1、余余 辉辉 王欣王欣 王军业王军业 张兰军张兰军 傅剑华傅剑华 广州中山大学肿瘤防治中心胸科，广州中山大学肿瘤防治中心胸科，510060 510060 广州广州N3病例，已非手术治疗指证病例，已非手术治疗指证 判断判断N3期主要是依据体检与期主要是依据体检与CT检查检查 传统的开胸手术并没有常规清扫病灶对传统的开胸手术并没有常规清扫病灶对侧纵隔淋巴结侧纵隔淋巴结 分期不准确，影响后续治疗和预后评估分期不准确，影响后续治疗和预后评估 术前如能排除术前如能排除N3N3者则可避免不必要的手术创者则可避免不必要的手术创伤伤对体检发现锁骨上淋巴结肿大的对体检发现锁骨上淋巴结肿大的NSCLCNSCLC患者
2、患者行淋巴结活检，在临床已达成共识；而体检行淋巴结活检，在临床已达成共识；而体检时没有发现锁骨上淋巴结肿大的患者并非没时没有发现锁骨上淋巴结肿大的患者并非没有转移。有转移。由于隐性的由于隐性的N3N3患者只占可手术患者只占可手术NSCLCNSCLC的一小的一小部分，如果对每一例可手术的部分，如果对每一例可手术的NSCLCNSCLC患者均患者均行常规活检，其实际意义不大。行常规活检，其实际意义不大。选择合适的患者行病灶对侧、锁骨上淋巴结选择合适的患者行病灶对侧、锁骨上淋巴结或斜角肌淋巴结活检，排除或斜角肌淋巴结活检，排除N3N3病变十分重要。病变十分重要。Esnaola Esnaola认为纵隔镜
3、检查可以避免认为纵隔镜检查可以避免N0N0、N1N1患者接受不必要的多学科治疗，而让患者接受不必要的多学科治疗，而让那些真正的那些真正的N2N2、N3N3患者得到更为合适的患者得到更为合适的多学科治疗。多学科治疗。Esnaola NF，Lazarides SN，Mentzer SJ，et al.Outcomes and cost-effectiveness of alternative staging strategies for non-small cell lung cancer.J Clin Oncol，2002,20(1):263-273 Lee Lee报道，在纵隔镜检查后确诊为报道，
4、在纵隔镜检查后确诊为N2N2的患的患者中，有者中，有15.4%15.4%的患者有隐性锁骨上淋巴结的患者有隐性锁骨上淋巴结转移；而纵隔镜检查后为转移；而纵隔镜检查后为N3N3的全部患者中，的全部患者中，有有68.4%68.4%为隐性锁骨上淋巴结转移。为隐性锁骨上淋巴结转移。Lee JD,Ginsberg RJ.Lung cancer staging:the value of ipsilateral scalene lymph node biopsy performed at mediastinoscopy.Ann Thorac Surg,1996,62:338-341.Kumaran Kumar
5、an报道，在临床怀疑为肺癌且纵隔报道，在临床怀疑为肺癌且纵隔淋巴结肿大的患者中，虽然临床体检没有触淋巴结肿大的患者中，虽然临床体检没有触及锁骨上淋巴结肿大，但在及锁骨上淋巴结肿大，但在B B超定位下对直超定位下对直径径5mm5mm的锁骨上淋巴结行穿刺细胞学检查，的锁骨上淋巴结行穿刺细胞学检查，有有45.5%45.5%的淋巴结为恶性。的淋巴结为恶性。Kumaran M,Benamore RE,Vaidhyanath R,et al.Ultrasound guided cytological aspiration of supraclavicular lymph nodes in patients
6、 with suspected lung cancer.Thorax,2005,60:229-233.Sihoe Sihoe 认为，颈部超声加细针吸引细胞认为，颈部超声加细针吸引细胞学检查对评估临床没有发现锁骨上淋巴结肿学检查对评估临床没有发现锁骨上淋巴结肿大的大的NSCLCNSCLC患者是否有转移，是一种安全和患者是否有转移，是一种安全和符合成本效益的有效方法。符合成本效益的有效方法。Sihoe AD,Lee TW,Ahuja AT,et al.Should cervical ultrasonography be a routine staging investigation for lun
7、g cancer patients with impalpable cervical lymph nodes?Eur J Cardiothorac Surg,2004,25:486-491.王欣认为，标准纵隔镜检联合前纵隔切王欣认为，标准纵隔镜检联合前纵隔切开术可以提高纵隔淋巴结诊断的检出率。开术可以提高纵隔淋巴结诊断的检出率。王欣，黄植蕃，戎铁华，等.纵隔镜的诊断价值及在肺癌分期中的应用.中华肿瘤杂志，2002,24(1):74-76MetaMeta分析显示分析显示PETPET虽然比虽然比CTCT能更准确的评估能更准确的评估纵隔淋巴结是否转移，但仍不能取代病理学纵隔淋巴结是否转移，但仍不能取
8、代病理学检查。检查。KellyKelly研究认为，对于纵隔淋巴结研究认为，对于纵隔淋巴结1cm1cm的肺的肺腺癌患者，腺癌患者，PETPET不能取代纵隔镜检查。不能取代纵隔镜检查。Kelly RF，Tran T，Holmstrom A，et al.Accuracy and cost-effectiveness of 18F-2-fluoro-deoxy-D-glucose-positron emission tomography scan in potentially respectable non-small cell lung cancer.Chest，2004，125(4):1413-1
9、423.Ohno Ohno K K 研究显示，临床没有触及锁骨上研究显示，临床没有触及锁骨上淋巴结肿大的非鳞癌的淋巴结肿大的非鳞癌的NSCLCNSCLC以及多站纵隔以及多站纵隔镜检查有淋巴结转移患者是进行锁骨上淋巴镜检查有淋巴结转移患者是进行锁骨上淋巴结活检的指征。结活检的指征。Ohno K,Utsumi T,Sasaki Y,et al.Re-evaluation of non-palpable scalene lymph node biopsy for the staging of non-small cell lung cancer.Eur J Cardiothorac Surg,200
10、4,25:492-496.临床资料临床资料20002000年年1010月至月至20042004年年1111月间，月间，8989例临床诊断为例临床诊断为AA期期NSCLCNSCLC的可手术患者。的可手术患者。年龄年龄34347979岁，中位年龄为岁，中位年龄为6060岁。岁。全组患者体检没有发现锁骨上淋巴结肿大。全组患者体检没有发现锁骨上淋巴结肿大。术前均接受胸部螺旋术前均接受胸部螺旋CTCT增强扫描增强扫描(CT(CT机为机为Elscint Elscint TwinFlashTwinFlash，扫描范围从肺尖至肾上腺，层厚，扫描范围从肺尖至肾上腺，层厚5mm)5mm)。纵隔镜检查操作方法纵隔镜
11、检查操作方法全组患者开胸术前均行经颈纵隔镜检查全组患者开胸术前均行经颈纵隔镜检查(Karl Storz,Tuttlingen,Germany)(Karl Storz,Tuttlingen,Germany)。依照依照19971997年年MountainMountain的国际肺癌纵隔淋的国际肺癌纵隔淋巴结分站标准，分别对第巴结分站标准，分别对第1 1、R2R2、R4R4、L2L2、L4L4及第及第7 7站淋巴结取样活检。站淋巴结取样活检。完成经颈纵隔镜检查后：完成经颈纵隔镜检查后：有有1212例再经纵隔镜下行斜角肌前淋巴结例再经纵隔镜下行斜角肌前淋巴结活检。活检。有有1010例加前侧纵隔镜手术，其
12、中例加前侧纵隔镜手术，其中9 9例为左例为左前纵隔切开术取第前纵隔切开术取第5 5或或6 6站淋巴结，站淋巴结，1 1例为例为右前纵隔切开术取右前纵隔切开术取3a3a站淋巴结。站淋巴结。经病理确诊同侧纵隔淋巴结转移经病理确诊同侧纵隔淋巴结转移(N2)(N2)者，予者，予新辅助化疗。新辅助化疗。经病理确诊对侧纵隔或斜角肌淋巴结转移经病理确诊对侧纵隔或斜角肌淋巴结转移(N3)(N3)者仅予放化疗。者仅予放化疗。纵隔镜检查结果为阴性者直接开胸行肺纵隔镜检查结果为阴性者直接开胸行肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术，右侧肺癌叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术，右侧肺癌清扫第清扫第2 2、4 4、7 7、8 8、9
13、 9站纵隔淋巴结，左侧站纵隔淋巴结，左侧肺癌清扫第肺癌清扫第5 5、6 6、7 7、8 8、9 9站纵隔淋巴结。站纵隔淋巴结。计量资料用计量资料用Student t Student t 检验，计数资料检验，计数资料用连续校正用连续校正x x2 2检验，检验，P0.05P0.05为差异有统计学为差异有统计学意义。所有的统计资料由意义。所有的统计资料由SPSS11.0SPSS11.0软件包完软件包完成。成。8989例例 5757例纵隔镜阴性例纵隔镜阴性N39例（10.1%）N223例N1 8例N0 42例N2 7例（假阴性）全组单站纵隔淋巴结转移者全组单站纵隔淋巴结转移者1818例，其中例，其中1
14、 1例例为为N3N3。多站纵隔淋巴结转移者为多站纵隔淋巴结转移者为2121例，有例，有8 8例为例为N3N3。在在1212例进行右斜角肌前淋巴结活检的患例进行右斜角肌前淋巴结活检的患者中，有者中，有3 3例淋巴结转移。例淋巴结转移。隐性的右斜角肌前淋巴结转移者占全组隐性的右斜角肌前淋巴结转移者占全组的的3.4%(3/89)3.4%(3/89)，占腺癌组的，占腺癌组的6.5%(3/46)6.5%(3/46)。本组本组N3N3发生率与患者的年龄、性别、肿发生率与患者的年龄、性别、肿瘤最大径、肿瘤位置无统计学意义。瘤最大径、肿瘤位置无统计学意义。肺腺癌组的肺腺癌组的N3N3发生率高于非腺癌组。发生率
15、高于非腺癌组。（P0.05P0.05）血清血清CEACEA水平升高组的水平升高组的N3N3发生率高于血清发生率高于血清CEACEA水平正常组（水平正常组（P0.05P0.05）。）。纵隔淋巴结多站转移组的纵隔淋巴结多站转移组的N3N3发生率高于纵隔发生率高于纵隔淋巴结单站转移组（淋巴结单站转移组（P0.05P0.05）。）。本组统计学分析显示，本组统计学分析显示，N3N3发生率与患者发生率与患者的年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤大小无显著的年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤大小无显著相关性，而与腺癌、血清相关性，而与腺癌、血清CEACEA水平升高、纵水平升高、纵隔多站淋巴结转移有显著的正相关。隔多站淋巴结转移有显著的正相关。提示对临床没有触及锁骨上淋巴结肿大提示对临床没有触及锁骨上淋巴结肿大的腺癌、血清的腺癌、血清CEACEA水平升高、可疑纵隔多站水平升高、可疑纵隔多站淋巴结转移的淋巴结转移的NSCLCNSCLC患者，应重视该区域的患者，应重视该区域的淋巴结检查。淋巴结检查。对可手术的对可手术的患者，我们推荐考患者，我们推荐考虑行病灶对侧、锁骨上或斜角肌淋巴结活检，虑行病灶对侧、锁骨上或斜角肌淋巴结活检，以排除以排除N3N3病变，为最优化的多学科治疗提供病变，为最优化的多学科治疗提供依据。依据。谢谢！谢谢！
