1、2022-8-31慢性肾功能衰竭的诊断与治疗慢性肾功能衰竭的诊断与治疗2022-8-32慢性肾功能衰竭的诊断与治疗慢性肾功能衰竭的诊断与治疗概念：慢性肾功能衰竭（Chronic renal failure）是指各种慢性肾脏病晚期，肾实质已严重毁损，致使氮质代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调，内分泌紊乱等所表现的一种临床症候群，发病率约占人群万分之0.5左右。2022-8-33病因病因主要病因有：各型原发性肾小球肾炎，（膜增殖性肾炎、急进性肾炎、膜性肾炎、局灶性肾小球硬化症等）。继发于全身性疾病（如高血压及动脉硬化、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎、糖尿病、痛风等）。慢性肾脏感染性疾患，如慢性
2、肾盂肾炎。慢性尿路梗阻，如肾结石、双侧输尿管结石，尿路狭窄，前列腺肥大、肿瘤等。先天性肾脏疾患，如多囊肾，遗传性肾炎及各种先天性肾小管功能障碍等药物、毒物性肾损害。2022-8-34发病机理发病机理 目前以“健存”肾单位、矫枉失衡和肾小球过度滤过学说来解释：当肾脏病变严重时，大部分肾单位毁损，残存的肾单位则需加倍工作，以补偿被毁坏了的肾单位功能，随着病变的进展，“健存”的肾单位越来越少，即使加倍工作亦无法代偿时，就出现肾功能衰竭的症状。当肾功能衰竭时，机体会出现某些代谢异常（不平衡），为了矫正这种异常，却又引起机体新的失衡现象，如肾小球滤过率下降，尿磷排出减少，血磷升高，随之钙降低，导致甲状旁
3、腺素分泌增多，这种情况持续下去，就会引起继发性甲状旁腺功能亢进，随之而来，可产生肾性骨病、周围神经病变、皮肤搔痒及转移性钙化等一系列失衡症状。2022-8-35 发病机理发病机理当健存肾单位为了代偿被毁坏了肾单位功能时，不得不增高肾小球血液灌注及滤过率，如长期过度负荷，便可导致肾小球硬化。至于尿毒症的毒素，传统上公认的有尿素、胍类、酚类、吲哚类、芳香酸、肌酐、尿酸、脂肪酸、中分子物质等，近年来提到的尚有细胞代谢产物，从肠道吸收的聚胺类、腐肉素、血浆中高甲状旁腺素及尿毒症时体内微量元素的变化（如铝蓄积可产生尿毒性脑病及肾性骨病等）等,总之，尿毒病的毒素种类繁多，并与尿毒症症状的关系及产生机理十分
4、复杂，随着科技的进步，必将揭开其全貌，为防治对策提供依据。2022-8-36临床表现临床表现 在肾功能不全早期，仅有原发病的症状，只在检查中可发现内生肌酐清除率下降，尿浓缩功能及酚红排泄率减退。这些肾功能代偿期的患者常在应激情况下，肾功能急剧恶化，并可出现尿毒症症状，临床上称为可逆性尿毒症，一俟应激因素去除，肾功能可恢复至原来水平。若病情发展至“健存”肾单位不能适应机体最低要求时，即使没有应激因素，尿毒症症状会逐渐表现出来。2022-8-37尿毒症的症状相当复杂，累及全身各个脏器尿毒症的症状相当复杂，累及全身各个脏器和组织，主要有和组织，主要有：一、胃肠道表现厌食、恶心、呕吐、腹泻、舌炎、口有
5、尿臭味、口腔糜烂、消化道出血等。二、精神神经系统表现精神萎糜不振、疲乏、头晕、头痛、记忆力减退、失眠、四肢麻木、手足灼痛，有时出现下肢痒痛或“不安腿”综合征（下肢有蚁爬、发痒感，需移动双腿或行走后才舒适），可有嗅觉异常，神经性耳聋，咽部及舌部肌肉无力、排尿困难，尿潴溜等。晚期出现嗜睡、烦燥、谵语、肌肉颤动甚至抽搐、昏迷。致精神神经症状的原因可能是代谢产物潴留，电解质平衡失调，代谢性酸中毒，“中分子物质”潴留等对神经系统作用的结果。2022-8-38三、心血管系统表现常有高血压、心肌损害、心力衰竭、心律紊乱，并可有小动脉、视网膜小动脉硬化可影响视力及视网膜出血。严重者可出现心包摩擦音（纤维素性心
6、包炎），少数可有心包积液，甚至发生心包填塞。四、造血系统表现严重贫血为主要症状，晚期患者多有出血倾向，常伴有皮下瘀斑，鼻衄、牙龈出血、甚或发生呕血、便血、血尿、颅内出血、月经过多症，少数可有心包出血。2022-8-392022-8-310五、呼吸系统表现呼出的气体有尿味、易患支气管炎、肺炎、胸膜炎。严重代谢性酸中毒时，可出现库司玛大呼吸。六、皮肤表现干燥、脱屑、无光泽。部分患者皮肤较黑，系弥慢性黑色素沉着所致。尿毒从汗腺排出后，会凝成白色结晶称为“尿素霜”，刺激皮肤而引起尿毒症性皮炎和皮肤搔痒（皮肤痒感与继发性甲状旁腺素增多也有关）。2022-8-311七、电解质平衡紊乱七、电解质平衡紊乱（一
7、）低钠血症和钠潴留尿毒症病人对钠的调节功能差，容易产生低钠血症，其原因有：过份限制食盐的摄入；肾小管回收钠的功能减退；容易腹泻而丢失含钠碱性肠液；应用利尿剂而致钠丢失，低钠血症血钠在130mmol/L(130mEq/L)以下时，病人疲乏无力，表情淡漠，厌食、严重时恶心、呕吐、血压下降，使尿毒症加重，反之，钠的摄入过多，则会潴溜体内，引起水肿、高血压、严重时易发生心力衰竭。（二）低钙血症和高磷血症肾功能障碍时，尿磷排出减少，导致血磷升高。磷从肠道代偿排出而与钙结合，限制了钙的吸收，加上厌食和肾病时的低蛋白血症，以及肾脏患病后1.25(OH)2D3生成障碍等，都会使血钙减少。高血磷和低血钙刺激甲状
8、旁腺，引起继发性甲状旁腺功能亢进，导致骨质钙化障碍，这在幼年病人会产生佝偻病，成年病人则出现尿毒症性骨病，如纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、骨硬化症等。尿毒症时血钙虽然降低，常在2.0mmol/L(8mg/dl）左右，但在酸中毒情况下，血浆中钙的离子化比例较高，游离钙的浓度还可以接近正常水平，故一般不会出现低钙性抽搐。但在纠正酸中毒的补碱过程中，由于游离钙的减少，则低钙搐搦就可发生，应加以注意。2022-8-312八、代谢性酸中毒尿毒症病人都有轻重不等的代谢性酸中毒，轻者二氧化碳结合力在2216mmol/L(50-35vol/dl)之间，严重者可降至4.5mmol/L(10vol/dl)以下。
9、引起代谢性酸中毒的原因：酸性代谢产物的潴留；肾小管生成氨、排泌氢离子功能减退；肾小管回收重碳酸盐的能力降低；常有腹泻致碱性肠液丢失。重症酸中毒时病人疲乏软弱，感觉迟顿，呼吸深而长，甚至进入昏迷状态。九、骨骼系统表现可出现肾性骨病，包括肾性骨软化症、纤维性骨炎、骨硬化症及转移性钙化等，多见于病程较长或长期透析者，这与继发性甲状旁腺机能亢进，活性维生素D合成障碍，慢性酸中毒有关。十、免疫系统机能低下，易继发感染。2022-8-313实验室及其他检查实验室及其他检查一、血液检查尿素氮、肌酐增高。血红蛋白一般在80g/L以下，终末期可降至2030g/L，可伴有血小板降低或白细胞偏高。动脉血液气体，酸碱
10、测定；晚期常有PH值下降、AB、SB及BE均降低，PaCO2呈代偿性降低。血浆蛋白可正常或降低。电解质测定可出现异常。二、尿液检查尿常规改变可因基础病因不同而有所差异，可有蛋白尿、红、白细胞或管型，也可以改变不明显。尿比重多在1.018以下，尿毒症时固定在1.0101.012之间，夜间尿量多于日间尿量。2022-8-314三、肾功能测定肾小球滤过率、内生肌酐清除率降低。酚红排泄试验及尿浓缩稀释试验均减退。纯水清除率测定异常。核素肾图，肾扫描及闪烁照相亦有助于了解肾功能。四、其它检查泌尿系X线平片或造影，肾穿刺活检，有助于病因诊断。2022-8-315诊断诊断 根据慢性肾脏病史，有关临床表现及尿
11、、血生化检查，可确诊。肾功能异常程度可根据肾小球滤过率（GFR）、血尿素氮（BUN）及血肌酐（cr）水平分为三期：一、肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期GFR介于5070ml/min之间，血BuN7.148.93mmol/L，血Cr132177umol/L，临床上除有原发疾病表现外，尚无其它症状。二、肾功能失代偿期或氮质血症期肾功能失代偿期或氮质血症期GFR50ml/min，血BuN8.93mmol/L，血Cr177umol/L，有轻度乏力，食欲减退和不同程度贫血等症状。三、尿毒症期有尿毒症期有GFR25ml/min，血BuN21.42mmol/L，血Cr442umol/L，已有明显尿毒症临床症
12、状。如GFR10ml/min，为尿毒症晚期；GFR5ml/min，则为尿毒症终末期。慢性肾功能衰竭一旦确诊，应明确原发病因及恶化的诱因，以便采取有效的治疗措施。2022-8-316治疗治疗一、积极治疗原发病不使用损害肾脏药物，及时去除诱发因素（如感染、发热、出血、高血压等），常可使病情恢复到原有水平。二、延缓慢性肾衰的疗法（一）延缓慢性肾衰的疗法 （一）饮食疗法蛋白质摄入量应根据患者的肾功能加以调整，一般采用低蛋白饮食，但以不产生负氮平衡为原则。应给优质蛋白，如蛋类、乳类、鱼、瘦肉等。限制植物性蛋白质的摄取。高热量，每日不少于125.5kJ/kg体重。补充维生素。饮水量应视具体情况而定，尿量在
13、每日1000ml以上。又无水肿者不应限水。钠盐不必过分限制，因储钠功能减退，尿中有钠盐丢失。少尿者应严格限制含磷含钾的食物。2022-8-317（二）必需氨基酸疗法口服或静脉点滴必需氨基酸液，成人每日923g。凡用该法应忌食含非必需氨基酸丰富的食物，并进食低量优质蛋白（每日0.3g/kg体重），以促进机体利用尿素合成非必需氨基酸，继而与必需氨基酸合成人体蛋白质，从而达到降低血尿素氮的目的。（三）钠扩容后利尿疗法即先服碳酸氢钠3g/d，（如患者已有水钠潴溜者，不必先服碳酸氢钠），然后给予速尿，开始用量为100mg/d，静注，使每日尿量达2000ml左右，否则，速尿量每日加倍，直至达到上述尿量为止
14、，但每日速尿总剂量不宜超过1000mg，如速尿每次超过200mg，应加入葡萄糖液内静滴。2022-8-318（四）血管活性药物的应用多巴胺20mg，酚妥拉明10mg加于5葡萄糖液250ml中静滴，滴速1ml/分，每日1次，共7次。可改善肾血流，尿量增加，促进尿素氮排出。（五）口服氧化淀粉2040g/d，可使肠道中尿素与氧化淀粉相结合而排出体外，12周后，血尿素氮可下降30左右，因其有头晕、恶心、腹泻等副作用，目前多用DASC（白蛋白涂饰氧化淀粉制剂），该制剂副反应轻微。（六）中药大黄10g，牡蛎30g，蒲公英20g，水煎至300ml，高位保留灌肠每日12次，患者腹泻每日控制在34次为宜，促进粪
15、氮排出增加。2022-8-319三、纠正水、电解质平衡失调三、纠正水、电解质平衡失调（一）脱水和低钠血症，尿毒症病人容易发生脱水和低钠血症，特别是长期食欲不振，呕吐和腹泻者，更是如此，一旦发生，应及时补充。但要注意对水、钠耐受的特点，补充不应过量，以免引起高钠血症和水中毒。（二）低钾血症和高钾血症尿毒症病人的血钾一般处在正常的低值，但使用利尿剂后，则极易发生低钾血症。这时应口服氯化钾或枸橼酸钾补充，只有在紧急情况下，才需要静脉滴注补钾，无尿或使用保钾利尿剂后，则可引起高钾血症，其紧急处理方法，见急性肾功能衰竭。（三）低钙血症和高磷血症口服葡萄糖酸钙或乳酸钙可以使低血钙改善。当发生低钙搐搦时，应
16、静脉注射10葡萄糖酸钙或5氯化钙1020ml，加以纠正。口服4氢氧化铝凝胶1530ml，每日34次，可抑制磷从肠道吸收使血磷降低。维生素D（特别是活性高的1.25（OH）2D3）可帮助提高血钙水平和改善肾性骨营养不良症。2022-8-320四四、对症处理有高血压者，应限制钠盐摄入，并适当给予降压药物，控制高血压。伴有严重贫血者应补充铁剂，并输少量鲜血，以静注或皮下注射促红细胞生成素为最佳，一般使用50u/kg，68周后，当红细胞压积上升3040vol后，改为维持量（25u/kg），在应用过程中，可因红细胞增加，而使血液粘稠度增加，血管阻力增加,使血压升高，宜注意。并发肾性骨病者、应适量补充钙剂及维生素D或1.25羟D3（罗钙全），如血钙升高而病情无好转，应探查甲状旁腺，如有腺瘤应切除。五五、血液净化疗法是用人工方法部分代替失去功能的肾脏，以维持患者生命。常用方法有血液透析和腹膜透析。（具体方法与适应征见附：血液净化技术）六六、肾脏移植将异体的健康肾脏移植给尿毒症病人，是一种理想的治疗方法，自从本世纪中期开始作肾脏移植疗法以来，已经取得了很大的进展，我国亦已积累了不少经验。随着免疫抗排异研究的不断进展，肾移植将成为一种有效的治疗措施。2022-8-321
