1、急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎中山大学附属第一医院消化内科刘思纯急性胰腺炎急性胰腺炎由胰酶在胰腺被激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学炎症 常见的急腹症 病情轻重不一轻症：自限性重症：易并发休克、呼吸衰竭、腹膜 炎。死亡率高达25%40%概述胰腺的解剖及功能胆胰管的解剖示意图急性胰腺炎发病机理急性胰腺炎发病机理胰腺分泌胰液排泄胰蛋白酶原胰蛋白酶胰腺缺血磷脂酶A激肽释放酶胰腺自身消化 炎性介质 全身毒性弹性蛋白酶邻近组织损伤 作用脂肪酶病病 因因一、胆胰管阻塞一、胆胰管阻塞 结石 狭窄 肿瘤 寄生虫（蛔虫）胰腺分裂 二、酗酒和暴饮暴食二、酗酒和暴饮暴食 分泌增加 排出受阻 Oddi括约肌痉挛乳
2、头水肿 胰管蛋白栓形成三、其它因素三、其它因素 手术与创伤 内分泌与代谢障碍高钙血症高脂血症 三、其它因素三、其它因素 感染病毒、细菌 药物利尿剂、免疫抑制剂抗生素、皮质激素等 遗传因素 原因不明病理病理一、水肿型（间质型）二、坏死型胰腺间质水肿胰腺出血坏死胰腺出血坏死急性胰腺炎病死率急性胰腺炎病死率80%间质型间质型0%20%坏死型坏死型 -无合并感染无合并感染10%-合并感染合并感染 30%Uomo G.Pancreas 1996中山一院中山一院9197年急性胰腺炎临床分析年急性胰腺炎临床分析坏死型坏死型/水肿型水肿型=40/408（9.8%）病死率病死率水肿型水肿型6/368（1.6%）
3、坏死型坏死型17/40（42.5%）急急 性性 胰胰 腺腺 炎的诊炎的诊 断断 临床症状与体征临床症状与体征 淀粉酶测定淀粉酶测定 排除其他急腹症排除其他急腹症诊断流程诊断流程临床症状临床症状 腹痛腹痛 恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀 发热发热水、电解质、酸碱及代谢失调水、电解质、酸碱及代谢失调体体 征征 肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失 腹肌紧张，压痛反跳痛腹肌紧张，压痛反跳痛 腹水征（）腹水征（）GreyTurner征，征，Cullen征征黄疸黄疸 手足搐愵手足搐愵提示提示SAP实实 验验 室室 检检 查查白细胞计数白细胞计数 淀粉酶和脂肪酶淀粉酶和脂肪酶 CRP血生化检查：血糖、血钙、
4、血甘油三酯、血生化检查：血糖、血钙、血甘油三酯、血血LDH、血白蛋白、血白蛋白影像学检查影像学检查 腹部平片（排除诊断）腹部平片（排除诊断）腹部腹部B超超 CTCT在诊断的价值在诊断的价值Balthazar-Ranson系统系统A级级胰腺形态正常胰腺形态正常B级级胰腺局部或弥漫性肿大胰腺局部或弥漫性肿大C级级胰腺异常及轻度胰周炎症改变胰腺异常及轻度胰周炎症改变D级级单侧胰周积液（通常在前方）单侧胰周积液（通常在前方）E级级两处或两处以上胰周积液或胰内两处或两处以上胰周积液或胰内或胰周炎症处积气或胰周炎症处积气增强扫描增强扫描一般扫描急性胰腺炎急性胰腺炎CT指数指数CT分级分级 分值分值坏死坏死
5、分值分值 A 0 无无 0B 1 1/3 2C 2 1/2 4D 3 1/2 6E 4总分总分=CT分级（分级（04）+坏死（坏死（06）I 级级 03;II级级 46;III级级 710重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎定义定义:急性胰腺炎合并器官功能衰竭急性胰腺炎合并器官功能衰竭 和和/或局部并发症或局部并发症全身并发症全身并发症 ARDS 休克、心力衰竭和心律失常休克、心力衰竭和心律失常 急性肾衰急性肾衰 消化道出血消化道出血 胰性脑病胰性脑病 败血症和真菌感染败血症和真菌感染 DIC器官功能衰竭器官功能衰竭休克：休克：收缩压收缩压2mg/dL胃肠道出血：胃肠道出血：500ml/24h其他：其
6、他：DIC，胰性脑病等，胰性脑病等局部并发症局部并发症 坏死坏死 胰腺脓肿胰腺脓肿 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿鉴别诊断鉴别诊断 急性消化道穿孔急性消化道穿孔 胆石症和急性胆囊炎胆石症和急性胆囊炎 急性肠梗阻急性肠梗阻 心肌梗死心肌梗死 酮症酸中毒酮症酸中毒轻型急性胰腺炎的治疗 禁食 (进食时间！）支持疗法 (积极补足血容量!)止痛 抗生素？关于：鼻胃管胃肠减压；抑制胃酸分泌药密切观察病情变化（入院头几天）密切观察病情变化（入院头几天）全身状况、生命体征及腹部情况全身状况、生命体征及腹部情况 动态分析实验室检查结果动态分析实验室检查结果 必要时作血气分析和腹部必要时作血气分析和腹部CTCT检查检查
7、区分轻型与重症区分轻型与重症重型急性胰腺炎的治疗重型急性胰腺炎的治疗 ICU监护监护 针对器官功能衰竭及代谢紊乱情况针对器官功能衰竭及代谢紊乱情况采取相应防治措施采取相应防治措施 现代化监护与复苏现代化监护与复苏 积极补充有效血容量积极补充有效血容量 维持稳定的血压与中心静脉压维持稳定的血压与中心静脉压 维持血球压积在维持血球压积在30%-晶体液，胶体液，晶体液，胶体液，红细胞 营养支持营养支持 足够的热量足够的热量 非蛋白质热卡非蛋白质热卡/蛋白热卡蛋白热卡比例合适比例合适 脂肪的补充：高脂血症为禁忌症脂肪的补充：高脂血症为禁忌症 胶体的补充：血浆与白蛋白胶体的补充：血浆与白蛋白 维生素的补
8、充：水溶性与脂溶性维生素的补充：水溶性与脂溶性 电解质平衡与微量元素：电解质平衡与微量元素：K+，Na+,Cl-,Ca2+,Mg2+营养支持的途径营养支持的途径全胃肠外营养（TPN）肠内营养（EN）-无肠梗阻情况减少并发症降低费用需X线或内镜协助插管 常规常规预防感染预防感染 约约3050%的坏死型胰腺炎合并感染的坏死型胰腺炎合并感染 延迟感染：延迟感染：起病起病714d714d内发生，内发生，第三周第三周71%常见的细菌：大肠杆菌、假单孢菌、克雷伯常见的细菌：大肠杆菌、假单孢菌、克雷伯杆杆菌、肠球菌、菌、肠球菌、金葡菌金葡菌二重感染：真菌二重感染：真菌预防感染的措施预防感染的措施 全身预防用
9、药：全身预防用药：胰腺组织浓度高的抗生素胰腺组织浓度高的抗生素泰能、喹诺酮类、第三代头孢、氧泰能、喹诺酮类、第三代头孢、氧哌嗪哌嗪PG、甲硝唑、甲硝唑 肠道去污染：口服不吸收抗生素肠道去污染：口服不吸收抗生素 肠内营养肠内营养 胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎 ERCP取石取石内镜治疗应在起病初期尽早施行内镜治疗应在起病初期尽早施行 外科手术外科手术急性胰腺炎急性胰腺炎恢复后恢复后尽早施行尽早施行 外科手术外科手术 感染性胰腺坏死感染性胰腺坏死 -一经证实立即手术一经证实立即手术 (未继发感染宜继续内科治疗，密切观察病情变化决定是否手术未继发感染宜继续内科治疗，密切观察病情变化决定是否手术)胰腺脓肿胰
10、腺脓肿胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿胆道梗阻或感染胆道梗阻或感染 疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死 减少胰腺分泌减少胰腺分泌胃肠减压：有肠梗阻时胃肠减压：有肠梗阻时H2受体阻滞剂受体阻滞剂阿托品阿托品胰高糖素胰高糖素降钙素降钙素生长抑素生长抑素有争议的治疗有争议的治疗Somatostatin的可能作用机制的可能作用机制 减少胰液分泌减少胰液分泌 减少胰酶分泌减少胰酶分泌 松驰松驰Oddi括约肌括约肌 抑制血循环中的胰酶活性抑制血循环中的胰酶活性Trasylol(抑肽酶抑肽酶)gabexate mesilate(加贝酯加贝酯)腹腔灌腹腔灌洗洗（peritoneal lavageperitoneal lavage）有争议的治疗有争议的治疗急性胰腺炎严重性评估(入院头几天)重症重症CT检查胰腺坏死恶化支持治疗水肿型 改善坏死区穿刺感染性坏死感染性坏死 无菌 手术轻型轻型 Practice guideline AJG
