔管困难。应作喉侧位X X线拍片，直接喉镜、气管镜检查，根据不线拍片，直接喉镜、气管镜检查，根据不同同原因，妥善处理后，才能拔管。原因，妥善处理后，才能拔管。
