1、急性急性肺栓塞肺栓塞诊治指南解读诊治指南解读急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）11一、专用术语及定义一、专用术语及定义肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE）是最常见的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占急性肺栓塞的绝大多数，通常所称的急性肺栓塞即指PTE。因此本共识相关推荐主要针
2、对PTE。一、专用术语及定义一、专用术语及定义深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是引起 PTE 的主要血栓来源，DVT 多发于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE 常为 DVT 的合并症。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)由于 PTE 与 DVT 在发病机制上 存在相互关联，是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为 VTE。PE目前也已成为我国常见的心血管系统疾病1，PE在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一2。1.中华结核和呼吸杂志，2000，23(9)：5172.J Emerg
3、 Med,16(1)：2731二、肺栓塞（二、肺栓塞（PE）的流行病学）的流行病学急性PE是VTE最严重的临床表现，多数情况下PE继发于DVT，现有的流行病学多将VTE作为一个整体进行危险因素、自然病程等研究，其年发病率100-200/10万人1。APE是VTE发病、死亡及住院的主要因素。急性肺栓塞可没有症状，经偶然发现确诊，部分患者首发表现为猝死，因而难以获得准确的流行病学资料。根据现有流行病学模型估计2,2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例。其中，突发致命性PE占34，其中死前未能确诊的占59，仅有7的早期死亡病例在死亡前得以确诊。1.Thromb
4、 Haemost,2007，98(4)：756764.2.Arterioscler Thromb Vasc Biol,2008，28(3)：370 372二、肺栓塞（二、肺栓塞（PE）的流行病学）的流行病学PE的发生风险与年龄增加相关，40岁以上人群，每增龄10岁PE增加约1倍。我国肺栓塞防治项目对1997年2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为0.1%1。1.Pulmonary embolism incidence and fatality trends in chinese hospitals f
5、rom 1997 to 2008:a multicenter registration studyJ.PLoS One,2011，6(11)在诊断后的在诊断后的1个月内，个月内，6的的DVT患者死亡，患者死亡，12的的PE患者死亡患者死亡在美国每年首次在美国每年首次VTE的发生率为的发生率为 100/100,000VTE:一个很常见的医学问题一个很常见的医学问题风险随着年龄呈指数增长15岁，发生率为 5/100,000 8089岁，发生率为 500/100,000u在美国每年导致 300,000例死亡1u在欧洲每年导致 500,000例死亡21.Heit JA,et al ASH Annual
6、 Meeting Abstracts 2005;106:9102.Cohen AT.Poster ISPOR 8th,2005一、我国医学界一直将PTE视为一种少见病，以致临床各科医师仍缺乏对PTE足够的诊断意识，漏误诊情况极为严重。二、PTE是一个涉及众多学科的严重疾病，我国在构建多学科防治体系方面尚存在显著欠缺，特别是对PTE的影像学及易栓症的诊断水平亟待进一步提高。三、对PTE的治疗上亦多有不规范处，突出表现为两个方面：（1）是未能在对凝血功能的监测下实施足量有效的抗凝治疗（2）是只要诊断PTE即给予溶栓治疗。我国在我国在PTEPTE防治方面目前存在的几个主要问题防治方面目前存在的几个主
7、要问题 廖某，女，廖某，女，66岁，因岁，因“咳嗽、气促、心悸咳嗽、气促、心悸1周周”入入院，院，发病后在外院误诊为肺炎。发病后在外院误诊为肺炎。体查：神志清晰，呼吸急促，右下肺呼吸音。减体查：神志清晰，呼吸急促，右下肺呼吸音。减弱，未闻及干湿啰音。弱，未闻及干湿啰音。HR101次次/分，律整。分，律整。起病7天胸部CT我国肺栓塞发病及诊断现状我国肺栓塞发病及诊断现状我国尚无完整的PTE和DVT的流行病学资料。我国肺栓塞防治项目对1997年2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为0.1%。近年我国肺栓塞
8、增多是诊断率的增加近年我国肺栓塞增多是诊断率的增加 1972-2006年广西医科大学一附院年广西医科大学一附院PTE年年诊断例数增长趋势诊断例数增长趋势12三、易患因素及发病机制三、易患因素及发病机制静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关强易患因素（强易患因素（OROR1010）骨折（髋部或腿）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换髋或膝关节置换 普外科大手术普外科大手术 大创伤大创伤 脊髓损伤脊髓损伤 近三个月因心力衰竭近三个月因心力衰竭 或心房颤动或心房颤动/心房扑动住院心房扑动住院 3 3月内心肌梗死月内心肌梗死 既往既往VTEVTE 易患因
9、素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关中等易患因素（中等易患因素（OR 2OR 29 9）膝关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 中风发作中风发作 怀孕怀孕/产后产后 既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向血栓形成倾向 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 输血输血 促红细胞生成素剂促红细胞生成素剂 体外受精体外受精 感染（尤其呼吸道、泌尿道、感染（尤其呼吸道、泌尿道、HIVHIV感染）炎症性肠道疾病感染）炎症性肠道疾病 弱易患因素（弱易患因素（OROR2 2）
10、卧床卧床3 3天天 久坐不动久坐不动（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行）年龄增长年龄增长 腹腔镜手术（如胆囊切除术）腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前 静脉曲张静脉曲张 糖尿病糖尿病 高血压高血压 OROR（odds ratioodds ratio）：相对危险度）：相对危险度四、四、PE/VTE自然病程自然病程PE/VTE患者30天全因死亡率为9-11，3个月全因死亡率为8.6-17。VTE存在复发的风险。VTE早期复发的累计比例2周时为2.0，3个月时为6.4，6个月时为8。复发率在前2周最高，随后逐渐下降，活动期肿瘤和抗凝剂未快速达标是复发风险增高的独立预测因素
11、。VTE晚期复发（6个月后，多数在停用抗凝剂后）的累计比例1年时达13，5年时达23，10年时达30。有VTE复发史的患者更易反复发作，无明显诱因的VTE较有暂时性危险因素的VTE更易复发。抗凝治疗期间或停药后D二聚体水平升高者复发风险增高。五、五、PE/VTE的的病理生理病理生理急性PE导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍。PE时呼吸衰竭主要是血液动力学紊乱的结果。心输出量的降低引起混合静脉血氧饱和度降低。此外，阻塞血管和非阻塞血管毛细血管床的通气/血流比例失调，导致低氧血症。肺泡表面活性物质的减少，造成气道的反射痉挛，患者会出现肺泡表面活性物质的减少，
12、造成气道的反射痉挛，患者会出现像哮喘一样的呼吸症状。像哮喘一样的呼吸症状。由于右心房与左心房之间压差倒转，1/3的患者超声可以检测到经过卵圆孔的右向左分流，引起严重的低氧血症，并增加反常栓塞和卒中的风险。五、五、PE/VTE的的病理生理病理生理：血流动力学影响：血流动力学影响六、临床表现六、临床表现一、症状：缺乏特异性，表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。1、呼吸困难：尤以活动后明显。（既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是急性肺栓塞的唯一症状）2、胸痛:多因远端肺栓塞引起 的胸膜刺激所致。（1）胸膜炎性疼痛，小的外周型急性肺栓塞患者中通常
13、短暂且轻微。（2）心绞痛样疼痛:中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似典型心绞痛，多因右心室缺血所致，需与急性冠状脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)或主动脉夹层鉴别。3、晕厥：可为唯一或首发症状。4、烦躁不安、惊恐甚至濒死感5、咯血：常为小量咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后 24 h 内发生，呈鲜红色，数日内发生可为暗红色。6、咳嗽7、心悸8、“PI三联征”呼吸困难、胸痛及咯血。20次/min是最常见体征。2、HR3、BP、休克：大面积PTE4、紫绀5、发热：多为低热，约7%有中度以上发热6、颈V充盈或搏动7、肺部哮鸣音和/或细湿罗音8、胸腔积液征9、P2亢进或分裂10、
14、三尖瓣区SM六、临床表现六、临床表现三、DVT的症征：在考虑PET诊断时，一定要注意是否存在DVT，特别是下肢DVT。1、患肢肿胀、周径增粗。大腿周径测量：距髌骨上缘以上15CM处平行绕大腿一圈；小腿周径测量：距髌骨下缘以下10CM处平行绕小腿一圈。(周径较对侧大超过 1 cm)2、疼痛或压痛3、浅V扩张分析 1880 例急性肺栓塞患者的临床表现1PE临床表现缺乏特异性表现特征表现特征确诊确诊PEPE（n=1880n=1880）非确诊非确诊PEPE（n=528n=528）呼吸困难50%51%胸膜炎性胸痛39%28%咳嗽23%23%胸骨后疼痛15%17%发热10%10%咯血8%4%晕厥6%6%单
15、侧下肢痛6%5%DVT症状（单侧下肢肿胀）24%18%1.J Am Coll Cardiol,2011，57(6)：700706广西医科大学一附院广西医科大学一附院94例例PTE主要症状和体征主要症状和体征 症状症状 n (%)体征体征n (%)呼吸困难82（87.2）湿啰音 58（61.7）咳嗽 63（67.0）R20 50（53.7）胸闷58（61.7）HR100 43（45.7）胸痛32（34.0）P2亢进 40（42.6）咯血30（31.9）紫绀34（36.2）晕厥11（11.7）颈静脉努张 24（25.5）三联征12（12.8）血压下降 11（11.7）结论:呼吸困难是PTE最常见的
16、临床症状，其次为胸痛。PI三联征呼吸困难、胸痛、咯血同时存在者仅占20%。晕厥最常发生在大面积和次大面积PTE中，占22.8%。提示存在晕厥时，往往是病情较重的表现。24.0%的PTE表现为发热，多为低热。七、七、PE/VTE实验室检查实验室检查：1动脉血气分析：动脉血气分析：血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒，但多达40的患者动脉血氧饱和度正常，20的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。2.血浆血浆D二聚体二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血
17、浆D二聚体的水平升高。D二聚体检测的阴性预测价值很高，正常D二聚体水平往往可以排除急性PE或DVT。许多其他情况下也会产生纤维蛋白，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D二聚体水平升高的阳性预测价值很低。因此血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。推荐使用高敏（定量ELISA或者ELISA衍生方法）检测方法对门诊/急诊疑诊PE患者进行血浆D二聚体检测。低度急性肺栓塞可疑的患者，通过高敏或中敏方法检测 D二聚体水平正常则 可排除急性肺栓塞。中度急性肺栓塞可疑的患者，即使检测示 D二聚体水平正常，仍需进一步检查。高度急性肺栓塞可疑的患者不主张检测D
18、二聚体水平，此类患者无论采取何种检测方法、结果如何，均不能排除急性肺栓塞，需行 CT 肺动脉造影进行评价。专家共识指出专家共识指出，对在年龄，对在年龄5050岁的人群中，岁的人群中，需进行年龄矫正，即年龄需进行年龄矫正，即年龄1010，代替以往的标准，代替以往的标准 500g/L500g/L临界值。临界值。3.心电图心电图急性PE的心电图表现无特异性。可表现为胸前导联V1V4及肢体导联、aVF的ST段压低和T波倒置，V1呈QR型，SQT(即导联S波加深，导联出现Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起，多出现于严重P
19、E患者。轻症可以仅表现为窦性心动过速，见于约40的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。I导导II导导III导导V1V3V2V44.超声心动图超声心动图在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图可提供急性PE的直接征象和间接征象。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时患者临床表现疑似PE，可明确诊断，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。5.胸部胸部X线平片线平片PE如果引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动
20、脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等。胸片虽缺乏特异性，但有助于排除其他原因导致的呼吸困难和胸痛。6.CT肺动脉造影肺动脉造影CT具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点，可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围。PE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。CT肺动脉造影是诊断PE
21、的重要无创检查技术，敏感性为83%，特异性为78%100%。其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。6.CT肺动脉造影肺动脉造影在临床应用中，CT肺动脉造影应结合临床可能性评分。低危患者如 CT 结果正常，可排除急性肺栓塞；临床评分为高危的患者，CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞。如CT显示段或段以上血栓，能确诊急性肺栓塞，但对可疑亚段或亚段以下血栓，则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描 或肺动脉造影等检查明确诊断。CT静脉造影是诊断DVT的简易方法，可与CT肺动脉造影同时完成，仅需注射1次造影剂。联合CT静脉和肺动脉造影使急性肺栓塞诊断的敏感度由 83%增至9
22、0%1,2。但CT静脉造影明显增加放射剂量，用于年轻女性需慎重。加压静脉超声成像(compression venous ultrasonography,CUS)与 CT 静脉造影对 DVT 患者的诊断价值相似2，建议采用 CUS 代替 CT 静脉造影。1.N Engl J Med,2006,354(22):231723272.AJR Am J Roentgenol,2007，189(5)：10711076.30轨道征 平平 扫扫 增增 强强右肺动脉主右肺动脉主干血栓栓塞干血栓栓塞 左下肺动脉主左下肺动脉主干栓塞干栓塞 7.放射性核素肺通气灌注扫描放射性核素肺通气灌注扫描典型征象是与通气显像不匹
23、配的肺段分布灌注缺损。其诊断PE的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊，部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限。此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部X线平片、CT肺动脉造影相结合，可显著提高诊断的特异度和敏感度。左下肺叶左下肺叶右中叶灌注缺损右中叶灌注缺损通气灌注不匹配通气灌注不匹配通气灌注不匹配，左下肺叶、右中叶灌注缺损通气灌注不匹配，左下肺叶、右中叶灌注缺损358.磁共振肺动脉造
24、影磁共振肺动脉造影(MRPA)在单次屏气20秒内完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PE所致的低灌注区。既往认为该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均较高，适用于碘造影剂过敏者。但近期两项大规模临床研究结果（IRM-EP、PIOPED III）表明，其敏感度较低，尚不能作为单独的检查用于排除PE，目前国际上正在进行多中心临床试验探讨MRPA联合CUS排除PE的可行性。8.磁共振肺动脉造影磁共振肺动脉造影(MRPA)9.肺动脉造影肺动脉造影是诊断PE的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%98%。PE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨
25、道征”的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，可进行造影检查。对于疑诊ACS直接送往导管室的血液动力学不稳定患者，在排除ACS后，可以考虑肺动脉造影，且可同时行经皮导管介入治疗。10.下肢深静脉检查下肢深静脉检查PE和DVT为VTE的不同临床表现形式90%PE患者栓子来源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。由于PE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PE诊断中有一定价值，对怀疑PE患者应检测有无下肢DVT形成。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行CUS检查，即通过探头压迫静脉观察等技术诊断DV
26、T，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%11.Ann Intern Med,1998，129(12)：10441049.11遗传性易栓症相关检查遗传性易栓症相关检查2012 年年易栓症诊断中国专家共识易栓症诊断中国专家共识1建议存在以下情况的患者接受遗传性易栓症筛查:(1)发病年龄较轻(50 岁)；(2)有明确的 VTE 家族史；(3)复发性VTE；(4)少见部位(如下腔静脉，肠系膜静脉，脑、肝、肾静脉等)的 VTE；(5)无诱因 VTE；(6)女性口服避孕药或绝经后 接受雌激素替代治疗的 VTE；(7)复发性不良妊娠(流产，
27、胎儿发育停滞，死胎 等)；(8)口服华法林抗凝治疗中发生双香豆素性皮肤坏死；(9)新生儿暴发性紫癜。抗凝蛋白缺陷是中国人群最常见的遗传性易栓症，建议筛查的检测项目包括抗 凝血酶、蛋白 C 和蛋白 S 的活性。抗凝蛋白活性下降的个体，有条件时应测定 相关抗原水平，明确抗凝蛋白缺陷的类型。1.易栓症诊断中国专家共识(2012 年版)J中华血液学杂志，2012，33(11)：982八、诊断八、诊断PE不仅临床表现缺乏特异性，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。多排螺旋CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高，尤其肺动脉造影具有侵入性，许多基层医院尚不具
28、备检查条件。结合我国实际情况，参照欧洲心脏病学会(ESC)2014年急性PE诊疗指南，专家共识推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略。首先进行临床可能性评估，再进行初始危险分层，然后逐级选择检查手段以明确诊断。七、诊断七、诊断1.临床可能性评估 常用的临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分。这两种评分标准简单易懂，所需的临床资料易于获得，适合在基层医院普及。最近，Wells和Geneva评分法则都进行了简化，更增加了临床实用性，其有效性也得到了证实（表1、表2）。表表1 Wells评分评分Wells评分法临床决策规则评分 项目原始版简化版既往PE或DVT史1.51心率1
29、00次/分1.51过去四周内手术或制动1.51咯血11活动性癌症11DVT临床表现31其他诊断可能性低于PE31临床可能性分两个水平PE不太可能0-40-1PE可能52表表2 Geneva评分评分 项目原始版简化版既往PE或DVT史31心率：75-94次/分 95次/分3512过去一月内手术或骨折21咯血21活动性癌症21单侧下肢痛31下肢深静脉触痛和单侧肿胀41年龄65岁11临床可能性分三个水平低0-30-1中4-102-4高115分两个水平PE不太可能0-50-2PE可能63临床可能性评估临床表现：1、呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥 2、不明原因顽固性低氧血症 3、“肺炎”抗炎效果差 4、双下
30、肢不对称性浮肿,色素沉着 5、急性右心衰、P2亢进、心动过速或偶有血管杂音nPTE高危因素高危因素：DVT、恶性肿瘤、高龄、长期卧床、恶性肿瘤、高龄、长期卧床、高血压、糖尿病、心衰高血压、糖尿病、心衰、骨折、创伤、手术后、中心静、骨折、创伤、手术后、中心静脉置管、口服避孕药、脉置管、口服避孕药、长途旅行、肥胖、严重下肢静脉长途旅行、肥胖、严重下肢静脉曲张、慢性心肺疾病曲张、慢性心肺疾病、冠脉介入术后等。、冠脉介入术后等。临床分型:2000 2000年年ESCESC急性肺栓塞临床分型急性肺栓塞临床分型大面积肺栓塞大面积肺栓塞(massive PTEmassive PTE高危组高危组)非大面积肺栓
31、塞非大面积肺栓塞non-non-massive PTEmassive PTE低危组低危组)次大面积肺栓塞次大面积肺栓塞submassive PTEsubmassive PTE中危组中危组休克和低血压体循环动脉收缩压40mmHg，持续15分钟以上。除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。l不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。l非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。2008年以后的指南取消临床分型，代年以后的指南取消临床分型，代之以危险分层之以危险分层急性肺栓塞（acute PTE，APTE）严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小、分布和血栓量的多少不呈平行
32、关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。原因：原因：2初始危险分层初始危险分层对急性PE的严重程度进行初始危险分层（图1）以评估PE的早期死亡风险（包括住院死亡率或30天死亡率）。初始危险分层主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或者持续低血压即为高危PE，休克或者持续低血压是指收缩压90mmHg，或收缩压下降 40mmHg并持续15分钟以上,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。如无则为非高危PE。此分层方法对诊断和治疗策略都具有非常重要意义，由此决定下一步诊疗策略。图图1 急性急性PE初始危险分层初始危险分层 疑诊急性PE 休克或低血压a？
33、是否高危b非高危ba：排除新发心率失常、血容量下降、脓毒血症后、收缩压90mmHg或收缩压下降40mmHg持续15分钟以上b：严重程度的分级根据患者院内发生的早期死亡风险或30天死亡率522.1伴休克或低血压的可疑伴休克或低血压的可疑PE临床可能性评估分值通常很高，属可疑高危PE，随时危及生命，首选CT肺动脉造影明确诊断（I，C），鉴别诊断包括急性血管功能障碍、心包填塞、ACS和主动脉夹层。如患者和医院条件所限无法行CT肺动脉造影，首选床旁超声心动图检查（I，C），以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据。对于病情不稳定不能行CT肺动脉造影者，超声心动图证实右心室功能障碍足以立即启动再灌注治疗，
34、无需进一步检查，如果发现右心血栓则更强化PE诊断。53图图2 可疑高危可疑高危PE患者诊断流程图患者诊断流程图伴休克或低血压的可疑伴休克或低血压的可疑PE PE 是否可立即行是否可立即行CTCT肺血管造影肺血管造影否否是是超声心动图超声心动图右心室超负荷右心室超负荷否否是是没有其他检查手段没有其他检查手段或患者不稳定或患者不稳定可行可行CTCT肺血管造影肺血管造影或患者稳定或患者稳定CTCT肺血管造影肺血管造影寻找其他引起血液动寻找其他引起血液动力学不稳定的原因力学不稳定的原因阳性阳性阴性阴性PEPE特异性治疗特异性治疗直接再灌注直接再灌注寻找其他引起血液动寻找其他引起血液动力学不稳定的原因力
35、学不稳定的原因伴休克或低血压的可疑伴休克或低血压的可疑PE PE 是否可立即行是否可立即行CTCT肺血管造影肺血管造影否否是是超声心动图超声心动图右心室超负荷右心室超负荷否否是是没有其他检查手段没有其他检查手段或患者不稳定或患者不稳定可行可行CTCT肺血管造影肺血管造影或患者稳定或患者稳定CTCT肺血管造影肺血管造影寻找其他引起血液动寻找其他引起血液动力学不稳定的原因力学不稳定的原因阳性阳性阴性阴性PEPE特异性治疗特异性治疗直接再灌注直接再灌注寻找其他引起血液动寻找其他引起血液动力学不稳定的原因力学不稳定的原因2.2不伴休克或低血压的可疑不伴休克或低血压的可疑PE首先进行临床可能性评估，在此
36、基础上决定下一步诊断策略（I，A）。对于临床概率为低、中或PE可能性小的患者，进行血浆D二聚体检测，以减少不必要的影像学检查和辐射，建议使用高敏法检测（I，A）。临床概率为低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法检测D二聚体水平正常，可排除PE（I，A）；临床概率为中患者，如中敏法检测D二聚体阴性，需进一步检查（b，C）；临床概率为高的患者，需行CT肺动脉造影明确诊断。推荐诊断策略见图3。图图3 可疑非高危可疑非高危PE患者诊断流程图患者诊断流程图不不伴伴休休克克或或低低血血压压的的可可疑疑P PE E 评评估估P PE E的的可可能能性性（临临床床判判断断或或预预测测评评分分）临临床床概概率率
37、为为低低/中中或或P PE E可可能能性性小小临临床床概概率率为为高高或或P PE E可可能能D D二二聚聚体体阳阳性性C CT T肺肺动动脉脉造造影影阴阴性性排排除除阳阳性性确确诊诊阴阴性性不不治治疗疗治治疗疗C CT T肺肺动动脉脉造造影影阴阴性性排排除除阳阳性性确确诊诊不不治治疗疗或或进进一一步步检检查查治治疗疗不不伴伴休休克克或或低低血血压压的的可可疑疑P PE E 评评估估P PE E的的可可能能性性（临临床床判判断断或或预预测测评评分分）临临床床概概率率为为低低/中中或或P PE E可可能能性性小小临临床床概概率率为为高高或或P PE E可可能能D D二二聚聚体体阳阳性性C CT
38、T肺肺动动脉脉造造影影阴阴性性排排除除阳阳性性确确诊诊阴阴性性不不治治疗疗治治疗疗C CT T肺肺动动脉脉造造影影阴阴性性排排除除阳阳性性确确诊诊不不治治疗疗或或进进一一步步检检查查治治疗疗九、治疗九、治疗（一）危险度分层PE的治疗方案需根据病情严重程度而定，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层以制定相应的治疗策略（图4）。首先根据是否出现休克或者持续性低血压对疑诊或确诊PE进行初始危险度分层，以识别早期死亡高危患者（I，B）。如患者血液动力学不稳定，出现休克或低血压，应视为高危患者，立即进入紧急诊断流程（图2），一旦确诊PE，迅速启动再灌注治疗。图图4 基于危险度分层的急性基于危险度分层的
39、急性PE治疗策略治疗策略临床疑诊PE高危指南推荐的高危PE的诊断策略直接再灌注治疗休克或低血压指南推荐的非高危PE的诊断策略评估临床风险PESI或sPESI中危右心室形态与功能生物标志物中高危中低危抗凝；监测；补救性再灌注住院；抗凝早期出院家庭治疗PE确诊PESI分级III-IV或sPESI1低危PESI分级I-II或sPESI=0双阳性单阳性或双阴性是否PE确诊进一步危险分层临床疑诊PE高危指南推荐的高危PE的诊断策略直接再灌注治疗休克或低血压指南推荐的非高危PE的诊断策略评估临床风险PESI或sPESI中危右心室形态与功能生物标志物中高危中低危抗凝；监测；补救性再灌注住院；抗凝早期出院家庭
40、治疗PE确诊PESI分级III-IV或sPESI1低危PESI分级I-II或sPESI=0双阳性单阳性或双阴性是否PE确诊进一步危险分层（一）危险度分层（一）危险度分层不伴休克或低血压为非高危患者，需应用有效的临床预后风险评分，推荐肺栓塞严重指数（pulmonary embolism severity index，PESI），或其简化版本sPESI，以区分中危和低危患者（b，B）。原始版PESI较为繁琐，本指南建议采用简化版sPESI（见表4）。对中危患者，需进一步评估风险（b，B）。超声心动图或CT血管造影证实右心室功能障碍，同时伴有心肌损伤生物标志物肌钙蛋白升高者为中高危，对这类患者应进行
41、严密监测，以早期发现血液动力学失代偿，一旦出现即启动补救性再灌注治疗。右心室功能和/或心脏标志物正常者为中低危。表表4：肺栓塞严重指数：肺栓塞严重指数(PESI)及其简化版本及其简化版本(sPESI)参数原始模式简化模式年龄（岁）年龄数若80计1分女性+10分癌症+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺疾病+10分脉搏110次/分+20分1分收缩压100mmHg+30分1分呼吸频率30次/分+20分体温36+20分精神状态改变+60分动脉血氧饱和度90%+20分1分危险分层0分=30天死亡风险天死亡风险1%；低危；1 分=3 0 天 死 亡 风 险天 死 亡 风 险10.9%；中危6565分
42、（0-1.6%0-1.6%）级极低危66-8566-85分（1.7-3.5%1.7-3.5%）级低危86-10586-105分（3.2-7.1%3.2-7.1%）级中危106-125106-125分（4.0-11.4%4.0-11.4%）级高危125125分（10.0-24.5%10.0-24.5%）级极高危（二）急性期治疗（二）急性期治疗1.血液动力学和呼吸支持血液动力学和呼吸支持急性右心衰及其导致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持治疗极其重要。研究提示积极扩容不仅无益，反而有可能因过度机械牵张或反射机制抑制心肌收缩力而恶化右心功能。对心脏指数低、血压正常
43、的PE患者，给予适度的液体冲击（500mL），有助于增加心输出量。血液动力学和呼吸支持血液动力学和呼吸支持去甲肾上腺素通过直接正性肌力作用能改善右心室功能，同时通过刺激外周血管受体升高体循环血压，也能改善右心室冠状动脉灌注，但应限于低血压患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺对心脏指数低、血压正常的PE患者有益，但应掌握尺度，超过生理范围的心脏指数可导致血流由阻塞血管向未阻塞血管的进一步重新分配，从而加重通气/血流比失调。肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而无体循环扩血管效应，可能对PE伴休克患者有益。左西孟旦在扩张肺动脉的同时增加右心室收缩力，有助于恢复急性PE患者的右心室-肺动脉耦联。血液
44、动力学和呼吸支持血液动力学和呼吸支持PE患者常伴中等程度的低氧血症和低碳酸血症。低氧血症通常在吸氧后逆转。当给予机械通气时，需注意尽量减少其不良的血液动力学效应。机械通气造成的胸腔内正压会减少静脉回流，恶化血液动力学不稳定PE患者的右心衰。因此，呼气末正压要慎用。应给予较低的潮气量（约6 mL/kg去脂体重），以保持吸气末平台压力30cmH2O。632.抗凝抗凝急性PE患者推荐抗凝治疗，目的在于预防早期死亡和VTE复发。2.1 肠外抗凝剂 对于高或中等临床可能性PE患者，在等待诊断结果的同时应给予肠外抗凝剂（I，C）。肠外抗凝剂普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。初始抗凝治疗，
45、低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)的风险也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效应容易监测、可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全（肌酐清除率30mL/min），或重度肥胖者。低分子量肝素和普通肝素主要依赖抗凝血酶系统发挥作用，如有条件，建议使用前和使用中检测抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考虑更换抗凝药物。63普通肝素普通肝素用法用法2.1.1 普通肝素：首先给予负荷剂量20005000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/
46、h持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。在初始24小时内需每46小时测定活化的部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据APTT调整普通肝素的剂量(表5)，每次调整剂量后3小时再测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.52.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT 1次。应用普通肝素可能会引起HIT，在使用普通肝素的第35日必须复查血小板计数。若需较长时间使用普通肝素，应在第710日和14日复查血小板计数，普通肝素使用2周后则较少出现HIT。若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数小于100109/L，应立即停用普通肝素，一般
47、停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。表表5.根据根据APTT调整普通肝素剂量的方法调整普通肝素剂量的方法APTT普通肝素调整剂量35秒(90秒(3倍正常对照值)停药1小时，然后静脉滴注剂量减少3 IU/kg/h1小时2.1.2 低分子量肝素：低分子量肝素：所有低分 子量肝素均 应按照体重 给药。一般不需 常规监测常用的抗凝药物推荐用法 药品名药品名剂量剂量使用方法使用方法（皮下注射）（皮下注射）最短治最短治疗用药疗用药时间时间依诺肝素钠依诺肝素钠(Enoxaparin,(Enoxaparin,克赛）克赛）100IU/kg100IU/kgQ12hQ12h510510天天那屈肝素钙那屈肝素钙（Na
48、droparin,Nadroparin,速避凝）速避凝）50kg,0.4ml 90kg,0.9ml90kg,0.9mlQ12hQ12h5 5天天达肝素钠达肝素钠（Dalteparin,Dalteparin,法安明）法安明）100IU/kg100IU/kgQ12hQ12h5 5天天瑞肝素钠瑞肝素钠（Reviparin)Reviparin)3545kg,3500IU3545kg,3500IU4560kg,4200IU4560kg,4200IU60kg,6300IU60kg,6300IUQ12hQ12h5 5天天亭扎肝素钠亭扎肝素钠(Tinzaparin)(Tinzaparin)175IU/kg17
49、5IU/kg每日每日1 1次次5 5天天2.2.1 华法林：华法林：华法林是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依赖维生素K凝血因子(、)的合成而发挥抗凝作用。我国房颤抗栓临床试验的结果表明，华法林的维持剂量大约为3mg。为了减少过度抗凝的情况，根据2013年华法林抗凝治疗的中国专家共识，通常不建议给予负荷剂量，推荐初始剂量为13 mg，某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量还可适当降低。为达到快速抗凝目的，华法林应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5天以上，当INR达到目标范围（2.03.0）并持续2天以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。2.2.2
50、 非维生素非维生素K依赖的新型口服抗凝药依赖的新型口服抗凝药近年来大规模临床试验为非维生素K依赖的新型口服抗凝药（Non-vitamin K-dependent new oral anticoagulants，NOACs）用于PE或VTE急性期治疗提供了证据，包括达比加群（直接凝血酶抑制剂）、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班（直接Xa因子抑制剂）。治疗VTE的的疗效不劣于标准的肝素/华法林方案，且更安全。目前，NOACs可以替代华法林用于初始抗凝治疗（I，B）。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（不需合用肠外抗凝剂），但急性期治疗的前3周（利伐沙班）或前7天（阿哌沙班）需增加口服剂量；达比加群和依度
