1、发热疑难病例讨论优选发热疑难病例讨论疑难病例疑难病例 目录n病史简介病史简介n相关检查相关检查n诊治经过诊治经过n疾病转归疾病转归n成人成人stillstill病介绍病介绍病史简介n患者，女性，69岁，主诉：间断发热3月余，加重10天。n该患者于受凉后出现寒战、发热，体温最高达41，伴有全身肌肉酸痛，静息时感全身疼痛明显，伴有乏力，不思饮食，偶有咳嗽、咳少量白痰，就诊于第四陆军医院，住院治疗40天好转出院（具体诊断、治疗不详）。病史简介n院外仍间断发热，体温波动于37.5-38之间。又因上述症状加重，就诊于第四陆军医院，给予3联诊断性抗结核治疗（异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇）。n仍因上述症状加重
2、，伴有关节疼痛，就诊于我院门诊，给予抗感染治疗10天后，关节疼痛缓解，但仍有寒战、高热，于住我科治疗。患者近半年体重下降5kg。病史简介n既往3年前曾患结核性胸膜炎，正规抗结核治疗半年。n入院查体：咽部充血，颈静脉充盈，颜面及口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心脏、腹部无明显异常。病毒(包括腮腺炎病毒、副流感病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、EB病毒和巨细胞病毒等)和细菌(包括耶尔森菌、肺炎支原体、衣原体、布氏杆菌等)被提出可能参与AOSD发病，但均未能证实。其他表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血白细胞增高等可能在出现发热数周甚至数月后才陆续表现出来(4)RF、ANA(-)/低滴度(+)
3、患者2012年11月17日再次因发热（最高38.本病皮疹的特征是常与发热伴行，常在傍晚开始发热时出现，次日晨热退后皮疹亦消失。本病皮疹的特征是常与发热伴行，常在傍晚开始发热时出现，次日晨热退后皮疹亦消失。66患者40C,持续24小时甲状腺肿大，左肺上叶结核增殖钙化灶；肝大或淋巴结肿大可能的疾病易感基因有HLA-B17、B18、B35、DR2和DR7、Bw35、Cw4和Dw6等受样本数量、种族差异、HLA分型技术等因素影响，还有待进一步证实。患者于9月14日出院，院外继续口服：1.1pmol/L、TSH 5.近年来对于细胞因子在AOSD的作用有了进一步认识，发现AOSD患者IL-1、IL-6和T
4、NF显著增高，血浆和组织ThlIFN-Th2(IL-4)比值升高，并和疾病活动度相关。病毒(包括腮腺炎病毒、副流感病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、EB病毒和巨细胞病毒等)和细菌(包括耶尔森菌、肺炎支原体、衣原体、布氏杆菌等)被提出可能参与AOSD发病，但均未能证实。右肺下叶感染基本吸收，左肺上叶感染基本同前，左肺肺大泡同前。可出现周围淋巴结肿大（最常见于颈部，其次腋下、腹股沟、锁骨上）、肝脾大（见于约50%患者）、腹痛（少数似急腹症）、胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎。包括：MTX、来氟米特（LEF）、抗疟药、硫唑嘌呤（AZA）、柳氮磺吡啶（SASP)、环孢素A（CsA）院外仍间断发热，体温波动于3
5、7.相关检查：n1.1.血常规、血沉检验血常规、血沉检验WBCWBC（10109 9/L/L）NEUT%NEUT%RBC(RBC(10101212/L)/L)PLTPLT（10109 9/L/L）ESR(mm/h)ESR(mm/h)CRP(mg/ml)CRP(mg/ml)2012.7.232012.7.239.249.2471.371.34.424.4228028052527.057.052012.8.52012.8.525.125.190.890.83.753.75354354818112.512.52012.8.92012.8.919.0319.0388.488.43.553.554154
6、159595-2012.8.142012.8.1424.7224.7292.292.23.713.71415415100100-2012.8.182012.8.1825.04125.04196.296.24.004.003773777676-2012.8.302012.8.3013.9813.9892.592.54.164.163113118080-2012.9.72012.9.713.2213.2283.783.74.334.332812816767-2012.9.92012.9.99.159.1588.288.24.344.34242242-6.386.38相关检查：n2.检验检验尿常规尿
7、常规比重：比重：1.033；蛋白；蛋白+；白细胞：；白细胞：2个个/ul；尿蛋白定量尿蛋白定量尿蛋白总量尿蛋白总量 0.205g/l。便常规便常规+潜血潜血阴性。阴性。尿、便培养尿、便培养无菌生长。无菌生长。痰培养痰培养正常细菌生长。正常细菌生长。血培养血培养正常菌群生长。正常菌群生长。凝血六项凝血六项FIB：4.975g/L；D-Di 7.0ug/ml；P-FDP：10.49 ug/ml。PPD试验试验阴性。阴性。相关检查：n3.检验检验肿瘤标记物肿瘤标记物CA72-4 11.37U/ml、CA125 57.83 U/ml、CA15-3 36.87 U/ml、铁蛋白、铁蛋白500.0ng/m
8、l，余阴性。，余阴性。肥达氏反应肥达氏反应甲乙丙型副伤寒抗原实验、伤寒杆菌实验均阴性。甲乙丙型副伤寒抗原实验、伤寒杆菌实验均阴性。自身抗体全项自身抗体全项ANA-G弱阳性弱阳性1:100-320，余阴性。，余阴性。感染性疾病病感染性疾病病原学筛查原学筛查甲乙丙肝炎病毒学、艾滋病抗体、梅毒螺旋体抗体均阴甲乙丙肝炎病毒学、艾滋病抗体、梅毒螺旋体抗体均阴性。病毒九项、病毒组性。病毒九项、病毒组4均阴性。均阴性。T细胞亚群细胞亚群CD4 27.4%、CD4/CD8 0.94。尿本周蛋白尿本周蛋白阴性。阴性。甲功甲功FT3 3.1pmol/L、TSH 5.403Uiu/ml，余未见异常。，余未见异常。相
9、关检查：n4.CT4.CT检查：检查：2012.5.17胸部胸部CT左肺上叶及右肺下叶感染，左肺肺大泡。左肺上叶及右肺下叶感染，左肺肺大泡。2012.6.5胸部胸部CT右肺下叶感染基本吸收，左肺上叶感染基本同前，左肺肺大右肺下叶感染基本吸收，左肺上叶感染基本同前，左肺肺大泡同前。泡同前。2012.7.23胸片胸片肺心隔未见异常。肺心隔未见异常。2012.8.5胸片胸片心影增大？双肺慢支改变。心影增大？双肺慢支改变。2012.8.7胸部胸部CT甲状腺肿大，左肺上叶结核增殖钙化灶；双侧胸膜腔及心包甲状腺肿大，左肺上叶结核增殖钙化灶；双侧胸膜腔及心包腔积液，左侧胸膜增厚；纵膈钙化肿大淋巴结。腔积液，
10、左侧胸膜增厚；纵膈钙化肿大淋巴结。2012.8.13胸片胸片左侧胸膜肥厚。左侧胸膜肥厚。2012.8.31胸部胸部CT双肺纤维增殖灶，左肺上叶前段钙化灶；双侧胸膜肥厚。双肺纤维增殖灶，左肺上叶前段钙化灶；双侧胸膜肥厚。2012.9.1全腹全腹CT脂肪肝；子宫萎缩。脂肪肝；子宫萎缩。2012.9.4头颅头颅CT脑萎缩。脑萎缩。相关检查：n5.5.检查：检查：n心脏彩超心脏彩超：主动脉瓣钙化并少主动脉瓣钙化并少-中量返流，三尖瓣少中量返流，三尖瓣少-中量中量返流，二尖瓣及肺动脉瓣少量返流；左室收缩、舒张功能正返流，二尖瓣及肺动脉瓣少量返流；左室收缩、舒张功能正常；肺动脉高压（轻度）。常；肺动脉高压
11、（轻度）。n泌尿系彩超泌尿系彩超：双肾、双侧输尿管、膀胱未见异常声像。双肾、双侧输尿管、膀胱未见异常声像。n心电图：窦性心律，电轴无偏移。心电图：窦性心律，电轴无偏移。相关检查：n6.检查：检查：n腹部彩超腹部彩超：提示右侧胸腔积液；肝、胆、脾、胰提示右侧胸腔积液；肝、胆、脾、胰、双肾未见明显异常。、双肾未见明显异常。n甲状腺及颈部淋巴结彩超甲状腺及颈部淋巴结彩超：双侧甲状腺弥漫性病双侧甲状腺弥漫性病变并肿大变并肿大甲亢？甲亢？n骨髓穿刺报告骨髓穿刺报告：感染骨髓象。感染骨髓象。住院期间体温波动曲线治疗用药8月5、6日头孢曲松泰能去甲万古霉素8月7、8日甲强龙40mgQd头孢硫咪INHINH、
12、RFP、EMB泼尼松30mgBid泼尼松10mgTid泼尼松10mgTid地塞米松6.75mgTid院外继续治疗n患者于9月14日出院，院外继续口服：1.地塞米松片6.75mg 3次/日，并逐渐减量至1.5mg 2次/日持续口服；2.异烟肼片0.3g 1次/日。疾病转归之后？疾病转归n患者2012年11月17日再次因发热（最高38.9）伴有畏寒、头晕、耳鸣、心慌、全身乏力、双下肢麻木不适、口腔黏膜白斑等症状收住我院血液科。n入院查体：口腔黏膜及舌体表面可见大量白膜覆盖，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，心、腹未见明显异常，双下肢轻度水肿。入血液科相关检查n血气分析：pH7.53、PO234m
13、mHg、PCO222mmHg、HCO318.4mmol/L、BE-2.6mmol/L、SO274。n血常规：白细胞 9.84109/L,中性粒细胞7.79109/L，中性粒细胞百分率79.2%，血沉61mm/h。n咽拭子真菌图片：查到：霉菌、假菌丝。入血液科相关检查n凝血六项：纤维蛋白原5.095g/L，D-二聚体5.3ug/mL，纤维蛋白原降解产物10.95ug/mL。n尿常规：蛋白1+，白细胞+-。n心电图：窦性心动过速，电轴左偏移，ST-T变化。疾病转归 早晨6:14护士巡视病房时发现患者意识丧失，呼之不应，查体：大动脉搏动消失，双侧瞳孔固定散大，对光反射消失，测血压为零，心电图呈一直线
14、，宣布病故。定义成人成人stillsstills病是一组病因和发病机制不明的病是一组病因和发病机制不明的临床综合征，临床以高热、一过性皮疹、关节炎临床综合征，临床以高热、一过性皮疹、关节炎（痛）和白细胞升高为主要表现，严重者可伴有（痛）和白细胞升高为主要表现，严重者可伴有系统损害。系统损害。病因及发病机制病因-感染因素n先后曾有多种，包括：先后曾有多种，包括：n病毒病毒(包括腮腺炎病毒、副流感病毒、埃可病包括腮腺炎病毒、副流感病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、毒、柯萨奇病毒、EBEB病毒和巨细胞病毒等病毒和巨细胞病毒等)和和细菌细菌(包括耶尔森菌、肺炎支原体、衣原体、包括耶尔森菌、肺炎支原体、衣原体
15、、布氏杆菌等布氏杆菌等)被提出可能参与被提出可能参与AOSDAOSD发病，但均发病，但均未能证实。未能证实。病因-遗传因素n可能的疾病易感基因有可能的疾病易感基因有HLA-B17HLA-B17、B18B18、B35B35、DR2DR2和和DR7DR7、Bw35Bw35、Cw4Cw4和和Dw6Dw6等等受样本数量、种族差异、受样本数量、种族差异、HLAHLA分型技术分型技术等因素影响，还有待进一步证实。等因素影响，还有待进一步证实。病因-免疫异常n近年来对于细胞因子在近年来对于细胞因子在AOSD的作用有了的作用有了进一步认识，发现进一步认识，发现AOSD患者患者IL-1、IL-6和和TNF显著增
16、高，血浆和组织显著增高，血浆和组织ThlIFN-Th2(IL-4)比值升高，并和疾病活动度相关比值升高，并和疾病活动度相关。其他如。其他如IL-18、巨噬细胞集落刺激因子、巨噬细胞集落刺激因子、细胞间黏附分子细胞间黏附分子-1、亚铁血红素加氧酶、亚铁血红素加氧酶-1可能也参与了可能也参与了AOSD的发病机制。的发病机制。发病机制（Th1/Th2比值与临床活动积分和血清比值与临床活动积分和血清IL-18水平显著相关水平显著相关）症状和体征(1)发热n是本病最常见、最早出现的症状是本病最常见、最早出现的症状n其他表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血白细胞增高等可能在出现发热其他表现如皮疹、关节肌肉症状
17、、外周血白细胞增高等可能在出现发热数周甚至数月后才陆续表现出来数周甚至数月后才陆续表现出来n80%80%以上的患者呈典型的以上的患者呈典型的弛张热弛张热，通常于傍晚体温骤然升高，达，通常于傍晚体温骤然升高，达3939以以上上，伴或不伴寒战，但未经退热处理次日清晨体温，伴或不伴寒战，但未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常可自行降至正常n6666患者患者40C,40C,持续持续2 24 4小时小时n通常体温高峰每日一次，每日二次者少见通常体温高峰每日一次，每日二次者少见n长期发热，但全身情况良好长期发热，但全身情况良好(2)皮疹是本病的另一主要表现，约见于是本病的另一主要表现，约见于85%85%
18、以上以上患者。患者。典型皮疹为典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹橘红色斑疹或斑丘疹，有时皮疹形态多，有时皮疹形态多变，可呈荨麻疹样皮疹变，可呈荨麻疹样皮疹,不伴瘙痒。不伴瘙痒。皮疹主要分布于皮疹主要分布于躯干、四肢，也可见于面部躯干、四肢，也可见于面部。手臂处的典型皮疹手臂处的典型皮疹橘红橘红色斑色斑疹或疹或斑丘斑丘疹疹皮疹特征本病皮疹的特征是本病皮疹的特征是常与发热伴行常与发热伴行，常在傍晚开始，常在傍晚开始发热时出现，次日晨热退后皮疹亦消失。发热时出现，次日晨热退后皮疹亦消失。另一皮肤异常是由于衣服、被褥皱折、搔抓等机另一皮肤异常是由于衣服、被褥皱折、搔抓等机械刺激或热水浴，使得相应部位皮肤呈弥
19、漫红械刺激或热水浴，使得相应部位皮肤呈弥漫红斑并可伴有轻度瘙痒，这一现象即斑并可伴有轻度瘙痒，这一现象即KoebnerKoebner现现象象，约见于，约见于1/31/3的患者。的患者。皮肤活检皮肤活检：血管周围单核细胞浸润，角朊细胞坏：血管周围单核细胞浸润，角朊细胞坏死，中性粒细胞浸润死，中性粒细胞浸润(3)关节痛及关节炎 n几乎几乎100%100%患者有关节疼痛，关节炎在患者有关节疼痛，关节炎在90%90%以上。以上。n膝、腕关节膝、腕关节最常累及，其次为踝、肩、肘关节，近最常累及，其次为踝、肩、肘关节，近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累
20、。n发病早期受累关节少，以后可增多呈多关节炎。不发病早期受累关节少，以后可增多呈多关节炎。不少患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵蚀破坏，少患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵蚀破坏，故晚期有可能出现关节僵直、畸形。故晚期有可能出现关节僵直、畸形。肌 痛n肌肉疼痛常见，约占肌肉疼痛常见，约占80%80%以上。以上。n多数患者发热时出现不同程度肌肉多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛，酸痛，n部分患者出现肌无力及肌酶轻度增部分患者出现肌无力及肌酶轻度增高。高。(4)咽 痛n多在发病初有咽痛，也可出现在整个病程中多在发病初有咽痛，也可出现在整个病程中n发热时咽痛出现或加重，退热后缓解（发热时咽痛出现或加
21、重，退热后缓解（与发热伴与发热伴发发）n咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大n咽拭子培养阴性咽拭子培养阴性n抗生素治疗无效抗生素治疗无效(5)其他临床表现 可出现周围淋巴结肿大（可出现周围淋巴结肿大（最常见于颈部，其次腋下、腹股沟、锁骨上）、肝脾大（、肝脾大（见于约50%患者）、腹痛（少数似急腹）、腹痛（少数似急腹症）、胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎。症）、胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎。较少见的有肾、中枢神经异常、周围神经损害。较少见的有肾、中枢神经异常、周围神经损害。少数患者可出现急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩少数患者可出现急性呼吸衰竭、
22、充血性心衰、心包填塞、缩窄性心包炎、弥漫性血管内凝血（窄性心包炎、弥漫性血管内凝血（DICDIC）、严重贫血及坏死性）、严重贫血及坏死性淋巴结病。淋巴结病。实验室检查(1)(1)血常规及血沉：血常规及血沉：疾病活动期疾病活动期:80%WBC1580%WBC1510109 9/L,/L,90%N90%N 50%PLT50%PLT、正细胞正色素性贫血、正细胞正色素性贫血、100%ESR 100%ESR(2)(2)部分肝酶部分肝酶(3)(3)血液细菌培养血液细菌培养(-)(-)(4)RF(4)RF、ANA(-)/ANA(-)/低滴度低滴度(+)(+)实验室检查(5)(5)血清铁蛋白（血清铁蛋白（SF
23、SF）升高和糖化铁蛋白比值下降对诊断成）升高和糖化铁蛋白比值下降对诊断成人斯蒂尔病有重要意义人斯蒂尔病有重要意义 SFSF有助于本病诊断、判断病情是否活动及评价治疗效果有有助于本病诊断、判断病情是否活动及评价治疗效果有一定意义一定意义(6)(6)滑液和浆膜腔积液白细胞增高，呈炎性改变，其中以中滑液和浆膜腔积液白细胞增高，呈炎性改变，其中以中性粒细胞增高为主性粒细胞增高为主诊断标准（美国Cush标准）n必备条件必备条件 体温体温39 39 关节痛或关节炎关节痛或关节炎 类风湿因子类风湿因子1:801:80 抗核抗体抗核抗体1:1001:100n另具备下列任何两项另具备下列任何两项 白细胞白细胞
24、151510109 9/L /L 皮疹皮疹 胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎 肝大或淋巴结肿大肝大或淋巴结肿大鉴别诊断在诊断成人斯蒂尔病之前应注意排除下列疾病：在诊断成人斯蒂尔病之前应注意排除下列疾病：l（1 1）感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、风疹病毒、微）感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、风疹病毒、微小病毒、柯萨奇病毒、小病毒、柯萨奇病毒、EBEB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等），亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎双球菌菌血陷病毒等），亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎双球菌菌血症，淋球菌菌血症及其它细菌引起的菌血症或败血症，结症，淋球菌菌血症及其它细菌引起的菌血症或败血症
25、，结核病，莱姆病（核病，莱姆病（LymeLyme病），梅毒和风湿热等。病），梅毒和风湿热等。鉴别诊断l（2 2）恶性肿瘤：白血病，淋巴瘤等。）恶性肿瘤：白血病，淋巴瘤等。l（3 3）结缔组织病：系统性红斑狼疮，原发性干燥综合征，）结缔组织病：系统性红斑狼疮，原发性干燥综合征，混合性结缔组织病等。混合性结缔组织病等。l（4 4）血管炎：结节性多动脉炎，韦格纳肉芽肿，血栓性血）血管炎：结节性多动脉炎，韦格纳肉芽肿，血栓性血小板减少性紫癜，大动脉炎等。小板减少性紫癜，大动脉炎等。l（5 5）其他疾病：血清病，结节病，原发性肉芽肿性肝炎，）其他疾病：血清病，结节病，原发性肉芽肿性肝炎，克罗恩氏病（克罗
26、恩氏病（CrohnCrohn氏病）等。氏病）等。一线治疗-NSAIDsNSAIDs sometimes,prednisone oftenNSAIDs，仅仅20%可有效控制病情，可有效控制病情，80%以上需要以上需要加用激素。加用激素。急性发热炎症期急性发热炎症期可单独使用，一般用来较大，病情可单独使用，一般用来较大，病情缓解后再减量缓解后再减量定期复查，注意不良反应定期复查，注意不良反应(3)关节痛及关节炎甲氨蝶呤（MTX）优于上述药物，70的患者可达到完全或部分缓解，对激素和其他DMARDs治疗失败的患者仍有效。甲状腺及颈部淋巴结彩超：双侧甲状腺弥漫性病变并肿大甲亢？甲氨蝶呤（MTX）优于上
27、述药物，70的患者可达到完全或部分缓解，对激素和其他DMARDs治疗失败的患者仍有效。心电图：窦性心动过速，电轴左偏移，ST-T变化。肝大或淋巴结肿大仍因上述症状加重，伴有关节疼痛，就诊于我院门诊，给予抗感染治疗10天后，关节疼痛缓解，但仍有寒战、高热，于住我科治疗。甲乙丙型副伤寒抗原实验、伤寒杆菌实验均阴性。PLT（109/L）白细胞 15109/L 皮疹 胸膜炎或心包炎Prednisone，0.既往3年前曾患结核性胸膜炎，正规抗结核治疗半年。肌肉疼痛常见，约占80%以上。095g/L，D-二聚体5.是本病的另一主要表现，约见于85%以上患者。多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛，（4）血管炎
28、：结节性多动脉炎，韦格纳肉芽肿，血栓性血小板减少性紫癜，大动脉炎等。糖皮质激素nPrednisone，0.5-1 mg/kg/day，或等剂量的糖皮质激素，或等剂量的糖皮质激素n对单用对单用NSAIDs无效，症状控制不好者无效，症状控制不好者n可迅速控制症状可迅速控制症状，但临床缓解后缺乏一致的停药计划，但临床缓解后缺乏一致的停药计划，疗程疗程没有标准没有标准，因此需要缓慢减量超过，因此需要缓慢减量超过6-12个月避免复发。个月避免复发。n有系统损害、病情较重有系统损害、病情较重者应使用者应使用中到大剂量中到大剂量糖皮质激素，也糖皮质激素，也可用甲泼尼龙冲击治疗可用甲泼尼龙冲击治疗DMARDs
29、n最早只用于最早只用于NSAIDs联合激素治疗无效者和激素依联合激素治疗无效者和激素依赖者，现已主张赖者，现已主张早期应用早期应用以减少关节破坏。以减少关节破坏。n激素仍不能控制发热或激素减量即复发者，或激素仍不能控制发热或激素减量即复发者，或关关节炎表现明显者节炎表现明显者，应尽早加用，应尽早加用DMARDs。n包括：包括：MTX、来氟米特（、来氟米特（LEF）、抗疟药、硫唑）、抗疟药、硫唑嘌呤（嘌呤（AZA）、柳氮磺吡啶（）、柳氮磺吡啶（SASP)、环孢素、环孢素A（CsA）二线治疗甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）优于上述药物，优于上述药物，70的患者可的患者可达到完全或部分缓解，对激素和其他达到完全或部分缓解，对激素和其他DMARDs治治疗失败的患者仍有效。疗失败的患者仍有效。在控制在控制AOSD疾病活动和减少激素剂量是有效的。疾病活动和减少激素剂量是有效的。然而是否可以如治疗然而是否可以如治疗RA预防和控制预防和控制关节结构损害关节结构损害还不确定。还不确定。三线治疗包括包括生物制剂和试验用药生物制剂和试验用药：IL-1受体拮抗剂（开发用于受体拮抗剂（开发用于RA）TNF-抑制剂等抑制剂等
