1、腹腔镜手术的麻醉腔镜手术的优点腔镜手术的优点 减轻术后疼痛减轻术后疼痛 缩短住院时间缩短住院时间 减少总体不良事件发生率减少总体不良事件发生率 使患者更快恢复、早期回归社会使患者更快恢复、早期回归社会 提升性价比提升性价比腹腔镜手术中的生理变化腹腔镜手术中的生理变化 气腹的建立气腹的建立 理想的气体应无色、非爆炸性、对生理无影理想的气体应无色、非爆炸性、对生理无影响、可迅速溶解于血浆响、可迅速溶解于血浆 CO2的吸收受气腹压力和速度的影响的吸收受气腹压力和速度的影响 体位改变体位改变心血管系统心血管系统 气腹压力的影响气腹压力的影响 全身血管阻力（全身血管阻力（systemic vascula
2、r resistance,SVR afterload）回心血量（回心血量（venous return,preload）心功能（心功能（cardiac function）心血管系统心血管系统 IAP（intraabdominal pressure）10mmHgCVP PAWP SVR CO MAP IAP20mmHgCVP SVR CI CO MAP or N 腹内压腹内压胸内压胸内压心脏血流心脏血流 CO IPPV or PEEP 胸内压胸内压 CO 心律失常率大约心律失常率大约14%充气速度过快常可引起缓慢性心律失常充气速度过快常可引起缓慢性心律失常 体位改变体位改变LC 手术间血流参数变化
3、手术间血流参数变化supineHead-downHead-upSupine+ppHead-down+ppHead-up+ppHR6175346696116513796MAP 69774464991118788413CVP6.22.913.21.90.83.510.9 2.7 15.9 4.63.1 2.8MPAP14.1 1.517.4 1.2 8.5 3.518.4 3.7 24.4 9.110.82.5SVR1310 3311381 3131418 3421786 4741677 3442041 430CO2溶解吸收的影响溶解吸收的影响 手术气腹时间手术气腹时间 IAP CO2溶解能力溶解
4、能力 腹腔内气体接触面积腹腔内气体接触面积CO2吸收的作用吸收的作用 直接作用：直接作用：外周血管扩张外周血管扩张抑制心肌抑制心肌 间接作用：间接作用：兴奋中枢神经系统和交兴奋中枢神经系统和交感系统感系统心肌收缩力增加心肌收缩力增加心动过速心动过速高血压高血压呼吸系统的影响呼吸系统的影响 气腹对肺功能的影响与体位与麻醉有关气腹对肺功能的影响与体位与麻醉有关 横膈抬高横膈抬高肺容量减少肺容量减少肺泡萎缩、肺萎陷肺泡萎缩、肺萎陷 残气量减少残气量减少 头低头低15度度肺顺应性减少肺顺应性减少40%头高头高20度，肺顺应性减少度，肺顺应性减少20%IAP增加和横膈抬高可引起肺泡萎陷和通气增加和横膈抬
5、高可引起肺泡萎陷和通气/血流比值变化，导致缺氧和高碳酸血症血流比值变化，导致缺氧和高碳酸血症 肝血流和肾血流的影响肝血流和肾血流的影响 刺激胃造成返流误吸刺激胃造成返流误吸术前评估术前评估 评估评估老龄、肥胖、高血压、冠心病老龄、肥胖、高血压、冠心病严重高血压、心功能不全、严重高血压、心功能不全、COPD高碳酸血症耐受不能转开放可能高碳酸血症耐受不能转开放可能术前准备术前准备 阿片类药物可引起阿片类药物可引起Oddi 括约肌痉挛括约肌痉挛 阿托品可减轻痉挛阿托品可减轻痉挛 H2受体拮抗剂受体拮抗剂 开放上肢血管开放上肢血管麻醉方法的选择麻醉方法的选择 原则：起效快、恢复快、安全、舒适、苏醒原则
6、：起效快、恢复快、安全、舒适、苏醒完全完全 全身麻醉优于其它麻醉方式全身麻醉优于其它麻醉方式合适的麻醉深度合适的麻醉深度有效地通气有效地通气控制肌松控制肌松调节调节MVV全身麻醉的管理全身麻醉的管理 推荐使用气管插管推荐使用气管插管 胃管留置可使胃排空，减少返流误吸的发生胃管留置可使胃排空，减少返流误吸的发生 propofal,Etomidate,Midazolam Fentanyl,Remifentanyl 阿曲库铵、维库溴铵阿曲库铵、维库溴铵 Isoflurane,Sevoflurane N2O 肠扩张，术后恶心呕吐肠扩张，术后恶心呕吐硬膜外麻醉硬膜外麻醉 需要较高的平面以获得足够的肌松需
7、要较高的平面以获得足够的肌松 充气和手术操作可引起充气和手术操作可引起70%的膈肌刺激，造的膈肌刺激，造成寒战、肩部疼痛等成寒战、肩部疼痛等 可导致严重的呼吸抑制：可导致严重的呼吸抑制：高平面阻滞高平面阻滞阿片类药物阿片类药物横膈抬高横膈抬高术中监测术中监测 循环功能监测：循环功能监测：NBP、HR、ECG等等 呼吸功能监测：呼吸功能监测：SpO2、PETCO2等等 尿量监测尿量监测 神经肌肉传递功能监测神经肌肉传递功能监测麻醉中应注意的问题麻醉中应注意的问题 面罩通气时避免胃充气面罩通气时避免胃充气 控制气腹压力控制气腹压力 注意体位改变注意体位改变 加强呼吸管理加强呼吸管理 掌握好肌松药的应用掌握好肌松药的应用 硬膜外麻醉时注意气腹、体位和麻醉范围对硬膜外麻醉时注意气腹、体位和麻醉范围对呼吸循环的综合影响呼吸循环的综合影响 手术结束后应使腹腔内气体充分排出手术结束后应使腹腔内气体充分排出并发症及防治并发症及防治 心血管系统并发症心血管系统并发症 低氧血症、高二氧化碳血症与酸中毒低氧血症、高二氧化碳血症与酸中毒 CO2栓塞栓塞 返流与误吸返流与误吸 恶心呕吐恶心呕吐 其它：腹腔内出血、皮下或纵膈气肿、气胸其它：腹腔内出血、皮下或纵膈气肿、气胸等等
