1、八、心源性猝死的预测九、心源性猝死的预防他睡着了？猝死 无处不在无时不在你见过心电波形这样的动态改变么？你见过心电波形这样的动态改变么？概念 猝死（sudden death）：6小时内发生的非创伤性、不能预期的突然死亡（WHO定义）。因多数发生在症状出现1小时之内，而更多主张定义为发病后1小时死亡者为猝死。猝死指生物学功能不可逆的停止，是自然发生、出乎意料的死亡。猝死的常见原因猝死猝死电解质电解质酸碱平衡失调酸碱平衡失调药物中毒药物中毒过敏过敏心源性心源性其他其他雷击雷击电击电击溺水溺水其他其他意外意外概念 心源性猝死（Sudden cardiac death）:突然发生的由于心脏原因，快:症
2、状发生后1小时内 自然的 出乎意料 是猝死最常见的病因 不可逆的生物学死亡 全球约3 000 000例/年 中国约544 000例/年思路 我们研究患者心源性猝死是怎么“来的”以及怎么“去的”。有这样一群高危的人，得了这样的病，在一定的因素诱发下心脏发生了一定的病理生理改变，导致心脏骤停，没抢救成功的情况下-心源性猝死。家族冠心病史、心源性猝死的病因 心源性猝死的病因 1.冠心病 全世界每年约3 000 000例猝死 其中大部分为四五十岁、人称“白（领）骨（干）精（英）”的中年男性，而急性心肌梗死是罪魁祸首 其他中国日报网站消息：中国日报网站消息：全球快餐业巨头全球快餐业巨头麦当劳麦当劳公司公
3、司董事长兼首席执行董事长兼首席执行官吉姆官吉姆坎塔卢波坎塔卢波 在当在当地时间地时间4 4月月1919日凌晨死于日凌晨死于心脏病突发，享年心脏病突发，享年6060岁。岁。这些都是曾经熟悉的面孔心源性猝死的病因 2.心力衰竭 50%以上心衰患者的死亡方式为SCD CHF其他其他猝死猝死NYHA II26%15%59%NYHA III56%11%33%NYHA IV猝死率猝死率59%33%64%12%24%64%MERIT-HF Study Group.Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL rand
4、omized intervention trial in congestive heart failure(MERIT-HF).LANCET.1999;353:2001-07.心源性猝死的病因 3.心肌疾病和其他器质性心脏病4.离子通道疾病、心脏电传导异常疾病5.药物和电解质紊乱6.急性肺栓塞7.夹层动脉瘤Brugada综合征综合征心源性猝死的诱发因素 情绪激动 过度体力活动 饱餐 吸烟 噩梦 性交 外科手术 创伤麻醉 有创检查、介入 内窥镜心源性猝死的分类 1.心律失常性猝死心律失常性猝死 2.循环衰竭性猝死循环衰竭性猝死 3.不能分类不能分类17%缓慢缓慢性心律失性心律失常常12其他心脏其
5、他心脏病病88心律失心律失常常83%恶性室性恶性室性心律失常心律失常心源性猝死的心源性猝死的原因原因心律失常性猝死心律失常性猝死心源性猝死绝大多数为心律失常性猝死心源性猝死绝大多数为心律失常性猝死心源性猝死的分类心律失常与猝死2012年5月23日，北京心律失常联盟主席杨新春表示，中国每年发生心源性猝死的人数约为54.4万，心律失常是最主要的原因100个猝死患者个猝死患者75人心性猝死人心性猝死66人心律失常性猝死人心律失常性猝死11人死于致命性人死于致命性缓慢性心律失常缓慢性心律失常55人死于致命性人死于致命性快速性心律失常快速性心律失常9人其他心性猝死人其他心性猝死25人非心性猝死人非心性猝
6、死 心源性猝死的病理生理自主神经系统激活交感性升高迷走性降低情绪/精神应激体力活动 冠状动脉冠状动脉冠状动脉斑块破裂血栓形成栓塞缺血性事件不稳定心绞痛MI心脏传导系统心脏传导系统外界事件或触发因素心肌细胞心肌细胞肥厚、纤维化/坏死缺血、细胞间机制心电不稳定性VT/VF AVB/停搏心脏性猝死心脏性猝死心源性猝死的发展过程前驱期前驱期发病期发病期心脏骤停期心脏骤停期生物学死亡期生物学死亡期 前驱期前驱期发病期发病期心脏骤停期心脏骤停期生物学死亡期生物学死亡期概念 心脏骤停（cardiac arrest）：心脏泵血功能的突然停止，如及时采取正确的抢救措施有可能逆转，但多导致死亡。可逆或干预后可逆转
7、 是心源性死亡最常见的原因或形式。心脏骤停 诊断标准 不要太纠结心脏骤停：心脏射血功能的突然停止1.突发意识丧失或抽搐突发意识丧失或抽搐2.叹息样呼吸或呼吸停止伴紫绀叹息样呼吸或呼吸停止伴紫绀 1.大动脉搏动消失大动脉搏动消失2.瞳孔散大固定瞳孔散大固定3.心音消失心音消失主要依据主要依据次要依据次要依据心脏骤停 诊断标准 突发意识丧失 大动脉搏动消失l心搏呼吸骤停的判断，是看反应、看呼吸，而不要像过去那样花太多的时间去摸脉、听心音。心脏骤停机制 1.最常见：室性快速性心律失常（室颤和室速）要记住这个恐怖的波形心脏骤停机制 2.其次：缓慢性心律失常或心室停搏 3.较少见：无脉性电活动，即电一机
8、械分离。心脏有持续的电活动，但没有有效的机械收缩，常规方法不能测出血压和脉搏。心脏骤停机制心脏骤停症状体征的先后顺序心脏骤停症状体征的先后顺序（一）（一）l 原发病原发病的表现或意外事件的发生的表现或意外事件的发生l 心脏停跳心脏停跳ECG心室颤动，心室停搏，心室颤动，心室停搏，l 电电-机械分离机械分离 l 循环中止循环中止血压测不到，大动脉搏动消失，血压测不到，大动脉搏动消失，l 心音消失心音消失l 意识丧失意识丧失心脏停跳后心脏停跳后6秒出现，呈深秒出现，呈深l 度昏迷度昏迷心脏骤停症状体征的先后顺序（二）心脏骤停症状体征的先后顺序（二）l全身抽搐全身抽搐无器质性心脏病或心脏病较无器质性
9、心脏病或心脏病较轻、全身情况良好者易出现轻、全身情况良好者易出现l呼吸停止呼吸停止意识丧失断续样呼吸意识丧失断续样呼吸 停止全身发绀停止全身发绀l瞳孔散大瞳孔散大循环中止后约循环中止后约5060秒秒时出现时出现l呕吐、大小便失禁呕吐、大小便失禁部分患者出现部分患者出现时间就是生命 心跳停止3秒钟 -黑朦 心跳停止5-10秒钟-晕厥 心跳停止15秒钟-昏厥或抽搐 心跳停止45秒钟-瞳孔散大 心跳停止1-2分钟-瞳孔固定 心跳停止4-5分钟-大脑细胞不可逆损害时间就是生命 要尽可能早地进行CPCR，不要因为任何原因而延误复苏时间。大量实践证明：4分钟内进行复苏者，可能有50%被救活。4-6分钟内进
10、行复苏者，10%被救活。超过6分钟存活率仅4%。超过10分钟存活率几乎为0。强调黄金4分钟 用CPR2010国际新指南来统一心肺复苏的临床抢救规范，具体操作流程要求做到：步骤程序化（做什么？）行为规范化（怎么做？）动作标准化（做多少？）“及早”呼救并到达（E1）“及早”徒手CPR（E2）“及早”电击除颤（E3）“及早”高级生命支持（E4）“及早”复苏后监护治疗（E5）这五个环节环环相扣构成“生存之链条”及早及早呼救呼救 及及早早CPR 及早除颤及早除颤 及早及早ACLS2010 Cardiopulmonary Resuscitation 早起动早起动 早早CPR 早除颤早除颤 早早ALS 识别
11、判断（专业人员）意识、呼吸、脉搏或心跳 医务人员在检查患者反应时，同时快速检查呼吸，如果没有或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息）则施救者应怀疑发生心脏骤停。心脏骤停后早期濒死喘息常见，会与正常呼吸混淆。而且即使是受过培训的施救者单独检查脉搏也常不可靠，而且需要额外的时间。因此假如成年患者无反应、没有呼吸或呼吸不正常，施救者应立即CPR，不在推荐“看，听，感觉”呼吸的识别办法。1岁以上触颈动脉，1岁一下肱动脉 医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒 判断有无意识、简单判断有无呼吸轻拍重唤 检查颈动脉脉搏：1、颈动脉位置：气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正
12、中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。无循环体征立即胸外按压 胸部按压：部位：胸骨下1/3交界处 或双乳头与前正中线交界处 定位：用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。胸外按压 快速有力工 掌根 重叠 交叉 垂直 下陷至少为5cm 按压速率持续平稳至少为100次/分保证每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断 避免过度通气按压/呼吸比30：2 每分钟更多次的按压 冠状动脉灌注压提高25%无论双人或单人法均采用30：2 连续五组为一循环开
13、放气道（airway A ）开放气道 给予人工呼吸：给予人工呼吸：“球囊球囊通通气两次气两次”(计数计数)（如果是当场目击的成人心搏骤停赶快（如果是当场目击的成人心搏骤停赶快除颤除颤）开放气道（airway A ）头偏向一侧 去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。仰头-抬颏法 托颌法(外伤时)解除昏迷病人舌后坠 确保人工呼吸、人工循环有效 仰头仰头-抬颏法抬颏法将一手小鱼际置于患将一手小鱼际置于患者前额部，用力使者
14、前额部，用力使头部后仰，另一手头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与颌尖、耳垂连线与地面垂直。地面垂直。托颌法托颌法将肘部支撑在患者所处的平面上，双手将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的
15、开放气道，还可能施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。采用。球囊面罩（选择适合面罩）体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅。3、用右手挤压气囊1L球囊的1/22/3,胸廓扩张，超过1s,有心跳时：1012次/分钟（间隔56秒钟）电击除颤（defibrillation D）除颤时机:室颤无脉性室速 以往连续3次单相电除颤（360J）2010版新指南:
16、仅1次单相360J或双相200J电击除颤 电除颤后立即CPR,连续做5组,约2分钟。2分钟后再次判断心律除颤的时机及成功率 除颤成功随时间延误而降低，每延误一分钟，存活率降低710%，心室颤动常在几分钟内转为心跳停止 早期除颤（1分钟内）成功率97%有报道胸前叩击45%可恢复窦性心律室颤室速（在没有除颤仪时），AHA未做主张重新评价:单人：5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行CPR。双人：一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果。如果有2名或更多急救者在场，应每2min应更换按压者，避免因劳累降低按压效
17、果。相反，如果复苏失败，则要立即转入第二个ABCD即高级生命支持。失败的标志就是给了一次（仅需1次）电击除颤以后，仍然不能触及到患者的颈动脉搏动，心电图证实并没有恢复窦性心律，甚至干脆变成为一条直线，表明第一个ABCD没有奏效，基础生命支持抢救失败，必须马上实施高级生命支持。何时停止CPR（院前）病人已恢复自主呼吸和心跳。病人转移到其他医护人员或医院 环境安全危及到施救者 确定病人已死亡（心电图、致死性伤害、疾病终末期、死亡已久）。心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。原则上院前不停止CPR何时停止CPR（院内）经高级生命支持后仍无循环、呼吸 致死性损伤或疾病
18、、经各种救治措施无效 有合法遗嘱或家庭成员坚决拒绝并签字为证何时停止CPR（院内）在常温下持续抢救超过半小时，心电图连续描图仍然呈一条直线，直到诊断“生物学死亡”（而不是 临床死亡或者脑死亡！）方可终止抢救，“终止抢救、尸体料理”高级生命支持流程高级生命支持流程有关心肺复苏的药物应用 肾上腺素1mg静注，每35分钟重复一次仍是首选，不推荐大剂量使用肾上腺素 血管加压素作为CPR一线药物，对难治性室颤比肾上腺素效果好 40U的血管加压素+1mg肾上腺素，优于1mg肾上腺素效果（早，替代第一剂或第二剂肾上腺素）有关心肺复苏的药物应用 胺碘酮 首选抗心律失常药（房性、室性）首剂300mg 阿托品 新
19、指南不建议在心肺复苏过程中应用于无脉电活动及心跳停止的患者其它措施 积极补液，维持水电平衡 纠正酸中毒 NaHCO3 血气分析 监护、评估 根据CPR2010国际新指南，贯彻落实其精神要点，医护专业人员多人实施的现场心肺复苏，建议统一遵循下列“操作程序指引”：注释字母编码abcd代表基础生命支持 大写编码ABCD代表高级生命支持 数字编码序号表示先后操作步骤 数字“0”表示需提早做的前期准备1.a0判断周围环境是否安全：“现场环境安全”（第一施救者首先上场，看表记录时间）2.a1判断患者有无反应：“喂、喂！你怎么啦？你醒醒！”（同时观察呼吸是否正常）3.a2确定昏迷呼救：“快来人呐，准备抢救！
20、”“请你拿除颤仪、面罩-球囊和急救箱”4.c0摆放抢救体位：“建立静脉通路”“如有需要请垫入按压背板”5.c1判断循环征象：“没有心跳！”“必要时心前区捶击”6.c2胸外心脏按压：“立即胸外按压”（边压边下医嘱）“请助手尽快开放气道”7.c3下达紧急医嘱：“肾上腺素1mg静推”“快！打开除颤仪、调至心电监护位”8.a3检查清理口腔：由助手去检查和清理 （边压边下医嘱）“吸引器连接吸痰管”9.a4徒手开放气道：与胸外按压同步进行 （边压边下医嘱）“请保持气道畅通”10.b0准备呼吸器械：“准备氧气面罩”（边压边下医嘱）“复苏球囊接通氧气”11.b1给予人工呼吸：“球囊通气两次”(计数)（如果是当
21、场目击的成人心搏骤停赶快除颤）12.d0准备电击除颤：“暂停按压，连贴电极板 、观察心电示波”，“室颤！涂导电糊”13.d1判断是否室颤：“确认心电图仍为室颤”“选择能量200J/360J、充电！”14.d2尽快给予一次电击：“我已离开、你已 离开、大家都离开，放电！”15.c/b继续CPR轮回：“继续CPR，从胸外 按压开始、循30:2做5个轮回”16.BLS全面检查评估：“暂停CPR，检查评估”“持续心电监护，12导ECG描图”17.如果复苏成功：“现场心肺复苏成功！”“恢复体位、吸氧、转送ICU治疗”18.A0否则开始ACLS：“心肺复苏失败”（进入ACLS阶段）“准备气管插管物品”19
22、.A1尽快气管插管：“开始插管、继续按压”“确定导管在气管内”20.B0准备人工呼吸机：“准备人工呼吸机”“气管内吸痰”21.B1复苏球囊过渡：“捏皮球给氧，正压通气 810次/分”，“监测经皮血氧饱和度”22.C1不间断地心脏按压：“持续胸外按压至少 100次/分”，“准备开胸按压”(有条件时)23.D1及早给予复苏药物：“肾上腺素1mg静推”“急查血常规、血生化和动脉血气”24.D2反复除颤和用药：“全身亚低温保护”“再次电击除颤，胺碘酮300mg静推”“准备心脏起搏，5%碳酸氢钠100ml静滴”25.何时终止心肺复苏：半小时后“心电图一分钟 描图”，诊断生物学死亡“终止抢救、尸体料理”心
23、率变异性QT离散度晚电位Holter（多源、多形、连发室早，短阵室速）T波电交替RonT程序刺激J波（Osbornl 波）棘波（Epsilon波）EF值21%21%7%7%0 05 51010151520202525LVEF40%LVEF40%LVEF40%心脏性猝死的先兆典型的心绞痛不典型症状心慌、气短、胸闷、心前区不通、上腹部痛、肩、背部痛突然面色苍白、大汗淋漓睡眠中猝死前有奇怪的鼾声或惊叫声SCD SCD 院外存活率院外存活率1-5%1-5%心源性猝死的预防心源性猝死的预防心源性猝死 残酷的杀手如何救治95%患者?心源性猝死的预防 首先是冠心病预防，因为冠心病是心脏猝死最常见的病因。一级
24、预防 广泛普及冠心病预防知识 控制冠心病的危险因素 严格控制三高（高血压、高血脂、高血糖），减肥、运动、戒烟、限酒、限盐、限脂早期检出冠心病1、冠脉造影2、16排超高速电子束CT（检出冠状动脉钙化。冠状动脉钙化是冠状动脉粥样硬化的可靠指标，钙化计分越高，冠状狭窄越重，无冠状动脉钙化，几乎可以表明无冠状动脉狭窄的存在，少数年青病人冠脉痉挛例外）3、心脏、大动脉超声4、Holter5、ECT6、心脏负荷实验：运动负荷实验、药物负荷实验、饱餐负荷实验、食道调博负荷实验（心电图、超声、ECT）二级预防 (ABCDE)抗血小板药ACEIARB受体阻滞剂他汀类降酯药硝酸酯类药物开通梗死相关血管或阻塞性病变
25、胺碘酮 SCD的二级预防建议：的二级预防建议：心衰心衰患者使用患者使用 没有电生理作用的药物没有电生理作用的药物药物药物 建议类别建议类别 证据水平证据水平-阻断剂阻断剂 I AACEI I A醛固酮受体阻断剂醛固酮受体阻断剂 I B正性肌力药正性肌力药 磷酸抑制剂磷酸抑制剂 III B地高辛地高辛 III B注：一级预防的含义是在治疗前患者没有持续性室注：一级预防的含义是在治疗前患者没有持续性室 性心律失常性心律失常 SCD的二级预防建议：的二级预防建议：心梗心梗患者使用患者使用 没有电生理作用的药物没有电生理作用的药物药物药物 建议类别建议类别 证据水平证据水平-阻断剂阻断剂 I AACE
26、I I B降脂药降脂药 I APUFA（EPA+DHA）IIa B硝酸盐硝酸盐 III A镁镁 III A注：本表中只考虑在注：本表中只考虑在SCD或心律失常死亡的研究中作为或心律失常死亡的研究中作为 一级或二级终点评价的药物，这种评价包括未能提一级或二级终点评价的药物，这种评价包括未能提 高或者降低生存率的干预因素的影响在内。高或者降低生存率的干预因素的影响在内。SCD的二级预防建议：的二级预防建议：心梗心梗后患者使用具有后患者使用具有 电生理作用的药物电生理作用的药物*药物药物/干预干预 建议类别建议类别 证据水平证据水平胺碘酮胺碘酮*I A*钾通道阻断剂钾通道阻断剂 索他洛尔索他洛尔 I
27、II B*dofetilide III A钙通道阻断剂钙通道阻断剂 III B钠通道阻断剂钠通道阻断剂 III B注：注：*-阻断剂已包括在前表中（没有电生理作用的药物），阻断剂已包括在前表中（没有电生理作用的药物），*也适用于充血性心衰患者，也适用于充血性心衰患者，*降低降低SCD，降低总死亡率差异不显著，降低总死亡率差异不显著，*预后不良预后不良外科手术预防冠脉搭桥手术室速病灶切除或射频消融术室壁瘤切除术、梗死病灶切除术左侧星状神经节切除术（尤其适用于QT延长综合征合并难治性尖端扭转型室速ADP）ICD置入预防猝死适应症：心肌梗死，心肌病变，QT延长，Bragada综合征等合并反复室速、室颤，晕厥、阿斯综合症，心肺复苏成功者。程序电刺激诱发持续性室速晚电位阳性与胺碘酮相比，ICD预防猝死显著降低效果超过30%。MI后40天以上、LVEF35%、NYHA II-III级 MI后40天以上、LVEF30%、NYHA I级 MI病史、LVEF40%、NSVT或诱发出VT、VF 不明原因晕厥且心功能不全的ICM患者2008ACC/AHA/HRS指南ICD一级预防适应证JACC.2008:e12008ACC/AHA/HRS指南ICD二级预防适应证 VF和VT导致的SCD幸存者 器质性心脏病患者伴持续性VT 不明原因晕厥伴VT，或EPS诱发出VT、VFJACC.2008:e1
