1、关于影像及影像医生关于影像及影像医生 手-写 师傅 手+脑=专家 手+脑+心+现代医学影像学=艺术家 技术成熟=最熟悉你的人请你看片 心理成熟=你能为最熟悉的人看片关于循环系统关于循环系统心脏及大血管心脏及大血管关于关于心脏及大血管心脏及大血管 1、熟悉和掌握循环系统正常X线、CT及MRI表现 2、熟悉和掌握循环系统异常X线、了解循环系统异常CT、MRI表现 3、熟悉和掌握循环系统常见的影像学诊断及鉴别诊断循环系统教学目的、要求及内容循环系统教学目的、要求及内容 检查方法检查方法 正常影像学表现正常影像学表现 基本病变基本病变 常见疾病常见疾病检检 查查 方方 法法一、一、X线检查线检查1、透
2、视：多体位、动态观察心脏大血管的形态轮廓及搏动透视：多体位、动态观察心脏大血管的形态轮廓及搏动情况。情况。不作为常规应用。不作为常规应用。2、摄片：平静呼吸时屏气、摄片：平静呼吸时屏气；常规四位摄片：；常规四位摄片：正位（后前位）：靶片距离正位（后前位）：靶片距离2m 右前斜位（第一斜位）：向左旋转右前斜位（第一斜位）：向左旋转4560，食道吞钡食道吞钡 左前斜位（第二斜位）：向右旋转左前斜位（第二斜位）：向右旋转60 左侧位：食道吞钡左侧位：食道吞钡不同体位心、大血管结构投影示意图不同体位心、大血管结构投影示意图(体位摆位示意图体位摆位示意图)正 位（1）实时观察心脏大血管的形态结构与搏动，
3、了解心脏舒）实时观察心脏大血管的形态结构与搏动，了解心脏舒缩功能和瓣膜活动显示心血管内的血流状态。缩功能和瓣膜活动显示心血管内的血流状态。（2）主要分为）主要分为三种三种检查方式：检查方式：v M型超声：具有良好的时间分辨力型超声：具有良好的时间分辨力v 二维超声：基本检查方法，具有良好的空间分辨力，能二维超声：基本检查方法，具有良好的空间分辨力，能实时显示心脏各结构的空间位置、连续关系实时显示心脏各结构的空间位置、连续关系v 彩色多普勒：对心血管内血流方向、速度和状态进行显彩色多普勒：对心血管内血流方向、速度和状态进行显示示 M型超声心动图（正常二尖瓣波群）二维超声心动图（正常四腔心切面）R
4、VRALVLA二维超声心动图（室间隔缺损）LVRVLA彩色多普勒超声心动图（室间隔缺损）VSD彩色多普勒超声心动图（室间隔缺损）VSD彩色多普勒超声心动图（房间隔缺损）RVRALALVASDCT 增强检查增强检查RALALVRVRARVLALV心包积液（上图）心包钙化（下图）正常心脏 房间隔缺损LALVRVRAASDMSCT 冠状动脉成像冠状动脉成像RCALCXLAD正常冠状动脉左前降支（LAD）正常右冠状动脉（RCA）右冠状动脉（RCA）狭窄右冠状动脉支架四、四、MRIMRI检查检查v临床应用临床应用 1、主动脉疾患及畸形 2、心脏和心旁肿瘤 3、原发性心肌病，尤其是肥厚型 4、心包疾患 5
5、、缺血性心脏病 6、先天性心脏病 7、肺血管疾患 8、心脏瓣膜病等MRI 白血技术LALVRAASD右心房右心房左心房左心房房间隔房间隔左心房左心房ASDMRI 黑血技术心肌标记技术右冠状动脉左冠状动脉MRI冠脉造影右心室造影左心室造影主动脉造影 左冠状动脉造影 右冠状动脉造影 心脏大血管心脏大血管 正常影像学表现正常影像学表现解剖解剖 Anatomy体循环体循环systemic circulationsystemic circulation途径：动脉血从左心室主动脉全身动脉毛细血管网各级静脉上、下腔静脉右心房肺循环肺循环pulmonary circulationpulmonary circu
6、lation途径：途径：右心房（心脏）右心室肺动脉肺部的毛细血管网肺静脉左心房（心脏）远达片后前立位实例远达片后前立位实例升主动脉升主动脉及上腔静脉及上腔静脉右心房右心房下腔静脉下腔静脉主动脉结主动脉结肺动脉段肺动脉段左心室左心室右心室右心室左心室左心室左心房左心房右心房右心房主动脉弓压迹主动脉弓压迹左主支气管压迹左主支气管压迹左心房压迹左心房压迹左心房左心房左心室左心室右心房右心房右心室右心室右心室右心室左心房左心房左心室左心室右心房右心房升主动脉升主动脉上腔静脉上腔静脉主动脉结主动脉结肺动脉段肺动脉段左心室左心室相反搏动点相反搏动点心包脂肪垫心包脂肪垫左心耳左心耳心尖心尖二、肺血管正常影像
7、二、肺血管正常影像组成：肺动脉、毛细血管、肺静脉组成：肺动脉、毛细血管、肺静脉v 肺动脉肺动脉右下肺动脉右下肺动脉正常肺动脉造影正常肺动脉造影正常肺静脉造影正常肺静脉造影三、影响心脏大血管形态的生理因素三、影响心脏大血管形态的生理因素（一）体型：（一）体型：0.5（正常范围）（正常范围）（1）横位心：）横位心：45，心胸比，心胸比值值 45（3）斜位心：）斜位心：适中，心呈斜位适中，心呈斜位,心腰平直，介于心腰平直，介于横位心和垂直心横位心和垂直心之间。之间。=45 v 深吸气时膈肌下降，心影变狭长深吸气时膈肌下降，心影变狭长v 深呼气时膈肌上升，心影呈横位深呼气时膈肌上升，心影呈横位 一侧膈
8、肌升高或膈疝时一侧膈肌升高或膈疝时 心脏形态及位置发生改变心脏形态及位置发生改变贵阳医学院附属医院影像学院贵阳医学院附属医院影像学院张张 燕燕解剖解剖 Anatomy体循环体循环systemic circulationsystemic circulation途径：动脉血从左心室主动脉全身动脉毛细血管网各级静脉上、下腔静脉右心房肺循环肺循环pulmonary circulationpulmonary circulation途径：途径：右心房（心脏）右心室肺动脉肺部的毛细血管网肺静脉左心房（心脏）心脏大血管的位置异常心脏大血管的位置异常v 心脏大血管移位：心脏大血管移位：胸肺疾患或胸廓畸形所致胸肺
9、疾患或胸廓畸形所致v 心脏大血管异位：心脏大血管异位：心脏本身的袢曲、旋转异常，常与心脏本身的袢曲、旋转异常，常与其它脏器转位及心内畸形并存其它脏器转位及心内畸形并存左侧局限性肺气肿时心脏右移一侧性肺不张时心脏右移一侧膈肌升高或膈疝时心脏形态及位置发生改变（一）（一）二尖瓣型：常见于右心增大为主的二尖瓣型：常见于右心增大为主的心脏病心脏病 心脏形态的变化心脏形态的变化v正位片心影呈梨形正位片心影呈梨形v主动脉结缩小，肺主动脉结缩小，肺动脉段突出动脉段突出v左或左或/和右心缘向和右心缘向外膨隆，心尖上翘外膨隆，心尖上翘房间隔缺损 二尖瓣型（梨形）心脏二尖瓣型（梨形）心脏 风心病二尖瓣狭窄（二）主
10、动脉型：常见于高血压病和主动脉瓣病（二）主动脉型：常见于高血压病和主动脉瓣病变变v 正位片心影呈靴正位片心影呈靴形形v 主动脉结突出，主动脉结突出，肺动脉段凹陷肺动脉段凹陷v 左心缘向左下扩左心缘向左下扩展展主动脉型（靴型）心脏主动脉型（靴型）心脏高血压性心脏病普遍增大型：常见于心肌炎、心包普遍增大型：常见于心肌炎、心包积液、积液、全心衰竭及严重贫血全心衰竭及严重贫血心影较对称心影较对称 向两侧增大向两侧增大v肺动脉段平直肺动脉段平直普大型心脏普大型心脏风心病心衰心包积液再障贫血性心脏病普大型心脏普大型心脏心肌炎心脏各房室增大心脏各房室增大心脏增大是心脏疾病的重要征象，包括心脏增大是心脏疾病的
11、重要征象，包括心肌肥厚心肌肥厚和和心腔扩张心腔扩张 心肌肥厚：由肺循环或体循环的阻力增加心肌肥厚：由肺循环或体循环的阻力增加 以及心肌的损害所致以及心肌的损害所致 心腔扩张：由容量增加引起，主要来自分心腔扩张：由容量增加引起，主要来自分 流或回流；负担过重或最早受损害的心腔流或回流；负担过重或最早受损害的心腔 首先扩张，这一特点有利于病变的诊断首先扩张，这一特点有利于病变的诊断 心房的扩大一般无单纯的代偿性心肌肥厚心房的扩大一般无单纯的代偿性心肌肥厚心脏各房室增大的共同影像学表现：心脏各房室增大的共同影像学表现：心脏某个房室增大，即在心脏四位片心脏某个房室增大，即在心脏四位片上表现为代表该上表
12、现为代表该心房或心室段的延长、突心房或心室段的延长、突出以及心脏表面标志的移位和周围间隙的出以及心脏表面标志的移位和周围间隙的缩小。缩小。心脏表面标志：相反搏动点心脏表面标志：相反搏动点周围间隙：心前间隙、心后间隙、心后食周围间隙：心前间隙、心后间隙、心后食管前间隙、主动脉窗管前间隙、主动脉窗（一）、左心室增大（一）、左心室增大（1 1）常见原因：）常见原因：v 高血压病v 主动脉瓣关闭不全或狭窄v 二尖瓣关闭不全v 动脉导管未闭左心室增大 正 位 右前斜位左心室增大 左前斜位 左侧位（二）、右心室增大（二）、右心室增大（1）常见原因：）常见原因：v 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄v 慢性肺源性心脏病慢
13、性肺源性心脏病 v 肺动脉狭窄肺动脉狭窄 v 肺动脉高压肺动脉高压 v 房间隔缺损房间隔缺损 v 法洛氏四联症法洛氏四联症（2 2）影像学表现：）影像学表现：右心室增大 正 位 右前斜位右心室增大 左前斜位 左侧位（1）常见原因：）常见原因：v 二尖瓣病变二尖瓣病变v 左心衰竭左心衰竭v 动脉导管未闭动脉导管未闭v 室间隔缺损室间隔缺损（2）影像学表现：）影像学表现：心底部心底部左心耳左心耳右心缘下段为右心房边缘左心房向右扩大时，边缘向右凸出与右房边缘交错重叠，形成双弧影双心房影前后重叠致心底部密度增高左心耳左心耳心底部心底部左房明显扩大时，食管压迹加深并向后移位左房极度扩大时，食管压迹明显加
14、深并移位 心后上缘左房段膨隆，左主支气管受压抬高心后缘左房段向后方膨隆，食管受压、向后移位（四）、右心房增大（四）、右心房增大（1 1）常见原因：）常见原因：v 右心衰竭右心衰竭v 房间隔缺损房间隔缺损v 三尖瓣病变三尖瓣病变v 心房粘液瘤心房粘液瘤（2）影像学表现：）影像学表现：（右心房增大）（右心房增大）v正位正位 右心缘下段延长右心缘下段延长,向右、向上膨隆向右、向上膨隆v右前斜位右前斜位 心后下缘后突压迫食道心后下缘后突压迫食道 心后间隙变窄或消失心后间隙变窄或消失v左前斜位左前斜位 心前上缘右心房段向心前上缘右心房段向 前膨隆、延长，超过前膨隆、延长，超过 心前缘长度一半以上，心前缘
15、长度一半以上，并与右心室段成角并与右心室段成角（1 1）常见原因：）常见原因：v 全心衰竭全心衰竭v 心肌病变心肌病变v 心包积液心包积液v 严重贫血严重贫血v正位正位 心脏横径显著增大心脏横径显著增大 向两侧对称性扩大向两侧对称性扩大v右前斜位右前斜位 左侧位左侧位 v左前斜位左前斜位 支气管分叉角度增大支气管分叉角度增大 心前、后间隙均缩小心前、后间隙均缩小心脏前后径增大心脏前后径增大 心前、后间隙均缩小食管普心前、后间隙均缩小食管普遍受压、后移遍受压、后移 正 位 右前斜位 左前斜位 左侧位2 外形异常 119心肌桥2022-8-1 肺循环改变肺循环改变 肺循环由肺动脉、肺毛细血管和肺静
16、脉组成。通过肺循环沟通左右心腔 （一）（一）肺充血肺充血 指不同原因所致的肺动脉内血流量增多常见于：常见于：房、室间隔缺损、PDA、肺静脉畸形引流、甲亢、贫血等影像学表现：影像学表现：肺动脉段膨隆；两侧肺门血管（肺动脉）扩张、增粗，搏动增强，即所谓“肺门舞蹈肺门舞蹈”；肺动脉分支向外周成比例地增粗，边缘清楚 肺瘀血肺瘀血 肺静脉回流障碍，血液瘀滞于肺内 线表现：扩张肺静脉呈模糊条、网、点影 上肺静脉扩张，下肺静脉变细 肺野透亮度减低 两肺门影增大模糊。基本概念：间隔线（Kerley B 线）肺瘀血肺淤血上肺静脉扩张Kerley B 线肺少血（四）肺水肿（四）肺水肿 是指肺静脉和毛细血管高压导致
17、毛细血管和血浆渗透压之间失去平衡，毛细血管壁受损，通透性发生改变，造成的毛细血管内液体大量渗入肺间质和肺泡 主要原因：毛细血管压增高常见于肺静脉回流受阻毛细血管壁受损的因素：低血氧、贫血、低血蛋白、菌血症的毒素和药物过敏反应等。1.1.间质性肺水肿间质性肺水肿 多为慢性，是左心衰竭引起肺静脉和毛细血管高压所致，也是肺郁血的进一步发展，常无特殊症状 影像学表现：影像学表现：肺门模糊、增大、肺纹理模糊、中下肺野有网状影，肺野透明度明显下降，肋膈角区常见Kerley B线，还可于肺野中央区见斜向肺门的细长线条影Kerley A线，胸腔常有少量积液。经治疗可于短期内消退2.2.肺泡性肺水肿肺泡性肺水肿
18、 常与间质性肺水肿并存,渗出液主要储存于肺泡内。急性者有呼吸困难和大量泡沫痰；慢性者症状不明显。影像学表现：影像学表现：一侧或两侧肺野有片状模糊影，以内中带为多见。典型表现呈蝶翼状，见于尿毒症和心脏病伴有左心衰竭者。肺泡性肺水肿肺泡性肺水肿蝶 翼 征（五）肺循环高压（五）肺循环高压 由肺血流量增加或肺循环阻力增加引起的肺循环压力升高，称肺循环高压 毛细血管前肺循环高压称肺动脉高压 1.高流量性：由肺充血或肺血流量增加引起 2.阻塞性：由肺小血管和毛细血管痉挛、狭 窄所致肺循环阻力增高引起 毛细血管后肺循环高压称肺静脉高压后期可继发肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压 正常肺动脉主干收缩压为24KPa
19、（1530mmHg),平均压4KPa（30mmHg），平均压2.7KPa(20mmHg)时称肺动脉高压。影像学表现：（肺动脉高压）影像学表现：（肺动脉高压）（1）肺动脉段突出；（2）肺门动脉及其大分支扩张，而肺野中外带分支变细小，与肺动脉大分支之间有一突然分界-肺门截断现象（阻塞性）；而从肺门至肺野外带，肺动脉各级分支均成比例增粗则为高流量性肺动脉高压 （3）中心肺动脉（主肺动脉和肺门动脉）搏动增强；（4）右心室增大，严重者同时有三尖瓣关闭不全表现。肺动脉高压 1.1.肺静脉高压肺静脉高压 是指肺静脉回流受阻引起的肺静脉压力升高，肺静脉压超过1.3KPa（10mmHg）一般超过3.3KPa（2
20、5mmHg）时则毛细血管内液体外渗而引起肺水肿影像学表现轻者为肺淤血，表现 为肺野透亮度降低，肺门及肺血管纹理模糊，血管纹理特别是上肺野血管纹理增多且上、下肺静脉比例失调（上肺静脉下肺静脉）。压力超过3.33KPa(25mmHg)时，出现间质性肺水肿，表现为各种间隔线（Kerley A、B、C线）的出现，以B线最为多见。可伴有胸膜下和胸腔积液，表现为叶间胸膜增厚或（和）肋膈角闭塞。压力进一步升高，血浆外渗至肺泡，出现实质性肺水肿，表现为肺内边缘模糊的斑片状阴影，严重者两肺大片影聚集于肺门区周围，形成所谓“蝶翼状”阴影。肺泡性肺水肿蝶 翼 征间质性水肿肺泡性水肿肺 血 减 少肺动脉高压（六）肺栓
21、塞及肺梗塞（六）肺栓塞及肺梗塞 大多是周围静脉血栓或右心附壁血栓脱落进入肺动脉引起。肺动脉大分支栓塞，危及生命 临床上有呼吸困难、心动过速、休克、甚至很快死亡 影像学表现：影像学表现：典型：肺野外围出现密度均匀的楔形或三角形影，长3 5cm，底边朝向胸膜，尖指向肺门 不典型：多，团块状或片状。大片梗死可达10cm。有时病变边缘模糊。可继发感染性空洞，患侧膈升高，运动受限。病变机化后，可留条索状阴影心脏结构异常心脏结构异常心包异常心包异常术前影像检查急诊CTA累及范围（分型）累及范围（分型）内膜破口内膜破口分支受累情况（冠脉？）分支受累情况（冠脉？）肺水肿肺水肿心包积液心包积液腹腹主主动动脉脉瘤瘤164外科治疗冠脉旁路移植术165 全机器人微创冠状动脉旁路移植术 微创心脏外科领域最具挑战性的手术
