1、损伤病人的护理损伤病人的护理学习目标学习目标掌握：能运用所学知识正确分析损伤、烧伤的临床表现，制定护理措施了解：能简述损伤的分类，正确列出烧伤的抢救措施和处理原则。熟悉：能解释损伤、烧伤的病理生理及治疗要点。损伤是指机体受外界致伤因素作用，所造成组织结构完整性破坏或功能障碍。由机械性致伤因素作用于人体所致的损伤称之为创伤，是临床最常见的一种损伤。损伤的定义:分类分类按致伤因素分类按致伤部位分类按皮肤粘膜完整性分类按伤情严重程度分类局部反应：创伤性炎症反应，35日全身反应：全身性应激反应体温变化神经-内分泌系统反应代谢变化免疫反应 病理病理组织修复和创伤愈合 组织修复的方式 创伤的修复过程局部炎
2、症反应阶段细胞增生和肉芽形成阶段 组织塑形阶段 病理病理组织修复和创伤愈合创伤的愈合类型一期愈合 二期愈合1.1.创缘整齐创缘整齐，组织破坏，组织破坏少少2.2.经缝合，经缝合，创缘对合，创缘对合，炎症反应轻炎症反应轻3.3.表皮再生表皮再生，少量肉芽，少量肉芽组织从伤口组织从伤口缘长入缘长入4.4.愈合后愈合后少量疤痕少量疤痕形成形成1.1.创口大创口大，创缘不，创缘不整，组织整，组织破坏多破坏多2.2.伤口收缩伤口收缩，炎症反应，炎症反应重重3.3.肉芽组织肉芽组织从伤口底部从伤口底部及边缘将伤及边缘将伤口填平，然口填平，然后表皮再生后表皮再生4.4.愈合后愈合后形成疤痕形成疤痕大大创伤修
3、复过程创伤修复过程第一阶段为炎性反应期第二阶段为组织增生和肉芽形成期第三阶段为组织塑形期创伤愈合类型创伤愈合类型一期愈合(原发性愈合)二期愈合(瘢痕愈合)局部因素:伤口感染是最常见的原因全身性因素:主要有年龄、营养、合并慢性疾病或并发症等 影响创伤愈合因素影响创伤愈合因素临床表现临床表现局部表现疼痛、肿胀、功能障碍、伤口和出血全身表现体温升高生命体征变化全身炎症反应综合征并发症心理状况 辅助检辅助检查查实验室检查穿刺和导管检查影像学检查内镜检查救治要点救治要点目的 修复损伤的组织器官和恢复生理功能原则 救命第一,功能恢复第二,顾全解剖完整性第三。全身处理 体位和局部制动 预防和治疗感染 维持体
4、液平衡和营养代谢 镇静止痛和心理治疗 救治要点救治要点局部处理闭合性损伤：制动抬高、冷敷，12h后热敷、理疗，骨折需复位固定，必要时手术修复开放性损伤清洁伤口：直接缝合污染伤口：清创术感染伤口：换药、引流 护理评估护理评估健康史受伤史，伤后表现及现场救治情况身体状况受伤部位，有无合并伤等心理-社会状况常见护理诊断常见护理诊断/问问题题1.体液不足 与组织出血、体液丢失有关。2.疼痛 与局部受伤及损伤性炎症反应有关。3.组织完整性受损 与组织器官受损伤、结构破坏有关。常见护理诊断常见护理诊断/问问题题4.体温过高 与损伤性炎症反应、脑损伤、并发感染有关。5.有感染的危害 与伤口沾染、异物存留、机
5、体免疫力低下有关。6.潜在并发症 休克、感染、挤压综合征等。护理措施护理措施急救护理抢救生命：保持呼吸道通畅 心肺复苏 止血及封闭伤口 恢复循环血量 监测生命体征伤口的止血、包扎、固定等。迅速、安全、平稳转运伤员。复合伤评估。护理措护理措施施闭合性损伤：软组织损伤，抬高或平放受伤肢体；12小时内予以局部冷敷和加压包扎，以减少局部组织的出血和肿胀。伤后12小时起改用热敷、理疗、药物外敷等，以促进血肿和炎症的吸收。注意观察皮下出血及血肿的变化情况。伤情稳定后指导病人进行功能锻炼。护理措施护理措施开放性损伤术前准备：告知患者清创术的相关知识。协助患者采取适当的体位。密切观察患者病情变化，监测其生命体
6、征、神志、伤口局部情况，按要求做好术前准备工作，如备皮、药物过敏试验、配血、输液及必要的辅助检查等。护理措施护理措施开放性损伤术后护理：根据病情安置体位 观察生命体征 遵医嘱使用抗生素预防感染 适当抬高并固定患肢 血容量不足者，遵医嘱治疗 心理护理护理措施护理措施并发症的观察与护理伤口出血指意外损伤后48小时内发生的继发性出血。应观察敷料有无渗血或渗出物的颜色、量、性质等。病人有无面色苍白、肢端温度发凉、脉搏细速等表现。护理措施护理措施并发症的观察与护理伤口裂开常因感染、体腔压力过高引起。密切观察患者症状和体征，如患者局部胀痛突然减轻，则有可能为裂开征象，及时上报协助处理。护理措施护理措施并发
7、症的观察与护理伤口感染清创术，使用抗菌药物和破伤风抗毒素伤口已发生感染，应及时引流、换药处理 护理措施护理措施并发症的观察与护理创伤性休克创伤后失血失液、血容量减少，组织灌流不足而引起。是重度创伤病人常见的死亡原因。护理措施护理措施并发症的观察与护理急性肾衰创伤后水、电解质紊乱，血容量减少，导致肾灌流不足，造成肾的排泄功能障碍，形成氮质血症和尿毒症。护理措施护理措施并发症的观察与护理挤压综合征凡四肢或躯干肌肉丰富的部位受到重物长时间挤压致肌肉组织缺血性坏死，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾功能衰竭为特点的全身性改变，称为挤压综合征（crush syndrome），又称为Bywa
8、ters综合征护理措施护理措施并发症的观察与护理挤压综合征表现：肢体肿胀、压痛、肢体主动活动及被动牵拉活动引起疼痛、皮温下降、感觉异常、弹性减弱，在24小时内出现茶褐色尿或血尿等改变护理措施护理措施并发症的观察与护理挤压综合征早期禁止抬高患肢和对患肢进行按摩和热敷协助医师切开减压，清除坏死组织遵医嘱应用碳酸氢钠及利尿剂，防止肌红蛋白阻塞肾小管；对行腹膜透析或血液透析治疗的肾衰竭病人做好相应护理健康教育健康教育1.宣传安全知识，加强安全防护意识。2.一旦受伤，无论是开放性或闭合性损伤，都要及时到医院就诊，开放性损伤时尽早接受清创术并注射破伤风抗毒素。3.强调功能锻炼的重要性，督促病人积极进行身体
9、各部位的功能锻炼，防止肌肉萎缩和关节僵硬等并发症的发生。第二节第二节 清创术和换药术清创术和换药术l伤口处理时，常根据伤口的不同类型选择不同的处理方式。清洁伤口可经消毒处理后可直接缝合，可达到一期愈合；污染伤口需通过清创术转为清洁伤口，缝合后获一期愈合；感染伤口须加强换药，逐渐达到二期愈合。所以，清创术和换药是伤口处理的两项基本技术。第二节第二节 清创术和换药术清创术和换药术l清创术l一、步骤l 1.麻醉方式l 2.清洗创周l 3.冲洗伤口l 4.消毒铺巾l 5.清理伤口l 6.缝合和引流l 7.包扎固定 第二节第二节 清创术和换药术清创术和换药术l清创术l二、清创后护理l1.体位选择l2.密
10、切观察伤口敷料及引流情况l3.预防感染l4.饮食护理l5.功能锻炼 第二节第二节 清创术和换药术清创术和换药术l换药术l换药（更换敷料）是处理感染伤口的基本技术，对清洁伤口而言，换药是予以检查和消毒。l换药原则：严格遵守无菌操作原则，换药用的器械、敷料、物品均应无菌；换药顺序：若为多个伤口换药，须遵守清洁伤口污染伤口一般化脓感染伤口特异性感染伤口的顺序；换药间隔时间：清洁伤口缝合后23d换药一次直至伤口愈合或拆线，渗液不多的伤口可每日或隔日换药1次，渗液多或脓液多的伤口每日至少换药1次；引流物的处理：手术切口放置的橡胶片12d内拔除，脓液多使用的橡胶管、烟卷引流可视脓液多少而定。第二节第二节
11、清创术和换药术清创术和换药术l换药术l一、用物准备l 1.物品 换药碗2个（一个盛无菌敷料，一个盛消毒棉球）、镊子2把（分别夹无菌敷料和接触伤口的敷料）、胶布或绷带卷、污物袋，必要时备探针、刮匙、剪刀、油纱布、引流物等。l 2.外用药物 第二节第二节 清创术和换药术清创术和换药术l换药术l二、步骤l1.去除敷料l2.创面处理l3.包扎固定l4.用物整理 第二节第二节 清创术和换药术清创术和换药术l换药术l三、拆线l 一期缝合或手术伤口，缝合拆线时间如下：一般头面、颈部35d拆线，会阴、腹股沟区57d拆线，胸部、上腹79d拆线，四肢、关节1014d拆线，减张缝合一般14d拆线。年老体弱或营养不良
12、者，适当延长拆线时间。烧伤烧伤 烧伤是由热力、射线、电流、激光及化学物质等致伤因子作用于人体所引起的局部或全身损伤。病理生理病理生理急性体液渗出期（休克期）伤后23小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复，渗出液开始回吸收病理生理病理生理感染期 生理屏障破坏 全身免疫功能低下 局部、全身感染23周广泛组织溶解阶段烧伤创面脓毒症病理生理病理生理感染期烧伤后经历三个阶段早期败血症中期败血症晚期败血症病理生理病理生理修复期 烧伤后在炎症反应的同时，创面开始修复。创面的修复与烧伤的深度、面积及感染的程度密切相关。病理生理病理生理康复期 深度创面愈合后，可形成瘢痕，严重者影响外观和功
13、能，需要锻炼、工疗、体疗和整形以期恢复。临床表现临床表现烧伤面积的计算 中国新九分法：将全身体表面积划分为11个9%的等份，另加1%儿童头颈部面积9+(12-年龄)%双下肢面积=46-(12-年龄)%表9-1 中国新九分法临床表现临床表现烧伤面积的计算手掌法：用病人自己的手掌，五指并拢的掌面面积，占体表面积的1%。临床表现临床表现 烧伤深度 按组织损伤的层次，采用国际通用的三度四分法，即度、浅度、深度、度。其中，度及浅度烧伤属浅度烧伤；深度和度烧伤属深度烧伤。临床表现临床表现 烧伤严重程度 轻度烧伤：总面积在9%以下的度烧伤。中度烧伤：度烧伤总面积10%29%，或度烧伤在10%以下。临床表现临
14、床表现 烧伤严重程度 重度烧伤：度烧伤总面积30%49%，或度烧伤11%19%；或总面积、度烧伤面积虽未达到上述范围，但若合并有休克、吸入性损伤或有较重复合伤者。特重度烧伤：烧伤总面积50%以上，或度烧伤面积20%以上，或已有严重并发症。临床表现临床表现 全身表现休克：低血容量性休克是严重烧伤患者早期主要并发症。感染：烧伤感染不仅是脓毒症和全身炎症反应综合征的重要原因，而且直接加深创面。分解代谢旺盛：烧伤引起低蛋白血症、营养不良，抵抗力下降。治疗原则治疗原则1.稳定病人情绪，保护烧伤区域，防止和尽量清除外源性沾染。2.预防和治疗低血容量性休克。3.治疗局部和全身感染。治疗原则治疗原则4.用非手
15、术和手术的方法促使创面早日愈合，并尽量减少瘢痕所造成的功能障碍和畸形。5.预防和治疗多系统器官衰竭。现场急救现场急救迅速脱离现场，消除致热源。保持呼吸道通畅保护创面预防休克保证安全转送休克期的护理休克期的护理最根本的措施是补充血容量补液监护休克期护理休克期护理最根本的措施是补充血容量补多少（定量）补什么（定性）怎样补（定时）休克期护理休克期护理补液监护患者情绪稳定，呼吸平稳，无明显口渴收缩压90mmHg，脉压20mmHg成人脉率120次/分，平稳有力尿量是判断输液量多少最简便，最可靠的指标血电解质值正常无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状感染感染期的护理期的护理一般护理病情观察控制感染防治胃肠道并发
16、症加强营养消毒隔离处理创面处理创面初期清创包扎疗法暴露疗法感染创面护理头颈部烧伤会阴部烧伤预防压疮维持正常的肢体功能心理护理心理护理 加强与病人的沟通和交流，耐心倾听病人对烧伤的不良感受，取得病人信任，使之正确面对烧伤的事实。对需多次植皮或颜面部、手烧伤等遗留瘢痕、畸形或功能障碍者，应耐心解释，说明手术的必要性和安全性，使其消除疑虑和恐惧，树立信心，配合治疗。健康教育健康教育（1）提供防火、灭火和自救等安全教育知识，预防烧伤事件的发生。（2）制定康复计划并予以指导。（3）鼓励患者参与家庭生活和社会活动，恢复自信心，提高生活质量，促进患者的身心健康。（4）对肢体功能障碍，严重挛缩或畸形患者，鼓励其整形手术和功能重建术，以尽早恢复形体和功能，早日回归社会。
