1、加速康复外科加速康复外科-营养支持营养支持曹靖曹靖重庆市中山医院普外科重庆市中山医院普外科丹麦哥本哈根大学丹麦哥本哈根大学Kehlet Kehlet 教授教授于于 1997 1997 年提出年提出 ERAS ERAS概念，其本人被誉概念，其本人被誉为为“加速康复外科加速康复外科”之父之父加速康复外科理念的雏形加速康复外科理念的雏形What Is Fast Track Surgery?采用有循证医学证据的围手术期采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施处理的一系列优化措施 以减少或以减少或降低手术病人的生理及心理的创降低手术病人的生理及心理的创伤应激伤应激 达到病人快速康复达到病人快速康
2、复监测不良反应及预后入院前教育不需肠道准备控制性补液小切口 无引流管保持体温及手术室内温度早期下床活动预防恶心呕吐刺激肠蠕动早期拔除导管围手术期营养支持短效麻醉药口服非阿片类止痛剂NSAIDs不禁饮食 术前2h进水及碳水化合物不需术前用药不放鼻胃管中胸段硬膜外止痛麻醉ERAS临床策略临床策略术前术前术前评估与术前评估与准备准备锻炼心肺功能锻炼心肺功能纠正贫血、低蛋白血症纠正贫血、低蛋白血症营养支持营养支持术前宣教术前宣教应用多种方式，对患者、家属及陪护人员进行应用多种方式，对患者、家属及陪护人员进行详细的沟通详细的沟通禁食水禁食水术前术前2h2h口服碳水化合物口服碳水化合物 （GS10%）20
3、0ml肠道准肠道准备备不进行不进行传统传统肠道准备肠道准备术前术前1 1天口服蓖麻油天口服蓖麻油胃胃管管 尿管尿管麻醉后手术前留置麻醉后手术前留置术中术中术中操作术中操作腹腔镜微创手术腹腔镜微创手术术中输液术中输液控制性补液控制性补液(CVP30minD3 下床活动下床活动4 4次，步行次，步行40minD4 下床活动下床活动4 4次，步行次，步行60minD5 任意的活动任意的活动导尿管和腹腔引流导尿管和腹腔引流管的处理管的处理镇痛泵拔除镇痛泵拔除12h后拔除导尿管后拔除导尿管术后术后D2-3拔除引流管拔除引流管8加速康复外科与营养支持加速康复外科与营养支持围手术期营养支持的必要性围手术期营
4、养支持的必要性 围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的目的 围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的分类 围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的依据 围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）外科手术患者存在营外科手术患者存在营 养不良的风险养不良的风险 营养不良是影响外科营养不良是影响外科 患者临床结局的重要患者临床结局的重要 因素因素 围手术期营养支持是围手术期营养支持是 必要的必要的外科手术患者存在营养不良的风险外科手术患者存在营养不良的风险老年病人老年病人50%炎性
5、肠病炎性肠病50%恶性肿瘤恶性肿瘤85%危重病人危重病人40-100%营养不良是影响外科患者临床结局的重要因素营养不良是影响外科患者临床结局的重要因素创伤愈合缓慢创伤愈合缓慢免疫应答能力受损免疫应答能力受损受损耐受能力下降受损耐受能力下降手术并发症发病率增加手术并发症发病率增加住院时间长住院时间长花费多花费多死亡率高死亡率高围手术期营养支持是必须的围手术期营养支持是必须的改善营养状况改善营养状况提高手术耐受能力提高手术耐受能力减少术后并发症减少术后并发症提高康复率提高康复率缩短住院时间缩短住院时间13内容概要内容概要围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的必要性 围手术期营养支持的目的围手术
6、期营养支持的目的 围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的分类 围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的依据 围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）Philipson TJ,Snider JT,Lakdawalla DN,et al.Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.营养支持的目的营养支持的目的1990前前1990后后维持氮平衡维持氮平衡保存瘦肉体保存瘦肉体营养支持营养支持维护细胞、组织器维护细胞、组织器官的功能，促进病官的功能，促进
7、病人的康复人的康复目的的不同，支持难道增加目的的不同，支持难道增加无营养不良的患者接受无营养不良的患者接受TPNTPN无益无益 New Eng J Med,1991不当的肠外营养不能使外科患者受益，不当的肠外营养不能使外科患者受益，反而有可能增加并发症反而有可能增加并发症 临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，200816内容概要内容概要围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的必要性 围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的目的 围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的分类 围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的依据 围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的时机选择
8、（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）17营养支持的分类营养支持的分类第一类是术前既需营养支持第一类是术前既需营养支持第二类是术前需营养支持延续至术后第二类是术前需营养支持延续至术后第三类是术前营养状况良好，术后发生了并发症或是第三类是术前营养状况良好，术后发生了并发症或是手术创伤大，术后不能经口进食的时间较长，或者摄手术创伤大，术后不能经口进食的时间较长，或者摄入的营养量不足而需营养支持入的营养量不足而需营养支持18内容概要内容概要围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的必要性 围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的目的 围手术期营
9、养支持的分类围手术期营养支持的分类 围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的依据 围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）Philipson TJ,Snider JT,Lakdawalla DN,et al.Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.19CSPEN关于围手术期营养支持的推荐意见关于围手术期营养支持的推荐意见 推荐推荐NRS2002为围手术期为围手术期首选营养筛查工具首选营养筛查工具20内容概要内容概要围手术期营养支持的必要性围手
10、术期营养支持的必要性围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）术前的营养支持术前的营养支持急诊手术病人伴营养急诊手术病人伴营养不良不良病情限制了术前准备病情限制了术前准备的时间，比如的时间，比如CDCD、UCUC肠穿孔，肿瘤性肠梗肠穿孔，肿瘤性肠梗阻、车祸等阻、车祸等术前的营养支持术前的营养支持肿瘤病人，诊断明确，肿瘤病人，诊断明确，营养不良也明显
11、存在营养不良也明显存在增强病人对手术的耐增强病人对手术的耐受力，降低手术后并受力，降低手术后并发症发生率，缩短术发症发生率，缩短术后住院日后住院日ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition重度营养不良患者，重度营养不良患者，如不能充足的经口进如不能充足的经口进食或肠内营养，建议食或肠内营养，建议术前肠外营养支持术前肠外营养支持术前重度营养不良患者术前重度营养不良患者进行术前进行术前7-10天肠外营养支持可以改善术后天肠外营养支持可以改善术后临床结局临床结局无营养不良或轻度营养不良无营养不良或轻度营养不良肠外营养支持无益，甚至有害肠外营养支持无益，甚至有害花
12、费多且住院时间长花费多且住院时间长术前的营养支持术前的营养支持术前营养不良，但因病情所限无法进行营养支持，术后仍可给予营养，但效果远不及术前营养支持。因机体在营养不良的条件下接受手术，承受手术的能力、组织愈合、器官功能、免疫机制的调节等都不能发挥其正常水平术后的营养支持术后早期的营养支持术后早期的营养支持的作用在于供给机体的作用在于供给机体组织的愈合、器官功组织的愈合、器官功能的恢复、免疫调控能的恢复、免疫调控所需的能量的所需的所需的能量的所需的底物底物术后营养支持的时期术后营养支持的时期既然营养支持有利于提既然营养支持有利于提高手术成功率与降低术高手术成功率与降低术后并发症率，是否术后后并发
13、症率，是否术后应及早给予？应及早给予？理论上与动物实验结果理论上与动物实验结果证明早期给予营养支持证明早期给予营养支持有较好的效果有较好的效果术后营养支持的时期术后营养支持的时期何为早期何为早期?术后术后6h?12h?6h?12h?要结合临床。要结合临床。早期给予是主观愿望但早期给予是主观愿望但病人是否能病人是否能“早期早期”接接受却是决定性的客观性受却是决定性的客观性条件。条件。是否能安全使用时考虑是否能安全使用时考虑的首要问题的首要问题生命体征平稳生命体征平稳是接受营养是接受营养支持先决条件支持先决条件30内容概要内容概要围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的必要性 围手术期营养支持的
14、目的围手术期营养支持的目的 围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的分类 围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的依据 围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）Philipson TJ,Snider JT,Lakdawalla DN,et al.Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.营养支持的方式选择营养支持的方式选择胃肠道营养为首选胃肠道营养为首选由鼻饲管或术中预置的胃造口管、空肠造口由鼻饲管或术中预置的胃造口管、空肠造口管给予管给予文献
15、报道文献报道直结肠手术：术后早期进食或直结肠手术：术后早期进食或ENEN，包括术后，包括术后1-21-2天天开始流质不影响吻合口愈合开始流质不影响吻合口愈合 ANZ.J Surg.2004 BMJ.2001快速康复外科：提倡早期进食快速康复外科：提倡早期进食专家共识专家共识应根据患者的应根据患者的胃肠道胃肠道功能功能和和耐受耐受能力决定能力决定术后早期进食或术后早期进食或ENEN的的开始时间和剂量开始时间和剂量ENEN不能不能/不足怎么办？不足怎么办？术后肠外营养支持对于禁止接受肠内营养或不能耐受肠内营养的营养不良的患者有益 2009.ESPEN.Guidelines on Parentera
16、l Nutritiong:Surgerg毋庸置疑，毋庸置疑，ENEN的优点的优点营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有有利于内脏蛋白合成利于内脏蛋白合成及代谢调节及代谢调节改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有性，有防止肠道细菌移位防止肠道细菌移位的作用的作用在同量热卡和氮量的条件下，应用肠内营养在同量热卡和氮量的条件下，应用肠内营养病人体重的增长、氮潴留均优于全肠外营养病人体重的增长、氮潴留均优于全肠外营养价廉价廉，使用简单，易于临床管理，使用简单，易于临床管理围手术期肠外营养围手术期肠外营养肠外营养也具有其优点
17、，非常有利于有胃肠肠外营养也具有其优点，非常有利于有胃肠道功能有明显障碍的病人，较胃肠道更容易道功能有明显障碍的病人，较胃肠道更容易纠正水、电解质、酸碱失衡。纠正水、电解质、酸碱失衡。肠外营养卡文输注方式的优点肠外营养卡文输注方式的优点营养素得到有效的利用营养素得到有效的利用保证均匀同时输入全部营养素促进保证均匀同时输入全部营养素促进氮平衡氮平衡降低并发症降低并发症营养素得到稀释，增加耐受性，减营养素得到稀释，增加耐受性，减少静脉炎和血栓的发生少静脉炎和血栓的发生减少护理操作减少护理操作卡文仅需一个容器和一套输入途径，卡文仅需一个容器和一套输入途径，易于护理降低感染率，易于护理降低感染率，19801980年前单年前单瓶输入感染率瓶输入感染率20%20%方便患者方便患者患者活动更自如患者活动更自如All in one 推荐输注时间为推荐输注时间为12-24小时小时Take-Home Notes FT主要目标不是Fast，不是早期出院 也非省钱。主要目标是early recovery：减少创伤应激，减少并发症 加速康复器官功能 早期出院是水到渠成多学科协作是多学科协作是ERASERAS成功的关键成功的关键麻醉医生麻醉医生外科医生外科医生护士护士家庭家庭社会社会患者患者营养师营养师
