1、宫腔镜中大第二附属医院 罗启东宫腔镜的三种类型宫腔镜的三种类型 一、全景宫腔镜全景宫腔镜(Panoramic hysteroscope)可观察子宫腔全景。分二型：(一)直型(硬性)宫腔镜，供检查或手术用 (二)可弯型(软性)宫腔镜，供检查用二、接触性宫腔镜接触性宫腔镜(Contact hysteroseope)直接接触宫腔表面进行观察三、显微宫腔镜显微宫腔镜(Micro hysteroscope)放大20，60及150倍，可看到腺体结构 宫腔镜结构宫腔镜结构(直型宫腔镜直型宫腔镜)镜体(内窥镜)宫腔镜宫腔镜 鞘：供插入镜体，二者间有一 个或多个通道，供注膨宫 介质和置入器械宫腔镜镜体(一)光学
2、系统光学系统：n镜体呈长管形，远端为物镜，近端为目镜，二者之间大部分长度被圆柱状透镜占据。这种柱状透镜系统由英国Hopkins设计。n镜体的管径有两种:2.7mm和4mm。内窥镜透镜系列内窥镜透镜系列光学角度图图44 柱状透镜组系统柱状透镜组系统1和5光导玻璃纤维束；2 物镜组；3和4，柱状透镜组和反镜系统；6目镜霍普金斯（霍普金斯（HopKins）透镜系统透镜系统空气玻璃图4.3 经典的和霍普金斯的内窥镜系统。经典系统透镜的宽度小于内窥镜的长度；霍普金斯内窥镜长度大，占内窥镜的大部分。宫腔镜镜体(二)视角和视野：视角和视野：内窥镜因其前端的斜面不同而形成不同角度(视角)。其大小从0O-30O
3、。n0O 镜：视野的中心在镜头正前方，方向 单一，视野小。n 30O镜：旋转镜身可改变视野方向，视野大。腹腔镜的代表视角图39 现代的外部光源能提供冷光和电子闪光，用集成光缆通过内窥镜进行无阻断传播，用于腔内的照明和内窥镜手术摄取。宫腔镜镜体 距离(mm)OlympusStorz38.210201.71.5301.21500.70.6(三三)放大放大镜 鞘 n镜鞘结构的不同，形成了不同用途的宫腔镜。n有三种类型：(一)检查用管鞘检查用管鞘：(1)C02膨宫:由外套管构成。外套管上有注气 阀门。(2)液体膨宫:由外套管、内套管组成。(二)治疗用管鞘治疗用管鞘：由外套管和内套管组成。外套管有排水阀
4、门。内套管有进水阀门和操作孔。(三)、手术用电切镜管鞘手术用电切镜管鞘：由外、中、内三个套管组成。n外套管：出水阀门n中套管：进水阀门n内套管：、安置电切环、电滚球、手炳可 操作器械，、插口可引入高频电刀之电源 镜 鞘CO2 膨宫膨宫液体膨宫液体膨宫图3-8 持续灌洗和吸引式电切镜（WOLF）图4-12 Lalesias连续灌洗切除镜，灌洗液由电刀周围注入，经镜鞘末端缝隙吸出膨宫系统n把子宫膨胀起来，才能看到子 宫腔的全貌n 气体和液体皆可膨胀宫腔气体膨宫n CO2在国外广泛应用n 优点：优点：1、人体天然气体，如进入血液能迅 速溶解和由肺排出。2图像清晰，质量优于其他膨宫介质。3折射率为1.
5、0，故图像真 不放大又宽阔的视野。4价廉 5使用专门的气体膨宫泵(hysteroflator)，操作简便、安全。n 缺点缺点：术中产生气泡和出血，影响观察。Lindermann研究C02安全性1、55例镜检者(手术开始至术后20)测血PH、PC02、心电图无改变。2C02灌注犬股静脉，中毒阈400mlmin，致死 400-1000mlmin，尸检未见气栓，死因为注气过大 过速所致酸中毒。液体膨宫(一)条件：用以膨宫的液体须具备：1透明 2非电解质 3等渗 4利尿常用的膨宫液1、5%葡萄糖：无色透明、非电解质（不导电）、易得、价廉。缺点是若宫腔出血易与其相混而减低能见度。2、1.5%甘氨酸：无色
6、透明、非电解质、低渗。国外广泛应用于宫腔镜手术，用量1000040000ML。可致低渗性低钠血症，肺、脑水肿等严重合并症。3、5甘露醇溶液：具有以上条件，原料来源丰富，容易制备。缺点：接触过部位形成粉末。4、32右旋糖酐70：无色透明、粘似胶水，故膨宫好、且不易与血相混。适于出血患者。用于检查一般小于100ml。缺点足过分粘稠，清洁不便。膨胀宫腔的装置和方法 一.气体膨宫装置C02膨宫泵(Hysteroflator)控制灌注速度100mlmin，宫腔内压力 200mmHg，保证使用安全。二.液体膨宫装置液体膨宫泵 (Hamous endomate)国外广泛应用，连续 地注满子宫腔以保持宫腔内术
7、野清晰。控制灌注速度200-400mlmin，宫腔内 压力150mmHg 三液压差膨宫法：把盛膨宫液的容器抬到 高于病人的预定高度(100cm)，利用液 差使宫腔内压力达到特定的数值。四加压膨宫法：用血压计的绑带加压 把膨宫液放入柔软的塑料袋 裹上血压计绑带，充气加150mmHg。五.手工推注法：适于32右旋糖酐70的 膨宫，50ml注射器连接于宫腔镜上，用手工推注。乳胶管在经过旋转体时在凸轮部分会被挤压成无缝隙，而在两凸轮之间因没有挤压而扩张成一空间，旋转体旋转就会不断地把水从一端挤压到器械另一端，从而使子宫内产生一个压力使子宫膨胀起来。照明系统 一 光源光源二 光缆光缆(导光束导光束)光源
8、光源n 供明亮的宫腔内照明，为冷光源。n常用有卤化灯和氙灯。寿命前者250 h，后者1000 h。n光源输出功率150300W，一般250W足以满足临床需要。n 影像传入内窥镜的亮度依内镜至看到影像的平方而减弱。内镜至被检查组织之间的距离加一倍(如由36cm)，则光扩散加4倍(即由9 36)。n冷光源与内镜的电视录像系统连接，具有自动调光功能。光缆光缆 n即导光束导光束,连接光源与宫腔镜，传递作用。n分两种：1、纤维导光束：数万根石英纤维(直径 2545um)组成直径为46mm导光束。外层套有硅胶橡胶管。携带的纤维愈 多，直径愈大，从而改善照明度。光 缆卷曲太紧使纤维光束折断。2、液体导光束。
9、宫腔镜手术器械宫腔镜手术器械 一、微型器械微型器械：器械的头端有活检钳、剪刀、异物钳等 规格：2mm X 300mm 规格规格 2mm 300mm宫腔镜手术器械宫腔镜手术器械二、高频电刀高频电刀：供电凝止血或电切用电流对组织产生的效应(1)热作用热作用(电流愈大，温度愈高)(2)电刺激电刺激(刺激神经肌肉收缩)(3)电解电解(含丰富的电解质体液)n 手术需要的只是热效应热效应。高频电刀的工作原理(一)高频高频效应效应：电刺激的强度与电流的强度成正比，与电流的频率成反比。即频率愈高，刺激效果愈小。在医学应用 中，为要在加强热效应的同时避免电刺激，就必须使用高频电流。(二)趋肤效应趋肤效应：随电流
10、频率的增加，电流将从导体内移向表面。高频电只在组织表面则不会发生生物效应（电刺激、电解），仅作导体传导电流，即对人体没什麽损害。高频电流热效应的三种作用 1电灼：电灼：电极产生火花放电，用于浅表凝固止血。2 电凝固电凝固：如煎鸡蛋，组织被凝固烧焦生烟、切断的血管内血凝固，管壁变形、皱缩，管腔闭合止血口，也可使电凝局部深层数毫米的组织产生电凝作用。3 电切电切：加大电流、温度更高(1000O C)、电刀下组织裂开(切割)、周围组织并不受热的影响、无凝固作 用、切面出血须凝固止血。高频电流的种类n高频电流有单极和双极二种：1)单极单极：有负极板固定在患者脚上，电流通过身体。2)双极双极：电流仅作用
11、于二电极间组织，不用负极板。注意事项 1 负极板应尽量靠近手术部位，且须固 定妥当。2 电凝器的功率应不超过250W。3 通电时间不可过长。4 电刀头不能接触其他金属器械。电视成像、录像系统n从彩色显示屏上观看宫腔内图像进行诊断和手术 n由三个部分组成：一、摄像机 二、彩色监视器(显示屏幕)三、图像记录系统 摄像机n有三个组成部分：1、摄像头(光学转换器)Camera head；2、摄像机主体Camera body 3、摄像电缆 Camera cablen 清晰度由水平扫描线表示，多在300-800线 之间，扫描线愈多，清晰度愈高。nCCD摄像机的诞生和发展，电视图像大大改变。1、单晶片(1C
12、CD)能传送300-450水平线分辨率。2、三晶片(3CCD)的分辨率可达750线，产生出 更好的色彩和清晰度。彩色监视器(显示屏幕)可供作监视器的有家用电视机和专用电视器,家用电视机只有350线，而专用电视器则有400-700线，故能提供高精度图像，但价较昂贵。图像记录系统 1、录像机 2、彩色打印机 检查用宫腔镜检查用宫腔镜检查用软镜检查用软镜治疗用宫腔镜治疗用宫腔镜治疗用宫腔镜治疗用宫腔镜手术用宫腔镜手术用宫腔镜手术用宫腔镜手术用宫腔镜气体膨宫机气体膨宫机液体膨宫机液体膨宫机光光 源源摄像系统摄像系统摄像系统摄像系统高频电发生器高频电发生器双极气化电切系统双极气化电切系统子宫热球治疗仪子
13、宫热球治疗仪子宫热球治疗仪子宫热球治疗仪宫腔镜技术的适应症一、宫腔镜诊断性检查的适应症二、宫腔镜手术治疗的适应症 三、宫腔镜代阴道窥器用于幼女的阴道检查 宫腔镜诊断性检查的适应症n 异常子宫出血：1 宫内器质性病变：息肉、肌瘤、内膜癌、妊娠组织残留。2 功能性子宫出血：子宫内膜增生过长。n 不孕症或习惯性流产：1 发现不孕原因：宫腔粘连、息肉、肌瘤、内膜结核、胎骨残留。2 发现习惯性流产的原因：子宫肌瘤、双角子宫、子宫内口松弛。n 迷失和嵌顿的宫内IUDn 妊娠组织物残留n 子宫输卵管碘油造影或B超 提示宫内异常。n 探针或诊刮疑有宫内异常。宫腔镜手术治疗的适应症n(一)宫内粘连分解n(二)嵌
14、顿IUD取出n(三)残留胎骨、胎盘组织块n(四)插管疏通治疗输卵管阻塞n(五)子宫纵隔切开n(六)粘膜下肌瘤切除n(七)子宫内膜切除禁忌症n 一 活动性子宫出血n 二 急性或亚急性生殖道炎症n 三 严重的心肺疾患并发症 n一 子宫穿孔n二、子宫出血n三、体液超负荷(TURP综合征)n四、宫腔粘连n五 其他：1 气栓 2 过敏反应 3 感染 宫腔镜检查操作步骤 n1术者着工作衣、帽子、洗手、消毒并戴无菌手套。n2受术者取膀胱截石位。n3术前自解小便。n4清洁和消毒外阴、阴道。n5外阴铺无菌洞巾。n6复查子宫位置、大小及附件情况。n7用窥器张开阴道、暴露宫颈，用 碘伏消毒，宫颈钳钳夹宫颈前唇 并给
15、与牵引。n82利多卡因5mL作宫颈旁阻滞麻醉。n9子宫探条探子宫位置和深度，并扩张 宫颈至Hegar器5号。n10 自动膨宫泵与宫腔镜进气口相连接，光缆接好冷光源，调节到适当亮度。n11 将宫腔镜顺宫腔方向插入到子宫颈 内口稍下方，开启膨宫泵的进气阀门，膨宫泵的流速约40-60ml/min，宫内 压力7080mmHg，可有良好的膨宫 .开亮光源后即可看清宫腔全貌。n12 按顺序检查子宫后、前、侧壁和宫底、宫角以及输卵管开各部分,宫腔形态，有无宫内异常或病变。最后在缓慢退出镜管时仔细检视子宫颈管。以上全过程可经电视监视系 统显示。n13 检视完毕，根据需要可在宫腔镜直视 下作相应的手术治疗，如内膜活检、息肉摘除或诊刮等。
