1、 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践心房颤动伴缺血性卒中心房颤动伴缺血性卒中患者的治疗策略患者的治疗策略.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践内内 容容 房颤及房颤伴发卒中的发生率房颤及房颤伴发卒中的发生率房颤与缺血性卒中溶栓治疗房颤与缺血性卒中溶栓治疗房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化经功能恶化(END)(END)的关系的关系房颤患者华法
2、林停用对溶栓疗效的影响房颤患者华法林停用对溶栓疗效的影响房颤患者华法令的应用房颤患者华法令的应用房颤伴有卒中后的治疗原则房颤伴有卒中后的治疗原则房颤伴有卒中患者处置实例房颤伴有卒中患者处置实例.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践一、房颤及房颤伴发卒中的发生率一、房颤及房颤伴发卒中的发生率 对中国对中国14个省市个省市29079人抽样调查显示，我国房颤患病率为人抽样调查显示，我国房颤患病率为0.77%，根据，根据1990年标准人口构成标准化后患病率为年标准人口构成标准化后患病率为0.61%男
3、性房颤总患病率高于女性男性房颤总患病率高于女性(p=0.013)周自强周自强等，等，中华内科杂志中华内科杂志 2004,43(7):491-494年龄分组年龄分组(岁岁)房颤患病率房颤患病率.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践一、房颤及房颤伴发卒中的发生率一、房颤及房颤伴发卒中的发生率n房颤的发生率房颤的发生率50-59岁岁 0.7%55-59岁岁 1.0%80岁岁 13%85岁岁 18%1.Heeringa J,van der Kuip DA,Hofman A etal.Prevalen
4、ce,incidence and lifetime risk of atrial fibrillation:the Rotterdam study.Eur.HeartJ.2006,27(8),9499532.Feinberg WM,Blackshear JL,Laupacis A,et al.Prevalence,age distribution,and gender of patients with atrial fibrillation.Analysis and implications.Arch Intern Med 1995;155:46973.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践
5、及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践一、房颤及房颤伴发卒中的发生率一、房颤及房颤伴发卒中的发生率n是缺血性卒中的危险因素是缺血性卒中的危险因素n使卒中的风险增加使卒中的风险增加 5倍倍n20%的缺血性卒中病人患有房颤的缺血性卒中病人患有房颤n7%-8%的患者卒中住院后出现阵发性或持的患者卒中住院后出现阵发性或持续性房颤续性房颤nAF提示卒中患者的致残率和死亡率增加提示卒中患者的致残率和死亡率增加nAF伴卒中死亡增加伴卒中死亡增加 2倍倍Feinberg WM,Blackshear JL,Laupacis A,et al.Preva
6、lence,age distribution,and gender of patients with atrial fibrillation.Analysis and implications.Arch Intern Med 1995;155:46973.Liao J,Zahira K,Scallan C,et a.Noninvasive cardiac monitoring for detecting paroxysmal atrial fibrillation or flutter after acute ischemic stroke:a systematic review.Stroke
7、，2007,38:29352940.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践 二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗Daniel Sanak,et al.is atrial fibrillation associated with poor outcome after thrombolysis?J Neurol(2010)257:9991003 Is atrial fibrillation associated with poor outcome after thromboly
8、sis?.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗Daniel Sanak,et al.is atrial fibrillation associated with poor outcome after thrombolysis?J Neurol(2010)257:9991003 .胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践二、房颤与缺血性卒中
9、溶栓治疗二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗Daniel Sanak,et al.is atrial fibrillation associated with poor outcome after thrombolysis?J Neurol(2010)257:9991003 Is atrial fibrillation associated with poor outcome after thrombolysis?.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗二、房颤与缺血性卒中
10、溶栓治疗研究表明：研究表明：缺血性卒中溶栓治疗伴有房颤患缺血性卒中溶栓治疗伴有房颤患者与无房颤患者相比预后更差者与无房颤患者相比预后更差,表现在表现在n 基线基线 NIHSS评分更高；评分更高；n 初始脑梗死体积及初始脑梗死体积及24h增加的体积更大；增加的体积更大；n 基线基线MRA检查动脉闭塞的数量更多；检查动脉闭塞的数量更多；n 房颤与静脉溶栓房颤与静脉溶栓(IVT)后血管再通率无关后血管再通率无关.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗二、房颤与缺血性卒中溶
11、栓治疗结论结论nAF是缺血性卒中的高发病率、高死亡率的是缺血性卒中的高发病率、高死亡率的独立危险因素；独立危险因素；nAF伴发缺血性卒中患者的伴发缺血性卒中患者的IVT(静脉静脉rt-PA溶溶栓栓)治疗使临床预后更差；治疗使临床预后更差；nAF往往与充血性心脏衰竭相关，这也增加往往与充血性心脏衰竭相关，这也增加了患者的死亡率。了患者的死亡率。Daniel Sanak,et al.is atrial fibrillation associated with poor outcome after thrombolysis?J Neurol(2010)257:9991003.胆道疾病病人护理化工企业
12、本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗Kazumi Kimura,IV t-PA therapy in acute stroke patients with atrial fibrillation,Journal of the Neurological Sciences 276(2009)68.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗二
13、、房颤与缺血性卒中溶栓治疗一周后治疗疗效的评价一周后治疗疗效的评价1)显著改善显著改善(dramatic)：总：总NIHSS评分减少评分减少10分或分或总总NIHSS评分为评分为0或或1。2)良好改善良好改善(good)：总：总NIHSS评分减少评分减少4分；分；3)没有改变没有改变(no change)：总：总NIHSS评分降低评分降低3分；分；4)恶化恶化(worsening)：总：总NIHSS评分增加评分增加4分。分。Kazumi Kimura,et al.IV t-PA therapy in acute stroke patients with atrial fibrillation.
14、JNeurol Sci，2009,276:68.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗Kazumi Kimura,et al.IV t-PA therapy in acute stroke patients with atrial fibrillation.J Neurol Sci，2009,276:68.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管
15、圈实践二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗3个月后个月后rt-PA的治疗评价的治疗评价nMRS 0-1则为良好的临床结果，则为良好的临床结果，nMRS3或死亡则被定义为不良的临床结果或死亡则被定义为不良的临床结果 Kazumi Kimura,et al.IV t-PA therapy in acute stroke patients with atrial fibrillation.J Neurol Sci，2009,276:68.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践二、
16、房颤与缺血性卒中溶栓治疗二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗Kazumi Kimura,et al.IV t-PA therapy in acute stroke patients with atrial fibrillation.J Neurol Sci，2009,276:68.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗结果表明：结果表明：n基线基线NIHSS评分评分:AF组显着高于非组显着高于非AF治疗组治疗组nAF组初始组初始MRA检查动脉闭塞
17、更多见。检查动脉闭塞更多见。nAF是是t-PA的治疗后血管再通缺乏的一个独的治疗后血管再通缺乏的一个独立相关因素立相关因素Kimura K,et al.Atrial fibrillation as an independent predictor for no early recanalization after IV-t-PA in acute ischemic stroke.J Neurol Sci 2008;267:5761.nAF组急性缺血性中风组急性缺血性中风IV t-PA治疗后，不良治疗后，不良预后更为常见。预后更为常见。Kazumi Kimura,et al.IV t-PA th
18、erapy in acute stroke patients with atrial fibrillation.J Neurol Sci，2009,276:68.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化早期神经功能恶化(END)的关系的关系Early Neurologic Deterioration(END)早期神经功能恶化定义早期神经功能恶化定义n 急性卒中后急性卒中后48-72小时内小时内NIHSS评分评分(
19、与基与基线相比线相比)增加增加4分。分。n END机制：机制：1、脑梗死后脑肿胀、脑梗死后脑肿胀 2、出血性转化、出血性转化 3、ERIS早期再发缺血卒中早期再发缺血卒中.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化早期神经功能恶化(END)的关系的关系nEarlyRecurrentIschemicStroke(ERIS)定义：定义：临床和影像学证据均证实在一个独立的动脉供血临床和影像学证据均证实在一个独立的动脉供血
20、区出现了新的缺血性中风，并排除由动脉再闭塞、区出现了新的缺血性中风，并排除由动脉再闭塞、近端扩展、或原有血栓栓塞远端等原因造成神经近端扩展、或原有血栓栓塞远端等原因造成神经系统损害的情况。系统损害的情况。Awadh et al,Early Recurrent Ischemic Stroke After IV rt-PA,Stroke 2010,41:1990-1995.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化后早期
21、神经功能恶化(END)的关系的关系n房颤与静脉房颤与静脉溶栓治疗后溶栓治疗后的的ERIS.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化后早期神经功能恶化(END)的关系的关系n房颤与静脉房颤与静脉溶栓治疗后溶栓治疗后的的ERIS.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践房颤与静脉溶栓治疗后的房颤与静脉溶栓治疗后的ERIS
22、n静注静注rt-PA治疗后治疗后END的发病率的发病率(15)nERIS是急性缺血性卒中是急性缺血性卒中END主要原因之一主要原因之一(仅次于仅次于SICH)nERIS与与AF有明显关联，可能是患者不良预有明显关联，可能是患者不良预后的原因之一。后的原因之一。Awadh et al,Early Recurrent Ischemic Stroke After IV rt-PA,Stroke 2010,41:1990-1995三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化后早期神经功能恶化(END)的关系的关系.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科
23、护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响果的影响Y.D.Kim et ai.Effect of warfarin withdrawal on thrombolytic treatment in patientsWith ischaemic stroke,EFNS 2011,18:11651170.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果
24、的影响四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响Y.D.Kim et ai.Effect of warfarin withdrawal on thrombolytic treatment in patientsWith ischaemic stroke,EFNS 2011,18:11651170.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响Y.D.Kim et ai.Effect of warfarin withdr
25、awal on thrombolytic treatment in patientsWith ischaemic stroke,EFNS 2011,18:11651170.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响华法林停药组与从未接受华法林治疗组相比，华法林停药组与从未接受华法林治疗组相比，n溶栓溶栓24h后病情恶化，以及溶栓第后病情恶化，以及溶栓第1周周END的发生更的发生更为常见。为常见。END：华法林停药组
26、：华法林停药组57.1，非华法林组，非华法林组26.9；P=0.029n3个月时预后良好率：华法林停药组出现的频率个月时预后良好率：华法林停药组出现的频率14.3，非华法林组，非华法林组43.6，P=0.034n华法林的停药和溶栓剂均可能诱发反跳性或反向的华法林的停药和溶栓剂均可能诱发反跳性或反向的血栓前状态血栓前状态促凝促凝。Y.D.Kim et ai.Effect of warfarin withdrawal on thrombolytic treatment in patientsWith ischaemic stroke,EFNS 2011,18:11651170.胆道疾病病人护理化工
27、企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践n华法林停药与接受溶栓治疗的脑卒中患者华法林停药与接受溶栓治疗的脑卒中患者不良预后相关。不良预后相关。n近期的华法林停药病史预示了脑卒中患者近期的华法林停药病史预示了脑卒中患者接受溶栓治疗后将出现不良后果。接受溶栓治疗后将出现不良后果。Y.D.Kim et ai.Effect of warfarin withdrawal on thrombolytic treatment in patientsWith ischaemic stroke,EFNS 2011,18:116511
28、70四、房颤患者华法林停用对溶栓治四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响疗效果的影响.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践五、房颤患者华法令的应用五、房颤患者华法令的应用房颤治疗原则房颤治疗原则nCurrent guidelines strongly recommend oral anticoagulation therapy with warfarin for stroke prevention to all patients with AF and high risk of stro
29、kenThe CHADS2 score can quantify the risk of stroke for AF patients and guide selection of antithrombotic therapy.1.Fuster V,et al.ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation.Circulation 2006;114:e257354.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练
30、手册偏执性精神障碍品管圈实践五、房颤患者华法令的应用五、房颤患者华法令的应用临床研究表明临床研究表明n与安慰剂相比，华法令的使用可使非瓣膜病性与安慰剂相比，华法令的使用可使非瓣膜病性AF卒中相关风险降低卒中相关风险降低64%；n与抗血小板药物与抗血小板药物1级及级及2级预防级预防相比，华法令的相比，华法令的使用可使非瓣膜性使用可使非瓣膜性AF卒中相关风险降低卒中相关风险降低39%；n华法令仅增加华法令仅增加0.3%的颅外出血风险；的颅外出血风险；n仅有仅有15%-60%的的AF适合患者使用了华法令；适合患者使用了华法令；n每年有每年有38%使用华法令的患者停用该药。使用华法令的患者停用该药。H
31、art RG,Pearce LA,Aguilar MI.Meta-analysis:antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation.Ann Intern Med，2007,146(12):857867.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践五、房颤患者华法令的应用五、房颤患者华法令的应用选择华法令少的原因选择华法令少的原因:n起效慢，药效撤除慢；起效慢，药
32、效撤除慢；n难以预测的和明显的对药物反应的个体差难以预测的和明显的对药物反应的个体差异；异；n比阿司匹林更容易的出血风险；比阿司匹林更容易的出血风险；n较多的药物与食物间相互影响；较多的药物与食物间相互影响；nINR值监测的不方便；值监测的不方便；n额外增加的住院时间额外增加的住院时间(如用药过量、手术如用药过量、手术)。Lam YY,Ma TK,Yan BP.Alternatives to chronic warfarin therapy for the prevention of stroke in patients with atrial fibrillation.Int J Cardi
33、ol,2010,Nov 26(PMID:21112648).胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践n快速起效快速起效n更可预测的药物作用时间更可预测的药物作用时间.n药物与食物间较少相互影响药物与食物间较少相互影响n无需抗凝监测无需抗凝监测五、房颤患者华法令的应用五、房颤患者华法令的应用选择华法令少的原因选择华法令少的原因:新型抗凝药的使用，有如下优点新型抗凝药的使用，有如下优点Lam YY,Ma TK,Yan BP.Alternatives to chronic warfarin thera
34、py for the prevention of stroke in patients with atrial fibrillation.Int J Cardiol,2010,Nov 26(PMID:21112648).胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践房颤患者卒中危险分层房颤患者卒中危险分层:CHADS 2 计分计分(NVAF)+危险因素危险因素 记分记分n近期心衰史近期心衰史 CHFn高血压病史高血压病史 HPn 75岁岁 AGE n糖尿病糖尿病 DMn脑卒中脑卒中/TIA Strok
35、eCHADS2 1 华法令华法令CHADS 2 计分计分 年卒中率年卒中率(%)Gage et al.JAMA,2001,285:28642870.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践CHA2DS2-VASc=0,不用抗栓治疗；不用抗栓治疗；CHA2DS2-VASc=1，可用抗凝或阿司匹林；以抗凝更优可用抗凝或阿司匹林；以抗凝更优CHA2DS2-VASc2，用抗凝治疗，用抗凝治疗HAS-BLED 3，为高危，要特别注意，为高危，要特别注意.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护
36、理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践五、房颤患者华法令的应用五、房颤患者华法令的应用治疗原则示意图治疗原则示意图.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践五、房颤患者华法令的应用五、房颤患者华法令的应用小结：小结：n房颤患者卒中或房颤患者卒中或TIA史是发生卒中最重要的独史是发生卒中最重要的独立危险因素；立危险因素；n左房附着物左房附着物(LAA)的去除和射频导管消融术并的去除和射频导管消融术并未减少卒中的发生；未减少卒中的发生；n房颤患者单用
37、房颤患者单用Aspirin 或合用或合用 clopidogrel 预预防卒中的疗效弱于抗凝治疗；防卒中的疗效弱于抗凝治疗；n非瓣膜性房颤患者使用非瓣膜性房颤患者使用 Warfarin 可使卒中的可使卒中的发生较不使用者降低发生较不使用者降低 64%；Weber R,Diener H-C,et al.Prevention of cardioembolic stroke in patients with atrial fibrillation.Cardiovasc.Ther.20108(10):14051415.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状
38、及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践五、房颤患者华法令的应用五、房颤患者华法令的应用小结：小结：n75 岁以上的房颤患者也可用岁以上的房颤患者也可用Warfarin；n直接的凝血酶抑制剂直接的凝血酶抑制剂dabigatran(达比加群达比加群)优优于于 warfarin，且安全，且安全，n对于有房颤而发生缺血性卒中患者何时开始对于有房颤而发生缺血性卒中患者何时开始用抗凝药的时间尚不明确用抗凝药的时间尚不明确.Weber R,Diener H-C,et al.Prevention of cardioembolic stroke in patients with atrial f
39、ibrillation.Cardiovasc.Ther.20108(10):14051415.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践六、房颤伴有卒中后的治疗原则六、房颤伴有卒中后的治疗原则n7个随机研究对个随机研究对4624名心源性脑梗塞的患者名心源性脑梗塞的患者(其中其中AF患者占患者占82%)48小时内采取小分子肝素小时内采取小分子肝素,低分子低分子肝素或类肝素，或抗血小板治疗，或安慰剂治疗，肝素或类肝素，或抗血小板治疗，或安慰剂治疗，比较他们比较他们7-14天的结果天的结果 抗凝抗凝 ：
40、抗血小板抗血小板n再发缺血风险再发缺血风险:3.0%：4.9%(无统计学意义无统计学意义)n症状颅出血风险症状颅出血风险:2.5%：0.7%(有统计学意义有统计学意义)n推荐：心源性卒中的推荐：心源性卒中的48小时内用阿司匹林。小时内用阿司匹林。Paciaroni M,et al.Efficacy and safety of anticoagulant treatment in acute cardioembolic stroke:a meta-analysis of randomized controlled trials.Stroke 2007，38(2):423430.胆道疾病病人护理化
41、工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践六、房颤伴有卒中后的治疗原则六、房颤伴有卒中后的治疗原则抗凝治疗指南汇总抗凝治疗指南汇总Mudd PD,James MA.Anticoagulation for atrial fibrillation:should warfarin be temporarily stopped or continued after acute cardioembolic stroke?Age and Ageing,2010;39:670673.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法
42、内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践nAF伴卒中患者伴卒中患者2周再发卒中的可能是周再发卒中的可能是5%-8%;抗凝抗凝似乎可减少卒中早期再发似乎可减少卒中早期再发,但又增加颅内出血但又增加颅内出血;n抗凝剂的使用可使梗塞向实质型脑出血转化的可抗凝剂的使用可使梗塞向实质型脑出血转化的可能增加能增加,所以所以,停止华法令是较为合理的停止华法令是较为合理的,可以使可以使INR值降至正常值降至正常;n指南推荐在大的心源性栓塞后至少在指南推荐在大的心源性栓塞后至少在2周后才能周后才能开始华法令治疗开始华法令治疗,对少数患者在栓塞后继续抗凝对少数
43、患者在栓塞后继续抗凝(肝素或华法令肝素或华法令)可能获益可能获益.六、房颤伴有卒中后的治疗原则六、房颤伴有卒中后的治疗原则通过通过CAST,IST,HAEST等研究发现等研究发现Mudd PD,James MA.Anticoagulation for atrial fibrillation:should warfarin be temporarily stopped or continued after acute cardioembolic stroke?Age and Ageing,2010;39:670673.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病
44、常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践六、房颤伴有卒中后的治疗原则六、房颤伴有卒中后的治疗原则AF出现急性缺血性卒中后出现急性缺血性卒中后:n静脉溶栓治疗：需个体化分析静脉溶栓治疗：需个体化分析,多不主张；多不主张；n动脉溶栓治疗：药物溶栓动脉溶栓治疗：药物溶栓,机械性溶栓机械性溶栓,理论上可理论上可能具有更高的血管再通率和更好的疗效；能具有更高的血管再通率和更好的疗效；n急性期不用抗凝治疗；急性期不用抗凝治疗；n24-48小时内可用阿司匹林治疗；小时内可用阿司匹林治疗；n再次抗凝需要根据情况，多在卒中再次抗凝需要根据情况，多在卒中2周后或更长周后或更长时间才考虑应用。
45、时间才考虑应用。Weber R,Diener H-C,et al.Prevention of cardioembolic stroke in patients with atrial fibrillation.Cardiovasc.Ther.20108(10):14051415.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践七、房颤伴有卒中患者处置实例七、房颤伴有卒中患者处置实例病例病例1，75岁男性岁男性.n有高血压病有高血压病(SBP:160mmHg)、糖尿病、房、糖尿病、房颤的患者，长期用华法令
46、抗凝。颤的患者，长期用华法令抗凝。n目前发生言语不利，右侧活动不灵目前发生言语不利，右侧活动不灵6小时小时.(CHA2DS2-VASc评分评分6分分,HAS-BLED 3分分)，CT示左侧示左侧MAO区有新的梗塞，现区有新的梗塞，现INR值为值为2.0。n如何处置？如何考虑华法令使用问题？如何处置？如何考虑华法令使用问题？.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践七、房颤伴有卒中患者处置实例七、房颤伴有卒中患者处置实例三种建议三种建议,如何选择：如何选择：1.继续使用华法令，因为继续使用华法令，
47、因为INR值未达到平均的值未达到平均的2.5(2.0-3.0),故可能是卒中的发生原因；故可能是卒中的发生原因；2.停止使用华法令，停止使用华法令，允许允许INR值缓慢下降，值缓慢下降，在以后再次使用华法令之前，可以给阿司在以后再次使用华法令之前，可以给阿司匹林及肝素等匹林及肝素等(bridging therapy)药物；药物；3.为避免梗塞的出血性转化及神经功能恶化，为避免梗塞的出血性转化及神经功能恶化，立即停用华法令。立即停用华法令。.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践七、房颤伴有卒中
48、患者处置实例七、房颤伴有卒中患者处置实例病例病例2,女性女性,81岁岁.n主因突发言语不能、意识模糊、右侧肢体活动不能主因突发言语不能、意识模糊、右侧肢体活动不能5小时小时于于2010-10-23由急诊转入院由急诊转入院,继往有心衰继往有心衰(心功能心功能2级级)、高、高血压血压3级、级、AF、大动脉粥样硬化、冠状动脉支架植入术后、大动脉粥样硬化、冠状动脉支架植入术后、慢性肾功能不全。入院前慢性肾功能不全。入院前8小时因胸闷、气短入急诊科予小时因胸闷、气短入急诊科予扩冠、利尿等治疗扩冠、利尿等治疗(CHA2DS2-VASc评分评分8分分,HAS-BLED 5分分)。n入院查体：入院查体：BP1
49、59/86mmHg,房颤律房颤律,混合性失语混合性失语,右侧上右侧上下肢近端肌力下肢近端肌力3级级,右上肢远端右上肢远端0-I级。级。CT：左：左MAO区可见区可见中等片状梗塞。中等片状梗塞。.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践七、房颤伴有卒中患者处置实例七、房颤伴有卒中患者处置实例2010-10-23 CT.胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践七、房颤伴有卒中患者处置实例七、房颤伴有卒
50、中患者处置实例具体抗血小板及抗凝治疗的过程：具体抗血小板及抗凝治疗的过程：日期日期 使用药物使用药物 剂量剂量 INR值值 原因原因n2010-10-24 阿司匹林阿司匹林 200mg 0.99n2010-10-25 阿司匹林阿司匹林 200mg 0.98n2010-10-26 阿司匹林阿司匹林(泡腾片泡腾片)100mg 0.99n2010-10-31 停用阿司匹林停用阿司匹林(泡腾片泡腾片)消化道出血消化道出血n2010-11-12 华法林钠片华法林钠片(进口进口)3mg 1.89(14日日)n2010-11-18 华法林钠片华法林钠片(进口进口)2.25mg 3.03(18日日)n 2.7
