1、学习目标掌握：各种麻醉的概念及护理。熟悉：各种麻醉的分类、特点和常用药。了解：各种麻醉的方法，局部麻醉病人的护理。案例导入:李某，男性，45岁，转移性右下腹痛6小时入院，病人无明显诱因出现腹部疼痛，检查：痛苦面容，T：38.7，P：110次/分，R：32次/分，Bp：100/70mmHg，右下腹压痛。初步诊断为急性阑尾炎，拟行硬脊膜外腔阻滞麻醉阑尾切除手术。请问：1.麻醉前应怎样进行护理？2.麻醉后最容易出现什么并发症？怎样进行护理？第一节第一节 概述概述麻醉（anesthesia）是在保障病人生命安全的前提下，消除手术所致的疼痛，为手术创造良好条件所采取的方法。第一节第一节 概述概述一、麻醉
2、分类 1.全身麻醉包括吸入麻醉、静脉麻醉和复合麻醉等 2.局部麻醉包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、神经阻滞麻醉、椎管内麻醉等第一节第一节 概述概述二、麻醉前准备1.常规准备：（1）禁食禁饮 减少术中、术后误吸导致窒息的危险性 择期手术：麻醉前常规禁食12h，禁饮水46h 急诊手术：只要手术时间允许，也应尽量准备充分（2）局麻药过敏试验 酯类局麻药：普鲁卡因、丁卡因（3）麻醉物品准备 根据麻醉方法，准备好麻醉用具、抢救器械、对急救药品等（4）麻醉前用药 第一节第一节 概述概述l麻醉前用药 目的：目的：消除或减轻病人的焦虑和恐惧，便于病人接受麻醉和手术，提高手术的安全性，对一些不良刺激可
3、产生遗忘作用；抑制呼吸道腺体的分泌功能，保持呼吸道通畅，减少呼吸道并发症的发生；降低神经应激性，减少术中可能发生的反射性低血压，以及麻醉和手术刺激所造成的心律失常；提高病人的痛阈，缓和或解除原发疾病和麻醉前有创操作引起的疼痛，减少麻药用量；预防或减少麻醉药的不良反应和中毒。第一节第一节 概述概述l麻醉前用药 药物类型 药名 作用 用法和用量（成人）安定镇静药 地西泮 镇静、催眠、抗惊厥 口服2.55mg；肌注510mg巴比妥类 苯巴比妥钠 镇静、催眠、抗惊厥 麻醉前30min肌注0.1g镇痛药 哌替啶 镇痛、可减少麻醉药用量 肌注50100mg抗胆碱药 阿托品 抑制迷走神经兴奋、减少腺体分泌
4、肌注或皮下0.5mg 东莨菪碱 肌注或皮下0.3mg第一节第一节 概述概述二、麻醉前准备1.常规准备：（1）禁食禁饮 （2）局麻药过敏试验 （3）麻醉物品准备 （4）麻醉前用药 2.提高病人对麻醉的耐受力 指导病人合理膳食，以摄取足够的营养。禁食、进食困难或营养不良者，应遵医嘱给予营养支持治疗；水、电解质及酸碱失衡、贫血、低蛋白血症者，应给予输液、输血、输入白蛋白等处理；患有心、肺、肾、肝疾病及糖尿病、甲亢者应遵医嘱采取相应的治疗和护理措施。3.心理护理 针对病人存在的手术和麻醉的疑问和顾虑，简单介绍麻醉实施方案及配合方法，安慰并鼓励病人，缓解病人恐惧、焦虑的紧张情绪，取得信任和配合，确保麻醉
5、与手术的顺利实施。第二节第二节 全身麻醉全身麻醉全身麻醉(general anesthesia)是将麻醉药物经呼吸道吸入或经静脉、肌肉注射进入人体内，对中枢神经系统产生暂时性抑制，使病人呈现意识和全身痛觉消失，反射活动减弱和一定程度的肌肉松弛等状态的一种麻醉方法，简称全麻。第二节第二节 全身麻醉全身麻醉一、全身麻醉药物1.吸入全麻药（1）氧化亚氮 （2）恩氟烷 （3）异氟烷 （4）七氟烷 （5）地氟烷2.静脉全麻药（1）硫喷妥钠 临床应用：全麻诱导，短小手术的麻醉，控制惊厥，小儿基础麻醉。（2）氯胺酮 常用于全麻诱导、麻醉维持、小儿基础麻醉（3）异丙酚 常用于全麻静脉诱导、复合麻醉维持、门诊手
6、术的麻醉等。（4）依托咪酯 主要用于全麻诱导，适用于年老体弱和危重病人的麻醉。3.全麻辅助用药 可减少麻醉药物的用量，使麻醉更平稳，安全性更大。（1）地西泮 （2）咪达唑仑 （3）吗啡 （4）芬太尼 4.肌肉松弛药 主要用于麻醉中辅助肌松。第二节第二节 全身麻醉全身麻醉二、全麻方法 1.吸入麻醉 经呼吸道吸入一定浓度的吸入麻醉药，以维持适当的麻醉深度。2.静脉麻醉 为全麻诱导后经静脉给药维持适当麻醉深度的方法。3.复合全身麻醉 两种或两种以上的全麻药物或方法复合应用，彼此取长补短，以达到最佳临床麻醉效果，称为复合全身麻醉。（1）全静脉复合麻醉 是指在静脉麻醉诱导后，完全采用静脉麻醉药物及静脉全
7、麻辅助药物，以间断或连续静脉注射法维持麻醉从而满足手术要求的全麻方法，临床上常用。（2）静吸复合麻醉 一般在静脉麻醉的基础上，在麻醉变浅时，间断吸入挥发性麻醉药物。这样既可维持麻醉相对稳定，又可减少吸入麻醉药的用量，且有利于麻醉后快速苏醒。静吸复合麻醉适应范围较广，麻醉操作和管理都较容易掌握，极少发生麻醉突然变浅的被动局面。第三节第三节 椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉(spinal anesthesia)是将局麻药注入椎管内的蛛网膜下腔、硬脊膜外腔，阻断部分脊神经的冲动传导，使一定区域的感觉、运动及反射消失，伴肌肉松弛的方法，也称为椎管内阻滞。椎管内麻醉又分为蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞两种
8、椎管内麻醉椎管内麻醉第三节第三节 椎管内麻醉椎管内麻醉一、蛛网膜下腔阻滞 将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下腔阻滞（spinal block），又称脊椎麻醉或腰麻。l优点：简便易行、麻醉效果好、肌肉松弛第三节第三节 椎管内麻醉椎管内麻醉1.适应症：适用于手术时间在23h以内的下腹部、盆腔、下肢、肛门和会阴部手术。如阑尾切除术、疝修补术、半月板摘除术、痔切除术、肛瘘切除术等。2.禁忌症：中枢神经系统疾患，如脑脊膜炎、脊髓前角灰白质炎、颅内压升高等；休克；穿刺部位或邻近部位有感染；脓毒败血症；脊柱畸形、外伤或结核；急性心力衰竭或冠心病发作。
9、对老年人、心脏病、高血压等病人应严格控制用药量和麻醉平面。不能合作者，如小儿或精神病病人，一般不用腰麻。第三节第三节 椎管内麻醉椎管内麻醉3.麻醉方法 腰麻常用的麻醉药为1%利多卡因、0.5%罗哌卡因。穿刺时病人取低头、弓腰、抱膝姿势，使棘突间隙张开，以利于穿刺。成人穿刺点一般选在L34或L45间隙。有脑脊液流出后注入麻醉药物，调整病人体位以达到调节和控制手术所需麻醉平面。第三节第三节 椎管内麻醉椎管内麻醉二、硬脊膜外腔阻滞 将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞部分脊神经的传导功能，使其所支配区域的感觉和运动功能消失的麻醉方法，称为硬脊膜外腔阻滞（epidural block），又称硬膜外麻醉。特点：
10、麻醉效果呈节段性，并发症相对较少；穿刺位置不受限制，脊柱的颈、胸、腰、骶各部位几乎都可以进行穿刺；麻醉时间不受限制。第三节第三节 椎管内麻醉椎管内麻醉1.适应症 因此种麻醉方法不受时间限制，适用于除头部以外的任何手术。常用于腹部及以下手术。2.禁忌症 与腰麻相似，凡病人有穿刺点皮肤感染、凝血机制障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾患等均属禁忌。对老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等病人应非常谨慎，减少用药剂量，加强病人管理。第三节第三节 椎管内麻醉椎管内麻醉3.麻醉方法 硬脊膜外腔阻滞常用的麻醉药为2%利多卡因。为延长麻醉时间，可在局麻药内加入肾上腺素。穿刺点的选择根据手术切
11、口和手术操作范围的神经支配来确定，病人取低头、弓腰、抱膝姿势，使棘突间隙张开以利穿刺。第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 局部麻醉指用局部麻醉药物暂时阻断某些周围神经的传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用，简称局麻。特点：简便易行、安全有效、对重要器官功能干扰轻微、并发症较少，可保持病人意识清醒，适用于表浅、短小的手术。第四节第四节 局部麻醉局部麻醉一、常用局麻药物 1.酯类 普鲁卡因、丁卡因等，可引起过敏反应。（1）普鲁卡因 是一种弱效、短时效、较为安全的常用局麻药。故常用于局部浸润麻醉和细小的神经组织，也可用于蛛网膜下腔阻滞，不可用于较粗大的神经丛阻滞和硬脊膜外隙阻滞。成人一次限量1000
12、mg。（2）丁卡因 是一种强效、常时效的局麻药。但因其毒性大目前很少使用。成人一次用量表面麻醉为40mg，神经阻滞为80mg。2.酰胺类 利多卡因、丁哌卡因、罗哌卡因等。过敏反应的极为罕见。（1）利多卡因 是一种中效、中时效的局麻药。成人表面麻醉一次限量100mg，局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉为400mg。（2）丁哌卡因 是一种强效、长时效的局麻药。成人一次限量150mg。（3）罗哌卡因 是一种新的酰胺类局麻药，特别适用于分娩镇痛和硬脊膜外镇痛。成人一次限量150mg。第四节第四节 局部麻醉局部麻醉二、常用局麻方法 1.表面麻醉 将渗透性能强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞位于粘膜下的
13、神经末梢，使粘膜产生的麻醉作用，称为表面麻醉。2.局部浸润麻醉 将局麻药注入手术区域的组织内，阻滞其中的神经末梢的麻醉方法。3.区域阻滞麻醉 将局麻药注射到手术区四周和基底部，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢的方法。4.神经阻滞麻醉 在神经干、丛、节点周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用的方法。局部麻醉局部麻醉第五节第五节 麻醉病人的护理麻醉病人的护理一、全身麻醉病人的护理 1.密切观察病情变化 全麻清醒前，应密切观察病情变化。定时监测血压、呼吸、脉搏，并详细记录，直至病人完全清醒，病情稳定。有条件的病人可先住入麻醉恢复室或ICU病房监护。2.维持呼吸功能 保持呼吸道通
14、畅，防治呼吸抑制。（1）防止误吸：麻醉前严格禁饮食；全麻未清醒应取去枕平卧头偏向一侧体位；呕吐时及时清除口鼻腔内的呕吐物，必要时立即气管插管。（2）防治舌后坠：可托起下颌或放置口咽通气道。（3）呼吸道分泌物增多的护理：应用吸引器、吸痰导管，必要时考虑气管切开，术前应用阿托品。（4）喉头痉挛的护理：立即解除诱因，加压给氧。不能缓解，可用粗针头经环甲膜刺入气管内输氧或静脉用肌松剂后行气管插管，用麻醉机控制呼吸。（5）呼吸抑制的护理：加压给氧，必要时气管插管人工呼吸，按医嘱应用呼吸兴奋剂。第五节第五节 麻醉病人的护理麻醉病人的护理一、全身麻醉病人的护理 3.维持循环功能 保持静脉输液的通畅，严密监测
15、生命体征。4.维持正常体温 体温过低时注意保暖；高热应给予吸氧、积极进行物理降温。5.防止意外损伤 专人护理，对长时间不清醒的病人，应严密观察神志的变化。6.麻醉恢复室出室标准 神志清醒，能辨认时间、地点、人物；血压、脉搏平稳维持30min以上；能做深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和节律正常；末梢循环良好，皮肤红润、温暖等即可返回病房。第五节第五节 麻醉病人的护理麻醉病人的护理二、椎管内麻醉病人的护理 1.体位 腰麻后为预防麻醉后头痛，需常规去枕平卧68h；硬膜外麻醉后平卧（可不去枕）46h。2.病情观察 麻醉后早期每1530min测血压、脉搏、呼吸一次，并做好记录，病情稳定后可延长监测的间隔时间。
16、同时还要观察病人的各种引流管的引流量、颜色，尿量，体温，肢体的感觉和运动情况。如有异常应及时报告医生。第五节第五节 麻醉病人的护理麻醉病人的护理二、椎管内麻醉病人的护理 3.常见并发症的防治和护理 （1）蛛网膜下腔阻滞 低血压：因交感神经阻滞所致。可加快输液速度，增加血容量。血压骤降可用麻黄碱静脉注射。呼吸抑制：常见于胸段脊神经阻滞，表现为胸式呼吸减弱，潮气量减少，咳嗽无力，甚至紫绀。防治措施：谨慎用药，吸氧，维持循环，必要时行气管插管、人工呼吸。恶心、呕吐：由于低血压、迷走神经功能亢进、手术牵拉内脏等因素所致。防治措施：吸氧、升压、暂停手术以减少对迷走神经的刺激，必要时甲氧氯普胺静脉注射。头
17、痛：头痛呈持续性、搏动性。多发生在术后的612h。预防：细针头穿刺、提高穿刺技术、穿刺前皮肤上的碘酊要用酒精脱净、用纯制的局麻药物，保证术中、术后输入足量液体、术后去枕平卧68h。处理：发生头痛时嘱病人卧床休息，静脉补液，用镇痛剂或针刺太阳、印堂等穴位。严重的头痛可向硬膜外腔注入中分子右旋糖酐。尿潴留：主要因支配膀胱的神经恢复较迟、切口疼痛、直接刺激、不习惯床上排尿等所致。针刺足三里、三阴交、阳陵泉、关元和中极等穴位，或热敷下腹部、膀胱区有助于解除尿潴留。第五节第五节 麻醉病人的护理麻醉病人的护理二、椎管内麻醉病人的护理 3.常见并发症的防治和护理 （2）硬膜外阻滞：全脊髓麻醉：是硬膜外麻醉最
18、危险的并发症，系硬膜外阻滞时穿刺针或导管误入蛛网膜下腔，致超量局麻药注入而产生异常广泛的阻滞。临床表现为注药后迅速出现低血压、意识丧失、呼吸、循环停止，全部脊神经支配区域无痛觉，可发生心跳骤停。一旦疑有全脊髓麻醉，应立即行面罩正压通气，必要时行气管插管维持呼吸。同时加快输液速度，给予升压药，维持循环功能。预防：麻醉前常规准备麻醉机与气管插管器械，穿刺操作时细致认真，注药前先回抽，观察有无脑脊液，注药时先给试探剂量并观察510min有无明显的下肢运动障碍和血压下降等现象。导管折断：是硬膜外阻滞常见的并发症之一，多因置管技术不佳、导管质地不良、导管局部受压、拔管用力不当或置管过深所致。预防：规范穿
19、刺技术。拔管时切忌过度用力。穿刺针或导管误入血管：注药前必须回抽，检查导管有无回血。一旦误入将发生毒性反应，症状及治疗见局部麻醉毒性反应。硬膜外间隙血肿：若穿刺置管时损伤血管，可成硬膜外血肿。病人表现为剧烈背痛，脊髓压迫症状，伴肌无力、尿潴留，直至截瘫。CT或MRI可明确诊断并定位。处理：应尽早行硬膜外穿刺抽除血液。预防：对凝血功能障碍或在抗凝治疗期间病人禁用硬膜外阻滞麻醉；置管动作宜细致轻柔。第五节第五节 麻醉病人的护理麻醉病人的护理三、局部麻醉病人的护理 1.毒性反应的护理 （1）预防措施：限量用药 麻醉前应用地西泮、巴比妥类、抗组织胺类药物 缓慢注药，注药前要回抽 局麻药中加入肾上腺素（
20、注意禁忌症）体质较差的患者应适当减量 注意药物之间的配伍禁忌 （2）急救处理 立即停止用药，确保呼吸道通畅并给吸氧。兴奋型：用地西泮肌肉或静脉注射，平卧休息后即可好转；抽搐和惊厥时应立即静脉注射硫喷妥钠、气管插管和人工呼吸等。抑制型：面罩吸氧，机械人工呼吸，静脉输液加适当的血管收缩剂以维持循环功能；如有心跳停止，立即进行心肺脑复苏。第五节第五节 麻醉病人的护理麻醉病人的护理三、局部麻醉病人的护理 2.过敏反应的护理 一旦发生过敏反应，应立即进行抗过敏处理。预防过敏反应的关键是麻醉前询问药物过敏史和进行药物过敏试验。3.麻醉后护理 一般无须特殊护理。门诊手术者若术中用药多、手术过程长应于术后休息片刻，经观察无异常后方可离院，并告之病人若有不适，即刻就诊。
